INTRODUÇÃO

No âmbito mundial as medidas de mortalidade são utilizadas como indicadores de saúde e, portanto, auxiliam na avaliação e planejamento de políticas públicas de saúde com o intuito de melhorar a atenção à saúde. Dentre essas medidas, o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) é um dos principais indicadores da situação de saúde, porquanto se encontra relacionada às condições socioeconômicas e sanitárias da população, e também porque se refere a óbitos precoces, em grande parte evitáveis^1)(2)(3.

Nesta perspectiva, entidades nacionais e internacionais tem procurado formular políticas públicas de saúde mais eficazes, as quais visam a redução deste indicador através de ações que oportunizem o enfrentamento da mortalidade infantil. Em âmbito internacional pode-se destacar os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM), a qual possui como meta, a redução de dois terços na mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade entre 1990 e 2015. No cenário nacional pode-se citar, o Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Infantil; a Agenda de compromisso para atenção integral da criança e redução da mortalidade infantil e a Rede Cegonha²⁾⁽⁴.

Apesar de todas essas políticas públicas voltadas para a redução da mortalidade infantil, o Brasil atualmente possui valores incompatíveis com o seu nível de desenvolvimento econômico e tecnológico⁵, e, além disso, observa-se que existem desigualdades entre as regiões brasileiras⁴⁾⁽⁶. Em 2010, a média do CMI para o Brasil foi de 16,0/1000 nascidos vivos (NV), realidade ainda distante das encontradas em países desenvolvidos. Neste mesmo ano as regiões Norte e Nordeste apresentaram as maiores taxas, respectivamente, 21,0/1000 NV e 19,1/1000 NV⁷. Destarte, a redução da mortalidade infantil ainda se configura como desafio para os serviços de saúde, como também para a sociedade como um todo⁴.

Deste modo, este estudo teve por objetivo analisar a mortalidade infantil no Estado do Piauí, no período de 2004-2014. Acredita-se que os resultados demonstrarão a situação da atenção à saúde materno-infantil no Piauí e contribuirão para o planejamento de uma assistência à saúde materno-infantil integral e humanizada, a qual oportunizará a melhoria das condições de vida da população.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, realizado a partir de dados secundários acerca de óbitos e de nascidos vivos, notificados pelos sistemas de informações sobre mortalidade (SIM) e sobre nascidos vivos (SINASC) do Ministério da Saúde, disponibilizados, de forma online e gratuita, pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), referentes aos Territórios de Desenvolvimento do Estado do Piauí, no período de 2004 a 2014.

A população do estudo foi constituída por todos os casos de óbitos infantis cadastrados no SIM e por todos os NV registrados no SINASC, durante o período de 2004 a 2014, no Estado do Piauí, disponíveis no site (www.datasus.gov.br). O Piauí é uma das 27 unidades federativas do Brasil, localizado na região Nordeste, possui uma área de 251.611,932 Km² e uma população de 3.118.360 pessoas. Este estado tem 224 municípios, sendo Teresina a capital e cidade mais populosa.

Os dados foram extraídos do DATASUS em dezembro de 2016, entretanto relacionam-se ao período de 2004-2014. O CMI foi calculado dividindo-se o número de óbitos de crianças menores de um ano pelo número total de NV de mães residentes no Piauí, multiplicando-se por 1.000 o resultado. Para calcular o Coeficiente de Mortalidade Neonatal (CMN) utilizou-se a razão entre o número de mortes de menores de 28 dias e o total de NV no mesmo ano, multiplicando-se o resultado por 1.000; e, por fim, para o cálculo do Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal (CMPN), dividiu-se o número de óbitos de crianças de 28 a 364 dias de vida e o total de NV no mesmo ano, multiplicando-se por 1.000. A tabulação dos dados ocorreu a partir do programa TABNET, os quais, em seguida, foram exportados para o EXCEL, programa no qual foi realizada a análise descritiva.

Este estudo não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, tendo em vista que utiliza dados provenientes de uma plataforma de domínio público. No entanto, ressalta-se que durante a pesquisa foram observados os aspectos contidos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/12, a qual regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

O banco de dados do SIM registrou 10.210 óbitos em menores de um ano de mães residentes no Piauí no período de 2004 a 2014. O SINASC, por sua vez, registrou 565.719 nascidos vivos no período analisado.

O CMI teve um declínio de 19,7 em 2004, para 15,5/1.000 NV, em 2014, representando um decréscimo de 21,3%. O componente pós-neonatal foi o principal responsável por esse declínio, passando de 6,2 para 4,1/1.000 NV entre 2004 e 2014, representando um decréscimo de 33,3%. O componente neonatal registrou um decréscimo de 15,8%, durante o período estudado, em que o coeficiente diminuiu de 13,5 para 11,4/1.000 NV (Figura 1).

Figura 1 Coeficientes de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal no Estado do Piauí, 2004-2014. Teresina, Piauí, Brasil, 2016. 

Observa-se, na Tabela 1, que no período analisado, a maioria dos óbitos infantis evitáveis poderia ser reduzida se fossem realizadas ações de saúde mais efetivas durante a atenção à mulher na gestação (30,4%), a assistência ao recém-nascido (14,5%) e à mulher no parto (13,6%). Com relação às outras causas, 24,2% foi caracterizada como causa não claramente evitável e 5,6% dos óbitos caracterizou-se como causa mal definida.

Tabela 1 Óbitos infantis segundo classificação de redutibilidade da causa básica por medidas de atenção à saúde, no período de 2004-2014, no Estado do Piauí. Teresina, Piauí, Brasil, 2016. (n= 10.210) 

Fonte: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Dados extraídos em dezembro de 2016, sujeitos às alterações.

Na Tabela 2, no que diz respeito às características maternas, pode-se observar que a faixa etária entre 20 e 29 anos apresentou o maior registro dos óbitos em menores de um ano (41,8%), e as mães com escolaridade entre quatro e sete anos de estudo tiveram uma maior frequência (26,2%). Com relação ao local de ocorrência, o hospital foi o mais frequente (85,0%). Quanto ao tipo de parto, houve predomínio do vaginal (55,6%). De acordo com o peso ao nascer, observou-se maior frequência entre os recém-nascidos com baixo peso (32,6%). Quanto à idade do óbito, houve maior concentração na primeira semana de vida (57,1%).

Tabela 2 Óbitos em menores de um ano segundo idade e escolaridade materna, local de ocorrência, tipo de parto e peso ao nascer, no período de 2004-2014 no Estado do Piauí. Teresina, Piauí, Brasil, 2016. (n=10.210) 

Fonte: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Dados extraídos em dezembro de 2016, sujeitos às alterações.

DISCUSSÃO

Em todo o mundo tem ocorrido a diminuição dos CMI desde a década de 1990, porém isso ocorre de maneira desigual, conforme o nível de desenvolvimento de cada país, o que reflete desigualdades sociais existentes. No Brasil, os maiores CMI encontram‐se nas regiões Norte e Nordeste e os menores nas regiões Sul e Sudeste. A meta brasileira, segundo as ODM, foi cumprida em 2011, apresentando um CMI de 15,3‰ NV. Ainda em 2011, no Estado de São Paulo, o CMI foi de 11,6‰ NV⁸, enquanto que no Piauí o CMI registrado, no mesmo ano, foi de 16,9‰. Deste modo, pode-se observar a forma desigual da redução do CMI no Brasil, realidade que foi evidenciada em outros estudos⁴⁾⁽⁶.

Observa-se nos resultados que o grupo, o qual reúne as causas reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém‐nascido, correspondeu a mais da metade dos óbitos infantis no período analisado, corroborando com estudos realizados em São Paulo⁶ e Pernambuco⁹. Assim como em estudo realizado em Cuiabá-MT¹⁰, os resultados relacionados ao padrão de evitabilidade implicam na existência de problemas relacionados à assistência materno-infantil e indicam a necessidade da melhoria das ações de saúde e da atenção à mulher no ciclo gravídico-puerperal e ao recém-nascido, pois a maioria dos óbitos, neste estudo, poderia ter sido evitada caso ações de saúde mais efetivas fossem dispensadas durante a atenção à gestação, ao parto e puerpério, e ao recém-nascido.

Durante o período analisado, embora tenha havido flutuações, verificou-se redução de 15,8% e 33,3%, nos componentes neonatal e pós-neonatal, respectivamente. Apesar do declínio, o componente neonatal ainda ocupa lugar de destaque na mortalidade infantil, corroborando com estudo realizado no Rio Grande do Sul¹¹, evidenciando a necessidade de melhoria da qualidade da atenção pré-natal e obstétrica.

As condições da saúde infantil é um indicador clássico da saúde pública e encontra-se associada a muitos fatores, como ao acesso aos serviços de saúde, situação sanitária da região, nível de escolaridade da mãe, condição de habitação e alimentação que são fatores associados ao risco de óbito infantil⁷. Neste estudo, identificou-se que a maior parte das mães é jovem e com escolaridade relativamente baixa, o que pode estar diretamente relacionada ao CMI elevada registrada no Piauí, tendo em vista que é possível encontrar associações positivas entre a redução da mortalidade infantil e o aumento da escolaridade⁶. Além disso, sabe-se que a mortalidade neonatal, um dos principais componentes da mortalidade infantil, associa-se à idade materna, tendo em vista que os grupos etários extremos como, adolescentes ou mulheres com idade igual ou superior a 35 anos apresentam maiores registros de óbitos neonatais¹².

A maior ocorrência dos óbitos no Brasil está entre as crianças nascidas de mães que possuem baixo nível de escolaridade¹³, visto que as mães com grau de instrução mais elevado possuem maior chance de recusar práticas ineficientes e/ou prejudiciais em relação às doenças, optam por medidas preventivas e terapêuticas mais eficazes, possuem maiores condições de acesso aos serviços de saúde, proporcionando, assim, que a criança receba assistência¹⁴. A escolaridade materna, em um estudo do Rio Grande do Norte, foi considerada uma variável protetora, pois se verificou que mães com escolaridade superior a oito anos é um fator positivo na redução da mortalidade infantil¹⁵. Outro estudo revela que a escolaridade representa um importante marcador socioeconômico, pois as mães com maior grau de instrução asseguram de maneira mais eficiente à sobrevivência infantil, oferecendo melhores condições de habitação, de acesso/utilização dos serviços de saúde, e, ainda, mais qualidade na alimentação de suas crianças⁵.

A maioria dos óbitos infantis, ocorridos no período estudado, foi em recém-nascidos com peso abaixo de 2.500 gramas. Sabe-se que o baixo peso é considerado o principal preditor isolado da mortalidade infantil e neonatal¹⁶, ou seja, outro fator determinante, visto que crianças que nascem nessas condições apresentam risco aumentado de forma considerável, para mortalidade, e aqueles com extremo baixo peso apresentam vulnerabilidades, ainda maiores, que predispõem ao óbito¹². Portanto, o peso ao nascimento pode determinar as condições de vida de uma criança e revelam, sobretudo, a necessidade de uma melhor atenção à gestante e ao recém-nascido, visando a redução da mortalidade infantil.

Atualmente, o principal componente da mortalidade infantil é o neonatal precoce (0-6 dias de vida) e a maioria dos óbitos infantis acontece nas primeiras 24 horas¹⁷. Pode-se observar nos resultados que, no período analisado, a maioria dos óbitos foi em recém-nascidos com 0 a 6 dias de vida, que nasceram através de parto vaginal, e grande parte dos óbitos ocorreu em ambiente hospitalar, o que reflete a necessidade de melhoria na atenção ao parto e nascimento. Um estudo de coorte sobre a mortalidade neonatal, na pesquisa Nascer no Brasil, aponta a necessidade da consolidação de uma rede perinatal integrada, hierarquizada e regionalizada, e da qualificação dos processos assistenciais, especialmente em relação ao parto e nascimento para que ocorram avanços na redução da mortalidade neonatal e, por conseguinte, na mortalidade infantil¹⁷.

De acordo com os resultados, da mesma forma como acontece no Brasil⁷, a TMI no Piauí está em declínio. Este dado corrobora com de estudos realizados na Bahia no período de 2000 a 2012³, em São Paulo no período de 1996 a 2012⁸ e em Minas Gerais no período de 2003 a 2012⁶, que, apesar de possuírem períodos diferentes ao deste estudo, apresentaram a mesma situação de diminuição da TMI ao longo dos anos.

No Piauí, a TMI ainda apresenta-se superior à média nacional, dado diferente ao verificado em estudo de Minas Gerais, em que a TMI foi menor do que a média brasileira⁶. Tal fato evidencia a fatídica desigualdade territorial no Brasil⁴⁾⁽⁶, ou seja, as acentuadas desigualdades sociais regionais deste país, revelando, portanto, a necessidade de superação dessas especificidades por meio da adoção de políticas que contribuam para a melhoria da qualidade de vida da população.

Assim, considera-se fundamental identificar as regiões em que os grupos populacionais encontram-se sob alto risco de mortalidade infantil, e, além disso, correlacionar esse risco às variáveis socioeconômicas e de assistência à saúde⁴, pois a redução da mortalidade infantil encontra-se associada à melhoria na atenção à saúde, por meio da ampliação da cobertura vacinal, acesso ao pré-natal e aos serviços de saúde básicos na primeira infância, e ainda, a uma melhor distribuição da renda ou mesmo seu aumento, através de programas de transferência de renda, ou seja, compreende que a redução da mortalidade infantil encontra-se intimamente relacionada à melhoria das condições de vida e de saúde da população⁶.

Destarte, evidencia-se a necessidade da implementação de ações de saúde que integrem medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde nos primeiros anos de vida da criança, durante as consultas de puericultura e nas visitas domiciliares. Dentre as ações, pode-se destacar as voltadas à promoção do nascimento saudável, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunização, aleitamento materno e alimentação saudável, com enfoque prioritário para a vigilância da saúde das crianças de maior risco, oportunizando, deste modo, a melhoria da qualidade de vida deste grupo populacional, e, por conseguinte, a redução da sua mortalidade¹⁸.

CONCLUSÃO

Evidenciou-se neste estudo que o CMI e seus componentes apresentaram declínio no período estudado no Piauí. Observou-se, contudo, que a maioria dos óbitos poderia ser evitada, através de ações adequadas na atenção à mulher no ciclo gravídico-puerperal e ao recém-nascido, evidenciando, assim, a necessidade de melhorias na qualidade da assistência à saúde materno-infantil. Identificou-se, ainda, que as seguintes variáveis, no período analisado, apresentaram maior frequência de óbitos infantis, como: idade materna entre 20 e 29 anos, escolaridade materna de quatro a sete anos, parto por via normal, baixo peso ao nascer, ocorrência do óbito em âmbito hospitalar e que a maioria dos óbitos tem ocorrido na primeira semana de vida.

Apesar de utilizar dados secundários, fator que limita este estudo, visto que depende da fidedignidade e da completude dos registros, acredita-se que o presente estudo possa contribuir para a melhoria da atenção à saúde materno-infantil, auxiliando no planejamento de ações mais efetivas, bem como na elaboração de políticas que auxiliem na reestruturação e melhoria da assistência oferecida, visando reduzir a mortalidade infantil a níveis de regiões mundiais mais desenvolvidas.