INTRODUÇÃO

Os erros e eventos adversos na assistência à saúde tem sido debatido intensamente no mundo devido ao impacto na vida das pessoas, na condição de paciente, de profissional ou gestor, assim como nos sistemas de saúde.

A estimativa dos impactos assistenciais e econômicos dos eventos adversos no Brasil foi publicada no anuário da segurança assistencial hospitalar no Brasil e os resultados da pesquisa demonstraram que no ano de 2016, na rede hospitalar da saúde suplementar e no Sistema Único de Saúde (SUS), o número de brasileiros vítimas de uma condição adquirida (evento adverso) correspondeu a 1.377.243. Os autores inferiram que as condições adquiridas no hospital determinaram 120.514 a 302.610 óbitos e consideraram que o padrão de 302.610 óbitos foi representativo da realidade brasileira. Ratificaram que associado ao aumento da morbimortalidade hospitalar, os eventos adversos geram custos sociais expressivos, visto que o custo por erros assistenciais hospitalares na saúde suplementar atingiu R$ 15,57 bilhões¹.

Dentre os desafios do setor de saúde destaca-se o ambiente cirúrgico, onde as atividades desenvolvidas são complexas, interdisciplinares e fortemente dependente da atuação individual, com alto risco para a ocorrência de eventos adversos (EA)^2,3.

A cirurgia é considerada um dos serviços mais complexos e mais caros prestados pelos sistemas de saúde. Estudo norte americano conduzido no ano de 2012 identificou que ocorreram cerca de 312,9 milhões de cirurgias no mundo⁴, e de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) metade dos eventos adversos em pacientes hospitalizados era relativo à assistência cirúrgica e nos casos onde o processo cirúrgico levou a prejuízos, ao menos metade deles era evitável, evidenciando o impacto dos cuidados cirúrgicos inseguros nos sistemas de saúde⁵.

Outro estudo de revisão de literatura identificou que cerca de 48% de todos os eventos adversos estavam relacionados a procedimentos cirúrgicos e anestésicos, e apontou que 30 a 50% desses eventos seriam evitáveis⁶.

A análise dos EAs cirúrgicos tem especial relevância em função de sua frequência; estimativas brasileiras do custo associado aos pacientes que sofreram EA cirúrgico indicam o aumento dos custos da assistência hospitalar, pois em cerca de 45% dos EAs houve acréscimo, em média, de 14 dias de internação⁷.

Assim, mensurar e analisar a cultura de segurança nas organizações de saúde, com base na percepção do clima de segurança dos profissionais de saúde, permite identificar e gerenciar aspectos destinados a segurança do paciente; essa avaliação pode fornecer bases para o diagnóstico situacional, desenvolvimento de programas de educação continuada, implementação de protocolos assistenciais e monitoramento dos eventos adversos e da qualidade assistencial.

A literatura enfatiza que a cultura de segurança vem sendo avaliada por meio de questionários psicométricos, com versões específicas para os diversos cenários das instituições hospitalares⁸.

Nesse sentido, os instrumentos de pesquisa necessitam de tradução e adaptação entre as culturas e países, no intuito de manter o conteúdo, as características psicométricas e sua validade ao ser empregado em populações distintas⁹.

Dentre as propriedades psicométricas encontram-se a validade e a confiabilidade do instrumento. A avaliação da consistência interna, denominada na literatura como confiabilidade, afere a consistência com que um determinado conjunto de itens de medida estima um determinado constructo ou dimensão latente¹⁰. Nesse sentido, é entendida como a mensuração do grau de consistência entre medidas de uma variável¹¹.

Assim, nos questionários disponíveis para mensurar clima de segurança encontra-se oSafety Attitudes Questionnaire (SAQ)¹². Esse instrumento foi traduzido e validado para diversos países como Alemanha, Noruega, Turquia, China, Suécia, Dinamarca e Grécia^{13,14,15,16,17,18,19}. Contudo, diante das especificidades dos serviços de saúde, oSAQfoi construído para os contextos de clínica médica, terapia intensiva, centro cirúrgico e ambulatórios¹².

OSafety Attitudes Questionnaire/Operating Room (SAQ/OR)é a versão modificada para o ambiente cirúrgico doSafety Attitudes Questionnaire (SAQ),desenvolvida por pesquisadores da Universidade do Texas, nos Estados Unidos da América (EUA), mantendo as mesmas propriedades doSAQversão genérica, em relação ao constructo de segurança do paciente adaptado para o ambiente cirúrgico e a escala de respostas²⁰. Cabe destacar que, oSAQ/ORfoi traduzido e adaptado na Suécia, Japão e Portugal, mantendo suas propriedades psicométricas^21,22,23 e, ainda, que tanto o SAQ e quanto o SAQ/OR originais e as suas versões adaptadas, culturalmente, apresentaram boas propriedades psicométricas.

A adaptação cultural e a validação do SAQ/OR para o Brasil foi realizada num estudo com uma amostra de 590 sujeitos, atuantes em quatro hospitais do Município de São Paulo²⁴. Dessa forma, produziu-se um instrumento nominado de Questionário de Atitudes de Segurança/Centro Cirúrgico (SAQ/CC), com 40 itens e seis domínios. Os domínios encontrados foram: clima de segurança, percepção da gerência, percepção do estresse, condição de trabalho, comunicação no ambiente cirúrgico e percepção do desempenho profissional²⁵. O questionário mostrou-se confiável apresentando o valor geral de alpha de Cronbach de 0,87 e entre os domínios variaram de 0,59 a 0,82. A confiabilidade do SAQ/CC é semelhante aos dos outros estudos de adaptação cultural doSAQ/OR^21,22,23.

Na adaptação cultural e validação do SAQ/CC realizada no estudo brasileiro empregou-se a Análise Fatorial Exploratória (AFE), pois não havia os domínios (fatores ou dimensões latentes) doSAQ/OR. Destaca-se que dois domínios elencados nesta pesquisa não são estabelecidos nos estudos do SAQ versão genérica, a saber: comunicação no ambiente cirúrgico e percepção do desempenho profissional²⁵.

Assim, no presente estudo buscou-se proceder a Análise Fatorial Confirmatória e adensar as propriedades psicométricas do SAQ/CC.

OBJETIVO

Analisar a estrutura fatorial da versão traduzida e adaptada culturalmente doSafety Attitudes Questionnaire/Operating Room Versionpara o contexto brasileiro.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico destinado à análise do questionário SAQ/CC, versão brasileira, empregando a Análise Fatorial Confirmatória (AFC).

Nos estudos de psicometria define-se que o recurso estatístico para a validação de instrumentos refere-se às diferentes técnicas de análises fatoriais, cuja principal função é reduzir um grande número de variáveis observadas em um número reduzido de fatores, que representam os constructos ou dimensões latentes^11,26.

As técnicas analíticas de análise fatoriais podem ser entendidas da perspectiva exploratória ou confirmatória. Na perspectiva exploratória, a Análise Fatorial Exploratória (AFE), não se conhecema priorios componentes a serem extraídos e nem as variáveis que compõe os constructos ou dimensões latentes¹¹.

Dessa forma, quando se deseja testar em que grau os dados satisfazem a estrutura dos fatores/constructos definidos pela AFE emprega-se a Análise Fatorial Confirmatória (AFC)¹¹.

A AFC é definida como um procedimento confirmatório, é primariamente um método utilizado para avaliar a validade de construto das medidas e não para a redução de dados²⁷. E, ainda, é empregada para confirmar uma estrutura fatorial estabelecida, e para testar se essa estrutura fatorial teórica é adequada aos dados observados.

A população do estudo foi constituída por profissionais de saúde atuantes em centros cirúrgicos, sendo estabelecidos como critérios de inclusão:

O cálculo amostral correspondeu a 400 participantes, considerando 10 sujeitos para cada assertiva do SAQ/CC. A amostragem foi de conveniência, contando com 412 participantes.

O estudo foi realizado em três instituições hospitalares públicas e uma privada dos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. No intuito de preservar o sigilo, as instituições participantes da pesquisa foram denominadas A, B, C e D.

A Instituição A é um hospital público e de ensino localizado no Município de São Paulo. É considerado de porte extra. O centro cirúrgico posui 40 salas de cirurgia, onde são realizados em média 2000 procedimentos por mês.

A instituição B é um hospital privado localizado no Município de São Paulo de natureza jurídica filantrópica de atenção terciária. O Centro Cirúrgico dispõe de 25 salas e realiza em média 2750 mil procedimentos por mês.

A instituição C integra o Sistema Único de Saúde (SUS) como referência em atendimento terciário de alta complexidade, situada na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro. Trata-se de um hospital público federal de médio porte. O ambiente cirúrgico é composto por cinco salas de operação, onde são realizadas cerca de 90 cirurgias/mês aproximadamente.

A Instituição D é um hospital geral público e de ensino, referência em média e alta complexidade do Estado da Bahia. A instituição é considerada de grande porte. Quanto ao Centro Cirúrgico, a referida unidade conta com cinco salas de cirurgia. O CC realiza em média 300 cirurgias por mês.

O instrumento: Questionário de Atitudes de Segurança/Centro Cirúrgico (SAQ/CC)

A versão SAQ/CC do questionário é dividida em três partes. A primeira é referente à qualidade da comunicação e colaboração entre os profissionais que atuam no ambiente cirúrgico, onde o sujeito deve responder sobre a sua relação com cada uma das categorias profissionais. A segunda é composta por 40 assertivas que abarcam a segurança do paciente e um item questionando se a pesquisa foi respondia anteriormente. A terceira contém as informações demográficas (gênero, raça/etnia, categoria profissional, tempo de atuação, turno de atuação, entre outros). O instrumento destina um espaço no qual é solicitado aos participantes que apontem três recomendações para a melhoria da segurança do paciente em centro cirúrgico.

O questionário é respondido por meio de escala tipo Likert, com cinco graus, uma questão por escolha simples referente a ter respondido anteriormente o questionário e o espaço aberto para as recomendações.

Os autores do questionário original consideram que a pontuação deve ser calculada da seguinte forma: “discordo totalmente” equivale a 0 pontos, “discordo parcialmente” a 25 pontos, “neutro” a 50 pontos, “concordo parcialmente” a 75 pontos e “concordo totalmente” equivale a 100 pontos. A alternativa "não se aplica" não é considerada nas pontuações. O cálculo do escore obedece as seguintes etapas: primeiro os itens negativos são revertidos, em seguida são agrupados nos domínios, a pontuação de cada domínio é obtida por meio do cálculo da média da soma, calcula-se a soma dos itens de cada domínio e o resultado é dividido pelo número de itens do domínio. O escore da escala varia de 0 a 100, sendo que 0 representa a pior percepção do clima de segurança e 100 a melhor percepção. Valores maiores ou iguais a 75 são considerados uma percepção positiva da segurança do paciente¹².

Os domínios do SAQ/CC e com seus respectivos itens/assertivas foram extraídos da tese de doutorado que adaptou e validou o instrumento para o contexto brasileiro²⁵.

Quadro 1. Descrição dos itens de cada domínio do SAQ/CCA coleta de dados ocorreu no período de setembro de 2016 a março de 2017. 

Foram realizadas reuniões com os diretores, gerentes e membros das equipes de profissionais dos centros cirúrgicos, sendo explicitados o objetivo e o método da pesquisa. Os dados foram coletados pela pesquisadora e por pessoas capacitadas pela mesma.

Os profissionais foram abordados nos ambientes cirúrgicos e antes do preenchimento do questionário receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias e a carta convite. Nesse momento, foram explicados os objetivos da pesquisa e como proceder para responder a escala e o tempo aproximado para isto, que são aproximadamente 15 minutos¹².

Mediante a relação de trabalhadores do centro cirúrgico e das escalas de cirurgias a coleta de dados ocorreu de segunda a sexta-feira. Considerando a dinâmica de Centro Cirúrgico e a necessidade de representatividade de todas as categorias profissionais os questionários foram entregues pessoalmente, em algumas unidades o questionário foi entregue aos gerentes de enfermagem ou coordenadores das equipes médicas e recolhido posteriormente.

Para a organização dos dados coletados foi elaborada uma planilha eletrônica a e a análise dos dados ocorreu por meio de recursos de computação de programas estatísticos.

Os dados foram analisados considerando a AFC para a validação de constructo do questionário e a confiabilidade foi mensurada pelo alpha de Cronbach.

Os resultados são apresentados a seguir na forma de quadros, Tabelas e figuras, e as variáveis descritas, conforme as frequências absoluta e relativa e, ainda, as medidas de tendência central.

A adaptação cultural e validação doSAQ/ORfoi autorizada pelos autores norte-americanos, por meio de contato eletrônico.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da EEUSP e dos CEPs das instituições coparticipantes sob o Parecer Consubstanciado nº : 1.596.349 de 16 de Junho de 2016 e CAAE: 52951116.8.0000.5392.

A participação dos sujeitos se deu de forma voluntária. Foi garantido o sigilo dos sujeitos na apresentação dos resultados. Os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos sobre os objetivos e o método do estudo, sendo entregue aos que concordaram em participar, a carta convite e o TCLE em duas vias, que foi elaborado conforme a Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Análise descritiva da aplicação do questionário

Para a validação das propriedades psicométricas o questionário SAQ/CC foi aplicado em uma amostra de 412 sujeitos, desses 150 corresponderam à instituição A, 145 corresponderam à instituição B, 64 à instituição C e 53 à instituição D.

A análise descritiva foi realizada sobre as variáveis respostas e sociodemográficas empregando-se a distribuição de frequência e as medidas resumos: média, mediana, desvio-padrão, máximo e mínimo. Dessa forma, os dados da Tabela 1 demonstram que em relação à categoria profissional a maioria foi constituída por 112 (27,5%) instrumentadores ou circulantes de sala, seguidos por 89 (21,8%) cirurgiões/cirurgiões assistentes e 76 (18,6%) Anestesistas/anestesistas assistentes. Assim, a equipe médica foi representada por 59,3% (cirurgiões, anestesiologistas, residentes de cirurgia e de anestesia) e a equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos de enfermagem e instrumentadores e circulantes de sala) por 39,7% da amostra pesquisada.

Para a validação das propriedades psicométricas o questionário SAQ/CC foi aplicado em uma amostra de 412 sujeitos, desses 150 corresponderam à instituição A, 145 corresponderam à instituição B, 64 à instituição C e 53 à instituição D.

Em relação aos sujeitos que participaram da pesquisa os dados da Tabela 1 demonstram que a maioria é pertencente ao sexo masculino (52,9%) e brancos (66,8%). Quanto ao regime e ao turno de trabalho dos profissionais de saúde predominou o período integral com 176 (44,4%) e o turno integral com 153 (45,0%).

Tabela 1. Distribuição dos participantes do estudo quanto à categoria profissional, sexo, etnia/raça, regime de trabalho e ao turno de trabalho. São Paulo, SP, Brasil, 2017. 

Fonte: Elaboração própria

A idade dos profissionais de saúde variou de 24 a 81 anos, onde a média foi de 37,61 (±10,61) e a mediana foi de 35, em relação à experiência de trabalho na especialidade variou de 1 a 54 anos e a média foi de 11,14 (±9,98) e o tempo de trabalho na instituição variou entre 6 meses e 57 anos com média de 9,03 (±9,19).

No processo de coleta de dados da pesquisa surgiram questionamentos em relação aos cargos e categorias profissionais. A questão que emergiu foi que o instrumentador e o circulante estavam na mesma alternativa, na parte do questionário que descreve a comunicação e colaboração entre os profissionais de saúde e na parte das informações pessoais.

Dessa forma, ao analisarmos as categorias profissionais que compõe o instrumento consideramos a necessidade de adequar as categorias profissionais da enfermagem recompondo conforme oAnexo 1.

Cabe ressaltar que as alterações realizadas referem-se à equipe de enfermagem, entretanto para manter olayoutdo instrumento optou-se por retirar a categoria enfermeiro assistencial, uma vez que existem quatro categorias de enfermeiro e o enfermeiro assistencial era referenciado como enfermeiro de centro cirúrgico.

Validação do questionário

A confiabilidade do questionário foi avaliada por meio da consistência interna empregando o alpha de Cronbach e os resultados encontrados apontam que o instrumento é confiável, com o alpha total de 0,91. Nos domínios os valores variaram de 0,85 até 0,56 conforme demonstram os dados da Tabela 2.

Tabela 2. Descrição do valor do alpha de Conbrach total e dos domínios do SAQ/CC. São Paulo, SP, Brasil, 2017. 

Fonte: Elaboração própria

Os resultados da AFC deste estudo são apresentados na Tabela 3 e os índices demonstram que o ajuste do modelo final do SAQ/CC foi satisfatório. O valor de SRMR foi de 0,052, o RMSEA foi de 0,031 e o valor de CFI foi de 0,95, esses valores conforme a literatura^(Hair,2009)demonstram um ajuste de modelo aceitável da versão brasileira doSAQ/OR.

Tabela 3. Índices da análise fatorial confirmatória do SAQ/CC. São Paulo, SP, Brasil, 2017. 

Fonte: Elaboração própria

N - número de observações

m - número de variáveis observáveis

DISCUSSÃO

A análise dos dados sociodemográficos demonstraram que a amostra estudada foi representada em sua maioria por profissionais de saúde do sexo masculino e da raça/etnia branca. Os dados são análogos ao estudo realizado na tradução, adaptação e validação doSAQ/ORpara o contexto brasileiro²⁵. E não foram apontadas diferenças significativas em relação ao sexo e etnia. Esses dados estão em consonância com a pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Medicina que aponta que o sexo masculino é predominante na faixa etária dos 40 anos²⁸.

Nesta pesquisa a categoria médica correspondeu a 59,3% da amostra e a enfermagem a 39,7, enquanto que no estudo de validação doSAQ/ORa categoria médica foi de 68,5% e a enfermagem de 31,3%²⁵ evidenciando uma melhora na distribuição da amostra; entretanto, cabe ressaltar que no cenário cirúrgico a equipe de enfermagem mantem-se em constante atividade antes, durante e após os procedimentos cirúrgicos dispondo tempo reduzido para responder o questionário.

A literatura sobre a confiabilidade de instrumentos de pesquisa ressalta que um questionário é consistente quando os valores do alpha de Cronbach total variam entre 0,70 e 0,95²⁹.

Os resultados desta investigação são semelhantes aos outros estudos de validação doSAQ/OR,na adaptação para a língua japonesa o alpha de Cronbach total foi de 0,74, na validação para Portugal o alpha total foi de 0,90 e no estudo desenvolvido na Suíça o alpha variou nos domínios de 0,59 a 0,83^21,22,23.

Ao compararmos o valor desta pesquisa (0,91) ao estudo de adaptação transcultural e validação do SAQ/OR para o contexto brasileiro cujo valor total do alpha foi de 0,87 e nos domínios os valores variaram de 0,82 a 0,59,²⁵ nota-se que os resultados são análogos, entretanto, houve um aumento no valor do alpha total e nos domínios, com exceção do domínio comunicação no ambiente cirúrgico.

Entre os domínios da versão SAQ/CC brasileira, cabe ressaltar que dois domínios são específicos da versão destinada ao ambiente cirúrgico: comunicação no ambiente cirúrgico e percepção do desempenho profissional²⁵.

Nesse sentido, o domínio comunicação no ambiente cirúrgico é composto por quatro itens e seus itens referem-se à informação compartilhada entre os profissionais de saúde que interferem na segurança do paciente e obteve o menor valor de alpha. Considerando que os autores do questionário original propuseram, na primeira parte do instrumento, a mensuração da comunicação e da colaboração entre as categorias profissionais que atuam no centro cirúrgico, e, ainda que a comunicação é um aspecto crucial no processo de trabalho das equipes cirúrgicas esse domínio fornece uma ferramenta para avaliar a comunicação e colaboração entre as equipes e a segurança do paciente²⁰.

O domínio percepção do desempenho profissional apresentou um alpha de 0,77 e seus itens estão relacionados com a capacidade individual de reconhecer e assumir o cansaço como um fator que afeta a atuação profissional e a segurança do paciente.

Neste estudo a AFC foi empregada para validar os resultados obtidos com a Análise Fatorial Exploratória do SAQ/CC. Dessa forma, os dados foram analisados por meio de recurso estatístico para confirmar os itens que compõem os domínios do SAQ/CC, que avalia a segurança do paciente no ambiente cirúrgico.

Dos índices empregados na AFC, oComparative Fit Index (CFI)é um dos mais importantes para testar o ajuste do modelo ao medir a discrepância entre os dados e o modelo da hipótese. Os valores de CFI variam de 0 a 1, com valores maiores indicando melhor ajuste. Assim, um valor CFI de 0.95 ou superior é atualmente aceito como um indicador de bom ajuste^11,30.

Outro índice analisado oRoot Mean Square Error of Approximarion (RMSEA)evita problemas de tamanho de amostra analisando a discrepância entre o modelo de hipótese e a matriz de covariância da amostra. ORMSEAvaria de 0 a 1, com valores menores indicando melhor ajuste do modelo. Um valor de 0.06 ou menos é indicativo de ajuste de modelo aceitável³⁰.

Em relação aoStandardized Root Mean Square Residual (SRMR)trata-se da raiz quadrada da discrepância entre a matriz de covariância da amostra e a matriz de covariância do modelo e varia de 0 a 1, com um valor igual a 0,8 sendo indicativo de um modelo aceitável³⁰.

Enfim, oTucker-Lewis Index (TLI)também denominado índice de ajuste não-normalizado (NNFI) é um índice de qualidade de ajuste, cujos valores devem variar entre 0 e 1, e a literatura considera que valores acima de 0.90 ou superior, indicam um bom ajuste do modelo³⁰.

Neste aspecto, considerando os índices apresentados, os resultados desta pesquisa são semelhantes aos outros estudos de tradução, adaptação cultural e validação doSAQ/OR^21,22,23, e a estrutura fatorial demonstra que a versão brasileira do questionário é válida e confiável.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa possibilitou adensar o conhecimento no que tange à validação de instrumentos para mensurar clima de segurança. Assim, diante dos resultados encontrados o questionário foi consolidado como um instrumento confiável para mensurar o clima de segurança no ambiente cirúrgico no contexto brasileiro.

Além disso, essa ferramenta poderá subsidiar os gestores e os pesquisadores na construção e implementação de medidas e estratégias destinadas a garantir o cuidado cirúrgico seguro e na condução de pesquisas de avaliação da cultura de segurança.