INTRODUÇÃO

Melhorar a saúde materno-infantil e impedir mortes evitáveis de crianças ou de suas mães continua sendo um dos objetivos de maior interesse nacional e internacional no campo da saúde e dos direitos reprodutivos¹. A mortalidade infantil (MI) dizima milhões de crianças anualmente em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento. Definida como aquela que ocorre entre menores de um ano, os coeficientes relacionados a estes óbitos são excelentes indicadores de condições de vida e saúde e acompanham o desenvolvimento econômico e a qualidade de vida da população, já que evidenciam a vulnerabilidade física e social em que estas crianças são inseridas após o nascimento².

Os óbitos infantis têm seu desfecho após um ou vários fatores de risco correlacionados entre si, que interferem diretamente na saúde materno-infantil durante a gestação, parto e lactação, estendendo-se até os 12 meses de vida. Estes fatores envolvem características biológicas, físicas e socioeconômicas, como por exemplo, idade, escolaridade e estado civil da mãe, número e qualidade das consultas de pré-natal, tipo de parto, prematuridade e peso ao nascer³.

Em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como Serra Leoa, Angola, Chade e Somália, o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) em 2012 ultrapassava 145 óbitos a cada 1000 nascidos vivos (NV). Já em países desenvolvidos como Suécia, Noruega, Islândia e Luxemburgo, o CMI limita-se a menos de três óbitos a cada 1000 NV⁴, que corrobora o reflexo do desenvolvimento socioeconômico local nos óbitos infantis (ROSER, 2018)⁵.

A prevenção da MI é um dos principais objetivos das políticas públicas mundiais, as quais ocorrem por meio de ações e intervenções governamentais a nível federal, estadual e municipal, a exemplo dos diversos pactos e programas desenvolvidos a partir do quarto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM), o qual visava reduzir a mortalidade na infância em dois terços, entre os anos de 1990 e 2015⁶, como por exemplo o Programa Rede Mãe Paranaense (PRMP), no estado do Paraná.

O Programa Rede Mãe Paranaense foi criado no ano de 2012, propondo a organização da saúde materno-infantil nas ações do pré-natal e puerpério e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças, especialmente no primeiro ano de vida⁷, visando identificar riscos gestacionais e consequentemente, garantir uma assistência efetiva e de qualidade.

No Brasil, a tendência da mortalidade infantil apresenta-se decrescente, uma vez que o CMI diminuiu consideravelmente nos últimos dez anos. No Paraná, também se observa o decréscimo desse indicador, em especial no período de 2001 a 2011, quando o CMI passou de 17,4 para 11,6 óbitos/1000 NV⁸, coeficientes inferiores aos observados para o conjunto dos municípios brasileiros⁹.

Apesar dos resultados positivos observados a partir de investimentos na saúde materno-infantil no estado, tais como a implantação do PRMP, o Paraná ainda apresenta coeficientes elevados de mortalidade infantil, sendo possível suspeitar de iniquidades regionais e necessidade de averiguação de forma mais localizada¹⁰.

Com este entendimento, o presente estudo teve por objetivo analisar a tendência da mortalidade infantil segundo macrorregionais de saúde do Estado do Paraná e as diferenças após a implantação do Programa Rede Mãe Paranaense segundo características maternas, do parto e das crianças.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, ecológico, de séries temporais, sobre a mortalidade infantil no Estado do Paraná, Brasil, no período de 2000 a 2014. O Estado do Paraná está localizado na região sul do país, tem área territorial de 199307,922 km², sendo composto por 399 municípios, distribuídos em 22 Regionais de Saúde (RS) que estão dispostas em quatro Macrorregionais de Saúde: Leste, Norte, Noroeste e Oeste. As macrorregionais de saúde têm por objetivo articular as regionais de saúde para que possam somar esforços entre si na solução de problemas comuns¹¹. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Paraná em 2010 era de 0,749, ocupando o 5º lugar dentre todos os estados brasileiros, e ultrapassando o IDH observado para o conjunto de municípios brasileiros que era de 0,742 no mesmo ano¹².

Para a análise da mortalidade infantil foram coletados dados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), disponíveis no portal do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS. Foram selecionados os óbitos de menores de um ano de mães residentes no Paraná, entre o período de 2000 a 2014. Os coeficientes de mortalidade infantil (CMI) por 1000 (mil) nascidos vivos foram calculados para cada regional e macrorregional de saúde, por características maternas (idade e escolaridade), tipo de parto (vaginal e cesárea) e características da criança (sexo, raça/cor, peso ao nascer e idade gestacional).

A análise de tendência foi realizada por meio do modelo de regressão polinomial. O CMI foi considerado a variável dependente (y) e os anos calendário como variável independente (X). Para evitar a autocorrelação entre os termos da regressão, a variável ano foi transformada na variável ano-centralizado (x menos o ponto médio da série histórica, o ano de 2006). Calculou-se a média móvel simples dos CMI, que consiste na soma da variável de três anos consecutivos dividido por três, exceto para o primeiro (2000) e o último ano (2014).

Os modelos de regressão testados foram o linear simples (Y = β₀+ β₁X), de segundo grau (Y = β₀+ β₁X + β₂X²) e de terceiro grau (Y = β₀+ β₁X + β₂X²+ β₃X³). Considerou-se como modelo mais adequado aquele com significância estatística (p<0,05), com melhor medida de precisão (r²) e que apresentasse resíduos sem vícios.

Os dados também foram analisados considerando dois triênios: o primeiro (2009-2011) que consiste no período pré-implantação do Programa Rede Mãe Paranaense, e o segundo (2012-2014), que trata do período pós-implantação. Para a análise das variáveis no período pré e pós-implantação do Programa Mãe Paranaense, foi realizado o cálculo da variação percentual entre os triênios, através da multiplicação do CMI do segundo triênio por 100, dividido pelo CMI do primeiro triênio, subtraído de 100. Para a organização e análise dos dados foram utilizados os programas Excel e Statistical Package for the Social Sciences - SPSS 20.0.

Por se tratar de estudo com banco de dados secundários, de domínio público, foi solicitada dispensa de análise e avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, obtendo parecer favorável de número 07/2017.

RESULTADOS

Observou-se tendência decrescente do CMI no Estado do Paraná e em todas as macrorregionais de saúde (p<0,001), com variação no coeficiente de determinação (R²) de 0,86 a 0,98 (Tabela 1).

Tabela 1. Tendência da mortalidade infantil no Estado do Paraná segundo Macrorregionais de Saúde. Paraná, 2000 a 2014. 

^$Coeficiente de determinação

^*Nível de confiança da tendência.

AFigura 1 demonstra graficamente os CMI das macrorregionais durante os anos de estudo. As quatro macrorregionais apresentaram curva decrescente no período estudado, com oscilações. Destaca-se o aumento dos óbitos infantis na macrorregional Oeste no ano de 2003 (17,3 óbitos/1000 NV), com posterior decréscimo no ano de 2004 (15,6 óbitos/1000 NV). A macrorregional Noroeste apresentou o menor CMI no ano de 2010 (10,5 óbitos/1000 NV), apresentando aumento gradual nos anos seguintes.

Eixo y = coeficiente de mortalidade infantil (CMI), Eixo x = anos do estudo.

Figura 1. Coeficientes de mortalidade infantil segundo ano de ocorrência e macrorregional de saúde. Paraná, 2000 a 2014. 

A Tabela 2 demonstra o CMI do triênio anterior e posterior à implantação do PRMP nas regiona is de saúde e macrorregionais e sua diferença percentual. Dos 10.775 óbitos infantis ocorridos no estado do Paraná nos anos de 2009 a 2014, 5.483 ocorreram no primeiro triênio (12,0 óbitos/1000 NV) e 5.292 (11,2 óbitos/1000 NV) no segundo triênio, indicando decréscimo da mortalidade infantil após implantação do PRMP. No primeiro período, a macrorregional com maior CMI foi a Leste, com 12,3 óbitos/1000 NV. No entanto, também foi a macrorregional com maior queda em relação ao segundo triênio (-11,4%). Destaca-se a macrorregional Noroeste, com CMI crescentes do primeiro para o segundo período, sendo a única macrorregional com esse perfil (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição da mortalidade infantil segundo macrorregionais e regionais de saúde. Paraná, 2009 a 2014. 

A regional de saúde com maior redução percentual do CMI entre os triênios foi a de Irati (-20,4%) e a com maior aumento percentual foi a de Maringá (17,9%). Houve redução em todas as regionais de saúde da macrorregional Norte (Tabela 2).

Em relação à idade materna a Tabela 3 demonstra que os menores CMI encontram-se na faixa de 20 a 34 anos, com CMI de 10,0 óbitos/1000 NV antes do PRMP e 9,6 óbitos/1000 NV após o PRMP no Estado do Paraná. O maior CMI foi observado nos filhos de mães com idade inferior a 20 anos. Na macrorregional Norte notou-se redução percentual no CMI para filhos de mães com menos de 20 anos de idade (-17,9%) e para mães com 35 anos ou mais (-30,1%), e aumento no CMI na faixa etária de 20 a 34 anos (2%). Na macrorregional Noroeste observa-se aumento do CMI para filhos de mulheres com 35 e mais anos de idade (11,6%) e para mulheres de 20 a 24 anos (4,2%) (Tabela 3).

Foi observado redução nos CMI para mães com menos de 8 anos de estudo em todas as macrorregionais. A região Noroeste foi a única que apresentou aumento percentual nos CMI para escolaridade materna maior de 8 anos (9,8%). Houve redução no CMI do Estado do Paraná para ambos tipos de parto. Apenas a região Noroeste apresentou aumento nos CMI tanto para o parto vaginal, quanto para o cesáreo (Tabela 3).

Tabela 3. Mortalidade infantil segundo características maternas e de parto por macrorregionais de saúde. Paraná, 2009 a 2014. 

No primeiro triênio, crianças de raça/cor não branca apresentavam CMI maiores que crianças de cor branca (13/1000 NV e 11,4/1000 NV, respectivamente). Após a implantação do PRMP, observou-se redução dos CMI em todas as macrorregiões para a raça/cor não branca. No Paraná, a redução chegou a 60%, enquanto que para crianças brancas houve um aumento de 7%.

Crianças prematuras e com baixo peso ao nascer apresentaram os maiores CMI dentre todas as características analisadas. No entanto, considerando o período pré e pós-implantação do PRMP, houve no Paraná redução de 3,7% nos CMI de neonatos baixo peso e de 14% para àqueles com peso maior que 2500g. A diferença percentual foi maior considerando a idade gestacional, onde observou-se queda de 37,5% no CMI para neonatos prematuros (Tabela 4).

Tabela 4. Mortalidade infantil segundo características da criança por macrorregionais de saúde. Paraná, 2009 a 2014. 

DISCUSSÃO

O presente estudo analisou a tendência da mortalidade infantil nos anos de 2000 a 2014 no estado do Paraná e as mudanças do período pré e pós-implantação do PRMP, segundo características maternas, do parto e da criança. Os resultados demonstraram tendência decrescente dos óbitos infantis nas quatro macrorregionais e no Estado do Paraná e redução da maior parte dos CMI, após a implantação do PRMP.

As análises em cada regional e macrorregional de saúde permitiram identificar o impacto do PRMP nos grupos de risco e o contexto no qual os óbitos infantis estão inseridos. A diminuição dos CMI pode ser justificada a partir da execução de ações para alcançar metas propostas pela Organização Mundial da Saúde por meio dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, tais como o avanço das tecnologias relacionadas à imunização e terapia de reidratação oral, o aumento da informação sobre a importância do aleitamento materno, a expansão do saneamento básico, a redução na fecundidade e a ampliação da assistência no pré-natal e parto¹³. Esses resultados sinalizam que estratégias precisam ser mantidas e intensificadas para que a redução da mortalidade das crianças continue de forma a manter a tendência de declínio, observada em outros estudos^14,15.

Após implantação do PRMP, a mortalidade infantil reduziu em três das quatro macrorregionais de saúde e no Estado do Paraná, resultado semelhante ao de um estudo que avaliou o PRMP nos anos de 2010 a 2013, e demonstrou que a mortalidade infantil reduziu apenas em algumas regionais de saúde¹⁶.

O discreto decréscimo da mortalidade infantil no Paraná após a implantação do PRMP (12,0 no primeiro período para 11,2 óbitos/1000 NV no segundo período) pode ser observado também nas macrorregionais de saúde Leste, Oeste e Norte, nas quais o melhor desempenho apresentado foi na macrorregional Leste, que passou de 12,3 para 10,9 óbitos/1000 NV do primeiro para o segundo período. Em contrapartida, na macrorregional Noroeste, o CMI passou de 11,1 no primeiro período para 11,7 óbitos/1000 NV no segundo período. Além disso, seis, das 22 regionais de saúde apresentaram aumento no CMI nos triênios analisados. Corroborando com esses achados, dados oficiais da agência das Nações Unidas evidenciaram que diferenças observadas em uma localidade, como o Estado do Paraná, estão fortemente associadas às condições socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde de cada região, constituindo-se em um indicador de iniquidade relacionado a grupos específicos¹⁷.

Em relação às características maternas, os CMI dos filhos de mães com idade de 20 a 34 anos apresentaram-se inferiores aos das demais faixas etárias. O resultado era esperado visto que nesta faixa etária, comumente, o corpo da mulher se encontra desenvolvido e saudável para o processo gestacional e, portanto, com menor risco reprodutivo¹⁸. Resultados semelhantes também foram encontrados em um estudo realizado no Paraná no ano de 2015, o qual analisou o perfil obstétrico das usuárias do Sistema Único de Saúde após implantação do PRMP¹⁹. Em contrapartida, mães adolescentes apresentam maiores CMI nos dois triênios. A adolescência é fator de risco para a mortalidade infantil, pois, em sua maioria, a situação de vida dessas adolescentes está vinculada às condições socioeconômicas defasadas, principalmente renda e grau de escolaridade baixos²⁰.

Contudo, vale ressaltar que foi observada maior redução dos CMI nas faixas etárias menores de 20 anos e maiores de 35 anos no Estado do Paraná (-11,2% e -10,1%, respectivamente) em comparação à idade de 20 a 34 anos, o que demonstra que o PRMP impactou nos CMI de mães com idades de risco. Em todas as macrorregionais houve redução nos CMI para as mães adolescentes.

Filhos de mulheres com escolaridade menor que oito anos de estudo apresentaram um CMI superior aos filhos de mulheres com escolaridade igual ou maior que oito anos de estudo. As mulheres com baixa escolaridade estão classificadas no grupo de risco intermediário pelo PRMP, pois o déficit no acompanhamento pré-natal está diretamente ligado às baixas condições socioeconômicas e culturais, o que pode dificultar a adesão ao processo de acompanhamento ideal da gestação²¹. Contudo, após a implantação do PRMP, o CMI dos filhos dessas mulheres reduziu de maneira significativa em todas as macrorregionais e no Estado do Paraná.

Em relação ao tipo de parto, foram identificados CMI mais altos para o parto vaginal, o que corrobora com outros estudos^22,23,24,25. No entanto um estudo realizado na Espanha, demonstrou que as cesarianas sem indicação médica têm um impacto negativo na saúde do recém-nascido, analisado pelo índice de Apgar²⁶. Ao considerar que o procedimento aumenta os riscos de morbimortalidade materna e infantil, o PRMP tem como meta a redução de cesáreas em 10% ao ano em todo o estado⁷. O impacto do PRMP no CMI quando por parto cesárea foi positivo, apenas a macrorregional noroeste não apresentou queda nos CMI para esse tipo de parto.

Com relação à raça/cor das crianças que foram a óbito no período do estudo, observa-se que antes da implantação do PRMP o CMI de crianças não brancas era superior ao CMI de crianças brancas (13 e 11,4 óbitos/1000 NV, respectivamente). No período pós implantação do programa ocorreu queda nos CMI de crianças não brancos e aumento nos CMI de crianças brancas. A linha guia do PRMP, que caracteriza as mães e crianças de raça/cor negra como indivíduos de risco intermediário no processo de reprodução, por apresentarem em 2010, coeficientes superiores de mortalidade materna e infantil quando comparados a mortalidade de mães e crianças de raça/cor branca, evidenciou riscos duas vezes maiores para indivíduos de raça/cor não branca²⁷. A análise dos dois períodos identificou que houve impacto para esse grupo de crianças.

Maiores CMI foram observados entre crianças que nasceram com peso inferior a 2.500 gramas e idade gestacional inferior a 37 semanas de gestação (superior a 80 óbitos/1000 NV) nas quatro macrorregionais de saúde do estado, com diminuição após a implantação do PRMP para ambos grupos. Os altos números de óbitos infantis são justificados devido ao baixo peso ao nascer e a prematuridade influenciarem diretamente na saúde infantil apresentando altos riscos de morbimortalidade após o nascimento, estando correlacionados a características socioeconômicas como idade e escolaridade maternas²⁸. Apesar da diminuição do CMI em crianças com baixo peso ao nascer e prematuras (80,3 e 62,4 óbitos/1000 NV) no segundo triênio, o CMI manteve-se superior a todos os outros coeficientes de cada característica estudada, demonstrando a necessidade de serviços de alta complexidade no pós parto para o atendimento destas crianças, que pode auxiliar na prevenção dos óbitos infantis.

Sobre o peso ao nascer, houve redução nos CMI em todas as macrorregionais, com exceção à noroeste. Considerando a idade gestacional verificou-se queda em todas as macrorregionais estudadas. Apesar do decréscimo do CMI, estudos mostram que a diminuição dos coeficientes de mortalidade infantil não ameniza a gravidade na ocorrência destes óbitos, ou seja, um óbito infantil, dependendo das circunstâncias em que ocorre, gera um descontentamento social, por se tratar algumas vezes de algo evitável²⁹.

Algumas limitações podem influenciar os resultados do presente estudo, como a recente implantação do PRMP no Paraná, considerando que estratégias são elaboradas e demandam um determinado tempo para demonstrarem sua efetividade, e também, a utilização de bancos de dados secundários, podendo restringir a busca de algumas variáveis como consultas de pré-natal e estado civil materno. No entanto, os Sistemas de Informação em Saúde são considerados um dos meios mais eficazes na análise dos serviços em saúde, gestões e avaliações nas esferas nacional, estadual e municipal³⁰, sendo uma metodologia amplamente utilizada em pesquisas científicas da área.

CONCLUSÃO

A mortalidade infantil diminuiu em todo o Paraná, em suas distintas macrorregionais de saúde, com diferenças nos coeficientes de um local para outro. A partir da implantação do PRMP, observou-se a continuidade no decréscimo destes óbitos. Essa tendência decrescente vem sendo observada desde o ano 2000, não sendo possível, apenas com a diferença dos coeficientes ano a ano, afirmar a efetividade do programa. No entanto, foi observada melhoria dos CMI segundo características maternas, do parto e da criança, já que a mortalidade entre filhos de mães com baixa escolaridade, com mais de 34 anos de idade, crianças que nasceram com baixo peso, prematuras e não brancas, tiveram seus coeficientes de mortalidade diminuídos após a implantação do programa.

A diminuição dos óbitos infantis é uma realidade que ocorre nas esferas mundial, nacional, estadual e municipal, em decorrência do aprimoramento das políticas públicas como o PRMP. No entanto, o decréscimo desses coeficientes não depende apenas da implementação destas políticas, mas também de programas que visem melhorar as condições socioeconômicas, desenvolvimento cultural e educacional das populações.

A mortalidade infantil deve ser objeto de estudo constante, já que contribui para a avaliação de programas e iniciativas como o Rede Mãe Paranaense, favorece a detecção de desvantagens socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde e permite o aprimoramento do cuidado para sua redução. Dessa forma, o presente estudo pode contribuir para o acompanhamento da mortalidade infantil no estado do Paraná e fundamenta estudos posteriores que possam avaliar a efetividade do Programa Rede Mãe Paranaense.