INTRODUÇÃO

A despeito da infecção pelo HIV/aids permanecer como uma doença incurável, os avanços científicos no que se diz respeito ao tratamento medicamentoso e recursos diagnósticos têm possibilitado uma redução da morbimortalidade e aumento da expectativa de vida das pessoas infectadas pelo vírus. O tratamento com antirretrovirais tem atenuado o processo de adoecimento, modificando a identidade da aids que passou a ser considerada como condição crônica^{1 2}.

Todo esse contexto propicia o aparecimento de relacionamento conjugais entre pessoas com o HIV em que os dois são infectados pelo vírus, chamados soroconcordantes, ou nos quais somente um deles é infectado os casais sorodiferentes. A despeito da mudança no enfrentamento da infecção pelo HIV/aids, que passou de uma doença letal para a ter uma cronicidade controlada, tal situação ainda reporta um grande desafio para profissionais de saúde, no que concerne às medidas de prevenção e ao nível de informação que envolve essa problemática^{3 4}.

Os parceiros sexuais infectados enfrentam questões que vão desde o risco de transmissão do HIV por meio de relações sexuais, estigma e até a administração da diferença sorológica, no que diz respeito à decisão reprodutiva³.

Dessa forma, aponta-se preocupação com outras dimensões também afetadas por essa doença, como configurações conjugais de casais sorodiscordantes e medidas de prevenção adotadas pelos mesmos. Objetivou-se analisar se existe diferenças entres as características sociodemográficos, clínicos e afetivos-sexuais nas diferentes parcerias sexuais entre pessoas vivendo com HIV/aids

MÉTODOS

Estudo transversal, desenvolvido em um serviço de assistência especializado (SAE) de um Centro Integrado de Saúde no Estado do Piauí, região do nordeste do Brasil.

A unidade estudada dispõe de estrutura para atendimento ambulatorial de diversas especialidades. O serviço conta com uma equipe composta por três infectologistas, dois enfermeiros e dois técnicos em enfermagem, para melhor organizar o fluxo de atendimento, e está vinculado ao sistema único de saúde (SUS), que trata-se do sistema de saúde vigente no Brasil, de acesso universal e gratuito. Ao longo do ano de 2017 foram atendidos 216 pacientes com hepatites virais e 996 com HIV/Aids⁴.

Para definição da amostra utilizou-se cálculo amostral para populações finitas adotando erro amostral de 0,08 e nível de confiança de 95,0%, resultando em uma amostragem de 173 usuários, a partir de uma população de 715 pessoas. Os critérios de inclusão do estudo foram: indivíduos de ambos os sexos, com idade maior ou igual a 18 anos; que estivesse em um relacionamento fixo ou casual nos últimos 30 dias, com resultado de exame sorológico reagente para HIV, tendo desenvolvido ou não a síndrome; estar no SAE no momento da coleta de dados.

Foram critérios de exclusão: estar na condição de gestante e em situação de privação de liberdade, em virtude das especificidades inerentes ao manejo clínico destas populações e organização da rede de atenção local. Também foram excluídos aqueles que obtinham acesso à medicação pelo Programa, mas com acompanhamento em serviço privado.

O recrutamento dos participantes foi à medida que apareciam ao serviço para atendimento, e ocorreu em local reservado, antes ou após as consultas com infectologista. Os dados foram coletados por meio de entrevista, no período de novembro de 2016 a março de 2017, com aplicação de um questionário com possibilidades de respostas dicotômicas ou múltiplas.

Os dados foram obtidos por meio de um questionário semiestruturado, derivado de um macro projeto intitulado “Gerenciamento de risco da transmissão do HIV entre parcerias sexuais de pessoas vivendo com HIV/Aids”, o qual foi submetido à validação teórica de face e exame de conteúdo, por dois pesquisadores enfermeiros expertise na temática, e um psicólogo com experiência na assistência e pesquisa de casais sorodiscordantes os quais analisaram a compreensão e relevância dos itens, clareza da redação, presença de ambiguidades e objetivos do estudo.

Foram analisadas variáveis sociodemográficas, clínicas, relacionadas à fase da infecção pelo HIV, variáveis da vida afetivo-sexual e relacionadas à oferta e ações do serviço de saúde ofertada pelos profissionais.

Para caracterização da população do estudo, foram feitas análises descritivas por meio de testes univariados. Os dados foram analisados com auxílio do Software Statistical Package for the Social Sciencesversão 20.0. e o estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Quanto às variáveis sociodemográficas e clinicas e sua associação com a sorologia do parceiro, identificou-se que as parcerias sexuais sorodiscordante em sua maioria eram do sexo masculino 55 (31,8%), adultos jovens com faixa etária entre 18 a 39 anos 48 (27,7%), procedentes em sua maioria de Teresina 47 (27,2%). No que concerne ao grau de escolaridade 28 (16,2%) das parcerias sexuais sorodiscordantes realizaram o ensino médio completo, 39 (22,5%) eram pardos, 37 (21,45), a maioria tinha filhos 37 (21,4%), com uma renda mensal de até 3 salários 46 (27,9%), com um número de pessoas no domicílio que variou de 1 a 2 pessoas 48 (27,7%).

Em relação as variáveis clinicas as parcerias sexuais sorodiscordantes tinham um predomínio de contagens de células CD4 acima de 500 cel/mm³ 49 (28,3%), apresentando carga viral indetectável 57 (32,9%) (Tabela 1).

Tabela 1. Variáveis sociodemográficas e clinicas de PVHA segundo a sorologia da parceria sexual. Teresina (PI), Brasil, 2018 (n=173) 

Verificou-se associação estatística entre a sorologia do parceiro (sorodiscordante/soroconcordante/desconhecido) e as variáveis sociodemográficas: Sexo (p=0,051), estado Civil (p>0,001), filho (p>0,001), número de filhos (p=0,005). (Tabela 1).

Quanto às variáveis afetivo-sexuais e sua associação com a sorologia do parceiro, 35 (20,2%) dos casais sorodiscordantes eram heterossexuais, 62 (35,8%) estabeleceram uma relação com parceria sexual fixa. No tocante ao uso do preservativo masculino 80 (46,2%) declaram uso consistente, dentre esses 37 (21,4%) eram sorodiscordantes e 19 (11,0%) eram desconhecidos. Em relação à coinfecção de outra IST observou-se que a sífilis foi a mais prevalente 42 (24,3 %) entre os indivíduos estudados, sendo que dentre elas 12 (6,9%) ocorreu entre as pessoas com HIV que referiram ter uma parceria sexual sorodiscordante ao HIV.

Ao analisar as práticas sexuais, percebe-se uma confirmação dos papéis de gênero identificados em nossa sociedade, em uma clara divisão das práticas sexuais vaginais entre as mulheres heterossexuais e o sexo anal entre os homens que fazem sexo com outros homens (HSH). No que diz respeito a utilização do álcool nas relações sexuais entre as parcerias sexuais, 36 (20,8%) referiram nunca realizar essa prática e 32 (18,5%) informaram realizar algumas vezes. O uso de outras drogas durante as relações sexuais foi relatado por 8 (4,6%) dos entrevistados.

A revelação da condição sorológica de soropositividade ao HIV ocorreu em 53 (30,6%) dos casais sorodiscordantes, 20 (11,6%) dos indivíduos reportaram não revelar sua soropositividade, 46 (26,6%), consideram importante divulgar ter HIV para a parceria sexual (Tabela 2).

Tabela 2. Variáveis afetivos-sexuais de PVHA segundo a sorologia da parceria sexual. Teresina (PI), Brasil, 2018 (n=173) 

A sorologia do parceiro sexual (sorodiscordante) foi associada com as variáveis: tipo de parceria (p<0,001), uso do preservativo masculino (p=0,024), prática sexual vaginal insertivo (p=0,013), divulgação do diagnóstico do HIV para a parceria sexual (p<0,001) e considera importante a divulgação do HIV para o parceiro (p<0,001) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Neste estudo evidenciou-se maior o predomínio de pessoas vivendo com o HIV/aids do sexo masculino, assim como observado em outros estudos o que coincide com o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV/aids no Brasil, o que reforça a importância de alcançar homens adultos e jovens para que se possa desenvolver intervenções e cuidados específicos^{5 6 7 8 9}.

Nesse estudo, o estabelecimento das parcerias sexuais entre adultos jovens, com renda de até três salários e escolaridade fundamental e média completa, corrobora com estudo realizado entre casais vivendo no contexto do HIV/aids recrutados em 14 países europeus. No presente estudo, houve predomínio da etnia parda, o que pode ser explicado pela predominância dessa etnia sobre todas as outras no Brasil, resultado da forte miscigenação^{5 10 11}.

Quanto a condições socioeconômicas, autores apontam que o gerenciamento do risco da transmissão sexual do HIV entre as parcerias sexuais e a escolha de uma estratégia de prevenção são influenciadas particularmente por posições econômica, social, política e culturalmente desfavorecidas, limitando o comportamento de prevenção e a capacidade de tomar decisões sobre práticas de sexo seguro^{5 6}.

No que concerne a carga viral indetectável, a supressão viral sustentada por meio da terapia antirretroviral reduz o risco de transmissão sexual do HIV, expandindo as possibilidades de prevenção. De forma similar, outras variáveis também foram elencadas na literatura como decisivas na transmissão do HIV, como o impacto da idade da pessoa infectada, tipo e frequência da atividade sexual, circuncisão, presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, uso de métodos de contracepção de barreira, fundo genético do hospedeiro, presença de mutação nos co-receptores do HIV, variabilidade nos antígenos de histocompatibilidade e os receptores semelhantes a imunoglobulinas de células Killers^{10 11 12 13}.

Com relação à sorologia do parceiro, no presente estudo, a maioria são casais sorodiscordantes e um percentual significativo desconhece a sorologia do parceiro. Quando se trata de parcerias sexuais destaca-se a preocupação com os aspectos que envolvem a transmissão do HIV, especialmente na fase aguda da infecção na qual ocorre a maior chance de transmissão. Em parcerias sexuais fixas, negociar a utilização do preservativo representa um entrave para esses casais, visto que, a não utilização do preservativo em muitas relações caracteriza-se como um sinal de confiança^{14 15}.

No que concerne as características afetivos-sexuais do presente estudo, a maioria das pessoas vivendo com HIV/aids estão em uma parceria fixa, casados ou união estável, morando com o parceiro. Autores apontam que a transmissão ocorre em principalmente entre casais em relacionamentos estáveis uma vez que esse tipo de relacionamento favorece o uso inconsistente do preservativo^{5 16}.

No presente estudo, um percentual significativo dos casais que vivem no contexto do HIV são os HSH, com sorologia discordante ao HIV. Lidar com diferentes expressões da sexualidade tem-se mostrado um grande desafio para a sociedade e serviços de saúde, ainda muito suportado por um modelo biomédico e heterossexista.

Em relação a orientação sexual, os HSH apresentam vulnerabilidades distintas ao HIV, que podem estar relacionadas tanto às atitudes e comportamentos sexuais como também pelas estratégias incipientes dos serviços de saúde em propor recrutamento e assistência qualificada para esse perfil de parcerias sexuais¹⁰.

Entretanto a literatura aponta a importância da implementação de estratégias combinadas, articulando primordialmente o uso do preservativo em todas as relações sexuais atrelado à introdução de terapias antirretrovirais (TARV) precoce, favorecendo a diminuição da carga viral no plasma sanguíneo, independente da presença da carga viral indetectável^{17 18}.

A utilização de forma consistente do preservativo em todas as relações sexuais ainda não é uma prática realizada de forma assídua entre um quantitativo significativo dos casais, principalmente entre parcerias sexuais discordantes, demostrando dessa forma a necessidade de implementar melhorias às práticas preventivas nos Serviços de atendimento especializados. O uso inconsistente do preservativo entre PVHA foi identificado em estudos realizados em outros países. Estudo conduzido no Brasil mostrou uma prevalência de uso de 28,7%^{19 20 21}.

A utilização do preservativo de forma consistente entre pessoas que vivem no contexto do HIV se faz necessário não só entre os casais sorodiscordantes mas também entre as parcerias soroconcordantes, visto que essa estratégia evita o processo de reinfecção de cepas já resistentes aos antirretrovirais, serve como barreira na disseminação de outras IST e ainda diminui a carga viral durante as relações sexuais²¹.

Outra variável que obteve destaque foi o uso inconsistente do preservativo masculino entre os indivíduos com sorologia desconhecida. O estudo realizado em Atlanta, na Geórgia, identificou situação análoga ao presente estudo, no qual identificou que 44% das pessoas sexualmente ativas que vivem com infecção pelo HIV se envolvem em sexo sem preservativo com parceiros de status negativo/desconhecido ao HIV. Os participantes frequentemente não conheciam o status de HIV de seus parceiros sexuais²².

Apesar das disposições de estratégias sinérgicas para a prevenção da transmissão do HIV e promoção da saúde, a complexidade das relações interpessoais ainda fragiliza a tomada de decisão por medidas preventivas, exercendo grande influência nas vulnerabilidades as IST²³.

A despeito do nível de evidência recente de que a supressão da carga viral diminui o risco de transmissão do HIV, é importante salientar a possibilidade de coinfecções, principalmente, por que a presença de outra infecção sexualmente transmissível favorece ao aumento da carga viral, potencializando o risco para a disseminação desse vírus²⁴.

As principais implicações para os processos de coinfecções atreladas ao HIV envolvem o aumento do vírus no trato genital e aumentam a infecciosidade do HIV relacionados a processos inflamatórios locais. Pesquisas anteriores apontam que a inflamação local causada pela uretrite está associada a um aumento de oito vezes da carga viral do HIV do aparelho genital.

Convier com HIV e ter uma parceria sexual apresentam grandes desafios como, lidar com fatores emocionais e estressores atrelados à doença, estigma do HIV nas redes familiares e sociais, o impacto dessa revelação sobre o relacionamento interpessoal e falta de suporte pelos serviços de atendimento especializado, especialmente para o parceiro HIV negativo²⁵.

A revelação do status sorológico dessa infecção pelo HIV influencia profundamente a rotina diária das PVHA, principalmente em termos de bem-estar mental, relações sociais, e até mesmo a adesão a terapia medicamentosa. Os aspectos negativos atrelados a divulgação do HIV podem afetar profundamente a qualidade de vidas desses pacientes, e o sentimento envolvido nesse evento pode levar ao auto isolamento²⁵.

Divulgar a um membro da família pode ser um desafio diferente quando comparado a divulgação ao cônjuge ou parceiro sexual. A previsão de consequências negativas é a principal barreira para a não revelação, principalmente pelo medo da discriminação e estigmatização, ou de uma reação desfavorável do parceiro. Desta forma, a decisão sobre quando e para quem divulgar são frequentemente descritas como um cálculo complexo que pesa os riscos e benefícios percebidos²⁶.

Además, essa estratégia está sendo reconhecida como uma parte importante na prevenção dessa infecção, especialmente pela possibilidade de apoio do parceiro para a adesão aos cuidados clínicos, medicamentosos e no aporte emocional a pessoa infectada, além disso, o casal ainda pode discutir a melhor estratégia a ser utilizada^{27 28}.

O impacto emocional da divulgação do HIV para casais sorodiferentes envolve elevado sofrimento psíquico. Evidências científicas apontam que o estado sorodiscordante aumenta a pressão para um relacionamento em termos de ansiedade, culpa e medos da transmissão que podem ser emocionalmente exaustivos, existem também barreiras em relação à gravidez²⁹.

A ausência da divulgação da própria condição sorológica para o parceiro reflete na inexistência de diálogo ente o casal sobre método de prevenção, a ênfase envolve primordialmente parcerias sexuais fixas com sorologia discordantes, com maior possibilidade de risco para transmissão do HIV.

CONCLUSÃO

A cronificação do HIV/aids permitiu que pessoas vivendo com essa infecção pudessem estabelecer uma variedade de parcerias (fixas, casuais, soroconcordantes ou discordantes). Houve um predomínio de estabelecimento de relacionamento com parceria sexual sorodiscordante entre os indivíduos que se declaravam ser heterossexual e ter parceria fixa, a maioria utilizava o preservativo masculino de forma consistente, a sífilis foi a coinfecção mais presente entre as essas parcerias sexuais e a utilização de álcool se faz presente entre as relações sexuais. A revelação da situação sorológica foi realizada por um percentual significativo dos participantes e a maioria consideram importantes revelar a sua atual condição sorológica.

A sorologia da parceria sexual apresentou diferenças significante estatisticamente entre as variáveis afetivos-sexuais: tipo de parceria, uso do preservativo masculino, prática sexual vaginal insertivo, divulgação do HIV para o parceiro e considera importante a divulgação do HIV para o parceiro.