Fase 1. Diseño del material educativo

La cartilla educativa fue elaborada de acuerdo con las recomendaciones dadas por Hoffmann ⁽¹⁶⁾ para el diseño de materiales escritos eficaces de educación en salud, en lo referente a las características de contenido, organización, lenguaje, ilustración, diseño, aprendizaje y motivación. Esta fase tuvo una duración de diez meses e incluyó las siguientes etapas:

Búsqueda de literatura científica: Se exploraron las bases de datos MEDLINE, LILACS y CINAHL en búsqueda de estudios intervención, diseño y validación de materiales educativos relacionados con THE. En la selección de la literatura se aplicaron los límites de idiomas español, inglés y portugués, con año de publicación entre 2012 y 2022. La estrategia de búsqueda utilizó la combinación de las siguientes palabras clave: “Hypertension, Pregnancy-Induced”, “Pre-Eclampsia”, “Self-Care”, “Health Education”, “Patient Education as Topic” y “Validation Study”. En esta búsqueda se identificaron 22 artículos. Adicionalmente, se revisaron guías de práctica clínica nacionales ^(17),(18) e internacionales ^{(19) (20) (21)} sobre prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de los THE.

Selección y desarrollo de los contenidos: Posterior a la búsqueda y selección de la literatura, se organizó la información y se definieron los siguientes contenidos: a) características de los THE, b) recomendaciones nutricionales, c) estrategias para facilitar el sueño y el descanso, d) ejercicio físico y e) promoción de la salud mental. Asimismo, se incluyó un tema relacionado con los componentes de la TPB. Los textos se escribieron en un lenguaje claro, preciso y utilizando un estilo de redacción de fácil lectura y comprensión para el público objetivo.

Diseño de las ilustraciones: Esta etapa buscó que el diseño gráfico incluyera imágenes armoniosas, atractivas y representativas de la información contenida en los textos, y que permitieran aplicar lo aprendido. Un profesional en diseño gráfico y publicidad realizó la creación y diagramación en Adobe Illustrator.

Fase 2. Validación del material educativo

La fase de validación se llevó a cabo durante dos meses y fue liderada por uno de los investigadores. La validación técnica y poblacional de la cartilla se realizó de acuerdo con lo establecido en la “Guía metodológica de validación de materiales informativos, educativos, comunicativos - IEC” del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ⁽²²⁾.

La validación técnica buscó que expertos en el área temática revisaran, comentaran y aprobaran el contenido del material educativo ⁽²²⁾. Los expertos fueron seleccionados en forma intencional y aceptaron su participación de manera voluntaria. En la selección de los expertos fueron considerados profesionales en el área de la salud con experiencia clínica, docente o investigativa en el área del cuidado materno perinatal. La invitación a participar, el propósito del estudio, el consentimiento informado, las instrucciones del proceso de validación y el instrumento de recolección de la información se envió a través de correo electrónico a cada uno de los expertos. Además, recibieron la cartilla la cual fue presentada en formato digital a partir de un enlace en línea. Posterior a la validación técnica se analizaron las observaciones de los expertos y se efectuaron los ajustes en la primera versión de la cartilla.

Posterior a la validación técnica se llevó a cabo la validación poblacional, la cual consistió en comprobar en un grupo representativo de la población objeto, si el contenido, el lenguaje, el diseño y la organización del material funcionaban ⁽²²⁾. En este proceso se incluyeron mujeres gestantes inscritas en el programa de control prenatal, residentes en área urbana o rural, de cualquier edad cronológica y gestacional, con o sin complicaciones durante el embarazo. Las participantes fueron captadas en una institución de salud donde reciben atención prenatal. A cada participante se le explicó los objetivos del proceso de validación y se diligenció el consentimiento informado. La validación se realizó en forma presencial e individual, la cartilla fue entregada en formato impreso, se dio el tiempo necesario para la revisión del material y posteriormente se aplicó el instrumento de validación.

Los instrumentos utilizados en la validación técnica y poblacional fueron diseñados por los investigadores considerando los criterios para la validación de materiales educativos de Ziemendorff y Krause ⁽²³⁾: a) atracción: el material despierta interés en el público objetivo; b) comprensión: los contenidos y mensajes son claros y entendibles; c) aceptación: las ideas y propuestas son pertinentes y están al alcance del público; d) identificación: el público objetivo se siente representado con el contenido; e) inducción a la acción: el comportamiento o actitud propuesto es identificado y posible de lograr ⁽²²⁾. El instrumento de validación técnica y poblacional se estructuró con 34 y 26 ítems respectivamente agrupados en los cinco criterios. Estos criterios fueron evaluados en una escala de 0 a 2, donde 0 significó totalmente en desacuerdo y 2 totalmente de acuerdo. Además, el instrumento incorporó un espacio abierto para describir en detalle las recomendaciones. El análisis de la información siguió las indicaciones de la “Guía metodológica de validación de materiales IEC” de la UNICEF, en la que establece que, el material debe demostrar respuestas favorables en los cinco criterios enunciados anteriormente, en un porcentaje igual o mayor al 70% ⁽²²⁾.

La información académica y profesional de los expertos, los datos sociodemográficos y obstétricos de las participantes, y la información de la validación técnica y poblacional fue registrada en dos bases de datos diseñadas en el Microsoft Excel. El análisis descriptivo de las variables continuas se realizó con distribuciones de frecuencia y medidas de tendencia central. Las variables categóricas se analizaron a partir del cálculo de frecuencias absolutas y relativas.

Este estudio se acogió a las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud contempladas en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia ⁽²⁴⁾. Se obtuvo el aval del Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquía (Acta No CEI-FE 2021-31), la aprobación de la institución de salud y el consentimiento informado escrito de las participantes.

Fase 1. Diseño del material educativo

Durante la construcción de la cartilla “Yo decido cuidarme ante los trastornos hipertensivos del embarazo” los investigadores en varias oportunidades revisaron, modificaron y propusieron cambios en los textos, ilustraciones y diseño de la cartilla. Finalmente, la cartilla presenta 45 páginas en anverso y reverso; contiene portada, contraportada, presentación, tabla de contenido, páginas de notas y el contenido organizado en cinco unidades de aprendizaje. Cada unidad se encuentra estructurada con un título, objetivos, contenido, frases motivacionales y un espacio para la generación de compromisos desde las actitudes, el apoyo social o familiar y el control sobre el comportamiento ante la prevención de los THE. Con el objetivo de alcanzar una mayor interactividad entre la cartilla y las gestantes, se incorporaron actividades de refuerzo con ilustraciones para pintar, frases para completar y juegos de selección y relación de contenidos.

Fase 2. Validación del material educativo

En la validación técnica participaron 5 expertos, entre ellos cuatro enfermeras y una psicóloga. Dos con formación académica de pregrado, una con estudios de especialización, una en maestría y una en doctorado. El tiempo promedio de experiencia laboral en el área asistencial fue de 18,1 años, docencia 16 años e investigación 5 años.

La Tabla 1 presenta los ítems del instrumento de validación técnica, el número de expertos y el respectivo porcentaje. En los resultados obtenidos el criterio de inducción a la acción alcanzó un nivel de aprobación del 100%. Los criterios de atracción, aceptación e identificación entre el 80% y el 100%, y comprensión entre el 20% y el 100%. En este último el ítem 11 relacionado con la utilización de terminología clínica presentó el porcentaje de aprobación más bajo, con observaciones orientadas a evitar el uso de abreviaturas y términos técnicos, e incorporar la definición de conceptos, tal como se describen en la Tabla 2. En general, el nivel de aprobación de los expertos alcanzó una media de 90,58%, considerado favorable en la validación técnica de la cartilla.

Tabla 1. Resultados de la validación técnica de la cartilla. 

Tabla 2. Observaciones de la validación técnica de la cartilla. 

Los comentarios emitidos por los expertos fueron satisfactorios con apreciaciones como: “es un material educativo fácil de implementar en el control prenatal y en los cursos de maternidad”, “es una cartilla útil en la práctica del cuidado de enfermería materno perinatal”, “es un recurso interactivo que apoya y motiva a la gestante a conocer y aplicar acciones de cuidado ante los THE”. La Tabla 2 presenta una síntesis de las observaciones de mejora realizadas por los expertos en los criterios de atracción, comprensión y aceptación.

La validación poblacional se llevó a cabo con la participación de 20 mujeres gestantes, con una edad mínima de 17 años y máxima de 43, media de 25,15 años. En su mayoría de nacionalidad colombiana (80%), residentes en el área urbana (85%), en unión libre (80%), con dedicación al hogar (70%), con formación académica de bachillerato (75%) y de estrato socioeconómico 2 (bajo) (65%), según la clasificación del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) ⁽²⁵⁾. En los antecedentes obstétricos la mayoría de las participantes eran multigrávidas (60%), con edad gestacional mínima de 13 semanas y máxima de 37,5, con una media de 24,77 semanas. Los resultados de la validación poblacional de la cartilla demuestran porcentajes de aprobación entre el 80% y 100% con una media del 98,07% en los cinco criterios evaluados, tal como se evidencia en la Tabla 3.

Tabla 3. Resultados de la validación poblacional de la cartilla. 

Las apreciaciones descritas por las participantes al interior del proceso de validación poblacional resaltaron lo siguiente: “la cartilla contiene todo lo que se requiere saber sobre la presión alta en el embarazo”, “las ilustraciones son muy bonitas, coloridas y complementan la información de los textos”, “las actividades prácticas son una forma de interactuar con la cartilla y fortalecer lo aprendido”, “los colores que identifican cada unidad son bastante llamativos”, “la información contenida en cada unidad está muy bien organizada”. Las principales observaciones de mejora de la validación poblacional se centraron en los criterios de atracción, comprensión e inducción a la acción, estas se presentan en forma detallada en la Tabla 4.

Tabla 4. Observaciones de la validación poblacional. 

La versión definitiva de la cartilla se realizó teniendo en cuenta las observaciones cualitativas de los expertos y de las gestantes quienes consideraron que el material en su versión inicial requería reformas en los siguientes aspectos: a) el título “Yo decido cuidarme ante los trastornos hipertensivos del embarazo” fue modificado por “Yo decido cuidarme ante la presión arterial alta en el embarazo”; b) se eliminó la abreviatura THE y los términos periodontal, antioxidantes, reproducción asistida, proteínas en orinas y mellitus; se reemplazaron los términos trastornos hipertensivos del embarazo por presión arterial alta en el embarazo, estofado por guisos, sodio por sal, neonatos por recién nacidos, suelo pélvico por periné y síndrome de estrés postraumático por alteraciones en la salud mental, estos ajustes se realizaron con el fin de mejorar la comprensión del material; c) se modificaron las ilustraciones de la portada y de la página principal de las unidades 1 y 5 con el objetivo que fueran más representativas del contenido; d) en las unidades 3, 4 y 5 se incluyó un formato para el registro diario de los comportamientos realizados por las gestantes relacionados con la nutrición, descanso, ejercicio y salud mental; e) la extensión de los párrafos incluyó máximo 5 líneas; f) se verificó y corrigió la gramática, ortografía y puntuación; y g) el color azul de la unidad 5 se modificó por un tono más claro. Una vez obtenida la versión final de la cartilla, se solicitó el registró ante la Cámara Colombiana del Libro y se llevó a cabo el proceso editorial.

DISCUSIÓN

La identificación de las necesidades de la mujer durante la etapa prenatal y la capacidad de respuesta por parte del sector salud a los retos actuales de morbilidad y mortalidad materna y perinatal por complicaciones obstétricas, específicamente por THE, demandan estrategias de educación para la salud construidas sólidamente y validadas rigurosamente, en las que es indispensable diseñar y utilizar materiales educativos pertinentes y eficaces para el público objetivo al cual va dirigido ⁽²⁶⁾. En este sentido, los resultados alcanzados en este estudio demuestran que se deben considerar los principios de las mejores prácticas en el diseño y validación de materiales escritos de educación para la salud ⁽¹⁶⁾, con el propósito de obtener un material válido y relevante que permita alcanzar un mejor nivel de conocimientos y la adquisición de comportamientos de autocuidado ante los THE por parte de las mujeres gestantes.

En la primera fase de este estudio relacionada con el proceso de diseño de la cartilla “Yo decido cuidarme ante la presión arterial alta en el embarazo”, se resalta el cumplimiento de las características propuestas por Hoffmann ⁽¹⁶⁾ en términos de contenido, organización, lenguaje, ilustración, diseño, aprendizaje y motivación. Estos hallazgos son importantes considerando resultados de estudios semejantes, como el de Cáceres et al. ⁽²⁷⁾, quienes reportan que una adecuada revisión de la evidencia científica y el cuidado de detalles relacionados con la escritura, diseño e ilustración, les permitió obtener un material válido para brindar educación sobre parto humanizado a las gestantes y sus familias, al alcanzar una media del Índice de Validez de Contenido de 0,94 en la validación técnica y una media del 97,9% en el porcentaje de respuesta en la validez poblacional.

La fase de validación técnica y poblacional de este estudio se realizó con la participación de 5 expertos y 20 gestantes, alcanzando una puntuación superior al 70% en los cinco criterios propuestos por Ziemendorff y Krause ⁽²³⁾. Estos hallazgos son consistentes con los obtenidos en los estudios de Velazquez et al. ⁽²⁸⁾, Herrera et al. ⁽¹³⁾ y Correa ⁽²⁹⁾, en sus resultados demostraron índices de aprobación superior al 70% en la validación técnica y 60% en la validación poblacional. Coincidimos con estos autores, especialmente en el hecho del diseño de un material educativo dirigido a una población objeto con una situación específica en salud y conforme a las recomendaciones descritas en la literatura para la construcción de materiales en salud, así como la utilización de los mismos criterios para la validación técnica y poblacional de materiales escritos, educativos y comunicacionales.

Estableciendo una comparación de los índices de validez técnica y poblacional de los estudios citados anteriormente, en este estudio las puntuaciones de la validez técnica son menores a las reportadas por la población de gestantes. Sin embargo, es importante resaltar que, aunque la validez por expertos de la cartilla cuenta con los valores aceptados para esta prueba (≥ 70%), estos plasmaron observaciones y recomendaciones que permitieron identificar puntos de mejora en los criterios de atracción, comprensión y aceptación. Al respecto, autores como Canul et al., ⁽¹²⁾ y Salazar et al., ⁽³⁰⁾, han documentado que los materiales educativos deben ser revisados por personal experto en el tema, con el fin de unificar juicios tanto de forma como de contenido, que permitan si se requiere reformular la información, organizar el contenido y modificar términos o imágenes, de manera que se garantice no solo la claridad y comprensión del mensaje, sino la aplicabilidad y la calidad del material educativo.

De forma similar, la validez poblacional permitió identificar que los criterios de aceptación, identificación e inducción a la acción fueron los mejores calificados, con la recomendación en este último criterio de la inclusión de un formato de registro diario de los cuidados descritos al interior de la cartilla. En las características de atracción y comprensión, un porcentaje mínimo refirió la necesidad de ajustes en cuanto al color, ilustraciones y terminología. Estos aspectos son similares a los obtenidos por Canul et al. ⁽¹²⁾, en su estudio de validación de materiales educativos sobre alimentación saludable reflejó que se requerían modificaciones en el criterio de atracción en cuanto al uso de colores más llamativos e imágenes acordes al contexto cultural; en comprensión la utilización de un lenguaje más entendible; y en inducción a la acción reforzar la conducta alimentaria con alimentos propios de la región. Estos aspectos destacan la importancia de que los materiales educativos no solo trasmitan información y sean visualmente atractivos, sino que fortalezcan y motiven la intención de cambios de comportamientos de acuerdo con el contexto en el que se ubica el individuo ⁽¹²⁾. En este sentido, es importante reconocer que son las características socioculturales de las personas las que determinan su visión del mundo, configuran sus propias concepciones sobre salud y enfermedad, e influyen en sus intereses y capacidades de aprender ⁽²⁶⁾.

Los resultados de este estudio ratifican la importancia de construir y validar los materiales educativos bajo un enfoque participativo y con una metodología rigurosa y estructurada, que permita identificar aspectos de mejora y realizar las modificaciones pertinentes con el propósito de garantizar un material educativo que este acorde a las características y necesidades de la población, y al cumplimiento de los objetivos propuestos en intervenciones de educación en salud ⁽¹²⁾.

El producto de este estudio permitió construir una cartilla validada con fortalezas en su contenido lenguaje, organización, ilustración y diseño, condiciones que inducen al aprendizaje y despiertan el interés de la mujer gestante por adquirir conductas de autocuidado ante los THE. Asimismo, esta cartilla cumple con los criterios de validez de materiales educativos en salud, por lo tanto, puede servir como un recurso potencial en los procesos de educación orientados a mejorar el nivel de conocimiento y prácticas de autocuidado de la gestante ante los THE. Finalmente, este material educativo constituye un aporte para la aplicación de la Teoría del Comportamiento Planificado en la práctica del cuidado materno perinatal, al mejorar en la mujer gestante la intención de adquirir conductas en salud desde sus actitudes, el apoyo social y familiar, y el control sobre su propio comportamiento.

Entre las limitaciones, es importante resaltar la falta de estudios de validación de materiales educativos dirigidos a fortalecer en la gestante los conocimientos y comportamientos de autocuidado ante los THE, así como la unificación de los criterios de evaluación que permitieran contrastar los hallazgos obtenidos en este estudio. Otra limitación corresponde a que la cartilla fue construida sobre las características socioculturales de un solo entorno colombiano, lo que puede llevar a la necesidad de realizar futuras adaptaciones culturales, nutricionales y del estilo de vida que identifican a la mujer gestante en otros contextos a nivel nacional e internacional.