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Introducción
Al comienzo de la pandemia por SARS-Cov-2 en el año 2020, mucha gente buscó la corteza del árbol de cascarilla, Chinchona officinalis, en Loja, Ecuador, para preparar tisanas pensando prevenir o tratar esta desconcertante nueva enfermedad. La ilusión amenazó con extinguir los pocos árboles de cascarilla que quedan (Alarcón, 2020). Desde tiempos prehispánicos, “el secreto de su bondad permanece en la memoria colectiva… fabricaban con ella remedios caseros para combatir las gripes y las fiebres” (Larreategui y Lafuente Cevallos, 2013).
El tratamiento del paludismo fue exitoso desde el siglo XVII, gracias a la eficacia de la ancestral quinina contra las diferentes especies de Plasmodium. Pedro Leiva, cacique de la provincia ecuatoriana de Loja, en 1630 curó al jesuita Juan López de fiebre terciana o paludismo con un preparado de quina. Sus virtudes contra el paludismo se difundieron en Loja y en Perú. Los jesuitas exportaron la corteza a Europa antes de 1639 y comenzó la explotación incontrolada de los bosques de quina.
Eduardo Estrella, señala que Diego de Herrera, primer médico graduado en la Universidad quiteña Santo Tomás de Aquino, publicó en 1699: De Cortice Chinae-Chinae, et de Loxa; etsi diversorum arborum uniformis virtutis, cuyo manuscrito lo encontró Charles M. de la Condamine en Lima. Condamine con este libro escribió en 1737, Descripción del Árbol de Quina. En Quito, el Dr. Eugenio Espejo, propuso la creación, en 1792, del estanco de la cascarilla en su obra Voto de un ministro Togado de la Audiencia de Quito. Carl von Linné creó el género Cinchona en 1742. En 1820, los franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou, aislaron dos alcaloides activos de la quina o chinchona: la quinina y la cinconina (Crespo Burgos, 2019).
De hecho, “a mediados del siglo XVII la malaria representaba una amenaza para la salud pública, en los valles de Tumbaco y Guayllabamba, en los alrededores de Quito” (Austin Alchon, 1991). Se conocía el cuadro clínico, la terapéutica efectiva, mas no la etiología de la enfermedad. En 1896, con los estudios de Laveran, se estableció categóricamente que “El agente patógeno de la malaria es un animálculo unicelular perteneciente a la clase de los Esporozoarios. Esta es una verdad indiscutible hoy en la Ciencia” (Dominici, 1896).
Quito se encuentra a 2.850 msnm y sus valles cercanos entre los 2000 y 2500 msnm. Con la llegada del tren desde Guayaquil, en 1908, arribó la malaria a Quito. El Hospital San Juan de Dios (HSJD) y su Dispensario Infantil (DI), atendieron a los pacientes con paludismo. El medicamento de primera elección era la quinina, en algunos casos asociada con arsenicales. Constituyeron tratamientos exitosos en la mayoría de los pacientes.
Para 1917, la malaria era endémica en Quito y sus valles. Hacia 1920, en Ecuador, la malaria era la segunda causa de muerte después de la tosferina. En 1940 se creó el Servicio Antipalúdico de los Chillos en la población de El Tingo, a 20 km al suroriente de Quito. Con una campaña intensiva se consiguió la erradicación de la malaria hacia 1950, en Quito y sus valles, 14 años antes de la erradicación oficial del paludismo en España, en 1964 (Herrera Rodríguez y Marín Paz, 2021). Este estudio procura caracterizar el paludismo en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) y su Dispensario Infantil (DI) en Quito, entre 1916-1925, en el contexto histórico de la erradicación de la malaria y las posibilidades de retorno de esta enfermedad a Quito y sus valles cercanos.
Material y métodos
Es un estudio historiográfico médico, descriptivo y retrospectivo, de fuentes priMarías en los registros clínicos del Hospital San Juan de Dios (HSJD) y de su Dispensario Infantil (DI) entre 1916 y 1925, conservados por el Museo Nacional de Medicina Eduardo Estrella (Quito, Ecuador). Se atendieron 10.025 pacientes: 1.143 en hospitalización, la mayoría adultos, y 8.882 niños en el DI. Se analizan las características y manejo clínico de los casos de paludismo. El proceso para su erradicación entre 1940-1950, y los factores que podrían provocar su retorno a Quito y sus valles.
Resultados
La población estudiada corresponde a 10.025 pacientes, de los cuales 209 tuvieron paludismo. Conformaban dos subgrupos: a) 8.882 niños, de 6 a 12 años, atendidos en el DI (1918-1919) con 54 casos de malaria, y b) 1.143 pacientes, de 8 a 68 años, internados en el Hospital San Juan de Dios (1916-1925) con 155 casos de paludismo, de los cuales 33 correspondían a 1916-1920, y 122 a 1920-1925 (Terán Puente y Figueroa, 2020).
De las 209 personas enfermas con paludismo, 148 (70%) procedían de Quito (2.850 msnm) y de sus cercanías. El promedio en altura de los valles y otras localidades cercanas a Quito es de 2.344 (2.171-2.517) msnm. Se conoce la procedencia y altura promedio de las localidades de los 209 pacientes. La mayoría vivía en sitios que forman parte del actual Distrito Metropolitano de Quito, tales como Cumbayá, Tumbaco, Lloa, Pifo, Puéllaro, Perucho, San José de Minas y Nanegal; entre otros. Otras son poblaciones cercanas como Sangolquí, Uyumbicho, Alóag, Machachi y Cayambe. Enfermos residentes en Quito relataron haber pernoctado en alguno de estos sitios, especialmente en Guayllabamba, antes de presentar síntomas (Tabla 1).
Tabla 1. Procedencia de los pacientes con paludismo HSJD y Dispensario Infantil, 1916-1925.
| Provincia | Ciudades | ||
|---|---|---|---|
| Pichincha (2513 msnm) | 148 | Quito | 89 |
| Valles y localidades cercanas a Quito | 59 | ||
| Imbabura (2313 msnm) | 14 | Ibarra | 8 |
| Otras localidades | 6 | ||
| Cotopaxi (2872 msnm) | 11 | Latacunga | 4 |
| Otras localidades | 7 | ||
| Carchi (2797 msnm) | 6 | San Gabriel | 3 |
| Otras localidades | 3 | ||
| Guayas (4 msnm) | 6 | Guayaquil | 6 |
| Chimborazo (2754 msnm) | 4 | Riobamba | 2 |
| Otras localidades | 2 | ||
| Tungurahua (2580 msnm) | 4 | Ambato | 4 |
| Sin procedencia | 16 | Sin procedencia | 16 |
| Total | 209 | ||
Fuente: Registros de pacientes del HSJD (1916-1925) y su DI (1918-1919). Archivo del Museo Nacional de Medicina Eduardo Estrella (Quito, Ecuador)
En los antecedentes patológicos personales de hospitalizados por distintas causas entre 1916-1920, hay 199 relatos de paludismo. De estos 199 pacientes, 95 residían en Quito y 71 vivían en poblados de los valles cercanos. Los restantes 33 pacientes procedían de: Imbabura (9), Carchi (9), Cotopaxi (4), Guayas (2), Tungurahua (1) y Bolívar (1). Una persona provenía de Ipiales, Colombia y cinco no tenían registro de procedencia. Dos pacientes vivían en Guayaquil, ciudad a 4 msnm, los demás residían en promedio, a 2.16 msnm (Terán Puente, 2019).
Discusión
Diagnóstico y tratamiento del paludismo en el HSJD y DI
El laboratorio clínico del HSJD contribuyó al diagnóstico a partir de 1920. De los 209 pacientes estudiados con diagnóstico de paludismo, 43 tuvieron reportes de Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax o “presencia de hematozoarios de Laveran”. Los diagnósticos no estaban estandarizados. Se registraron varias denominaciones: Paludismo; Paludismo forma cotidiana; Paludismo pasando un día (Plasmodium vivax); Paludismo terciario intermitente; Paludismo por Plasmodium falciparum; así como otras acepciones diagnósticas.
En el tratamiento se utilizó quinina en dosis variables, entre 0,025-20 gramos, por vía intramuscular y oral. En varios casos, se administró Arrhenal (Metilarseniato de sosa) 3 o más días o cacodilato de sodio. Arrhenal estaba indicado en casos crónicos, en anemia palúdica y al inicio de la enfermedad. Los productos con arsénico fueron utilizados desde la antigüedad. Paul Ehrlich (1854-1915) descubrió en 1907 el profármaco arsenobenzol (Salvarsán), efectivo, aunque bastante tóxico, contra el Treponema pallidum. En 1912 desarrolló Neosalvarsán, menos tóxico. Los arsenicales han sido muy eficaces contra el paludismo, tuberculosis y tripanosomiasis. El tratamiento arsenical era idóneo en los países con paludismo endémico (Ferrer Iñareta, 2009).
En pocos casos se administró cacodilato sódico o ácido arsínico, arsenical herbicida y de uso veterinario, extremadamente peligroso para la salud: cancerígeno por inhalación o por contacto. Produce irritación, quemaduras, erupciones, despigmentación de la piel; inflamación severa en mucosas, daños hepáticos y del sistema nervioso central. Es teratogénico en animales (New Jersey Department of Health, 2009).
En algunos casos, se asoció infusiones pectorales, expectorantes, purgantes, bálsamo del Perú para lesiones dérmicas, santonina para ascaridiasis, suero cafeinizado, limonada cítrica y terpinol. Todos los pacientes con diagnóstico confirmado, evolucionaron favorablemente y recibieron alta por curación. En pocos casos no está especificada la condición final del paciente.
Erradicación de la malaria en Quito
En 1905, estudiantes de la Universidad de Guayaquil identificaron malaria endémica en los valles andinos de Imbabura: Chota y Pimampiro; Pichincha: Tumbaco y Guayllabam-ba; Tungurahua: Patate; y Azuay; Yunguilla. Estos valles, excepto Patate, se consideraron zonas endémicas hacia 1940, usualmente por Plasmodium vivax y como vector el mosquito Anopheles pseudopunctipennis. El ferrocarril llevó la malaria desde el trópico a los valles de las tierras altas en Chimborazo y al valle de Pallatanga; en Imbabura, a Mira y Salinas; en Pichincha, a todos sus valles; en Cañar, a sus valles de más de 2.500 metros de altitud y en Loja, a Catamayo.
En 1938, Hanson y Montalván documentaron un nuevo brote de paludismo por P. vivax y P. falciparum en Balzapamba, provincia de Bolívar, que tenía una población de 700 habitantes (Aguas Ortiz y col, 2018). La malaria llegó a los valles andinos cercanos a Quito debido al éxodo de ciudadanos desde Guayllabamba, otro valle vecino, en 1917. Diez años antes, en 1908, en el puerto de Guayaquil, se constituyó una comisión sanitaria de entomólogos: Paul Rivet (francés) y Francisco Campos, Luis A. León y José Rodríguez (ecuatorianos) debido a la presencia de fiebre amarilla y peste bubónica. La malaria no era prioridad. Las medidas de prevención de la malaria incluyeron mosquiteros, mallas de puertas y ventanas, así como la destrucción del hábitat de las larvas de anofelinos (Pinault y Hunter, 2012).
En 1940 la malaria era la segunda causa de muerte en Ecuador después de la tosferina. Ese año, Henry Hanson identificó como el único vector a Anopheles pseudopunctipennis, cuyo hábitat estimó entre 2500 y 2700 msnm, sin embargo, lo encontró hasta 3.200 msnm. En 1943, Roberto Levi-Castillo, médico y entomólogo guayaquileño, descubrió que las variedades de una sola especie de Anopheles son geográficamente específicas y contribuyó a la lucha contra la malaria andina causada por Anopheles pseudopunctipennis (Barragán y col, 2009).
En 1940 se utilizó DDT (dicloro-difenil-tricloroetano) por primera vez en el Valle de Yunguilla, cercano a Cuenca, en los hogares y en los hábitats de las larvas con keroseno al 5%. En 1940, los médicos quiteños Jaime Rivadeneira, Carlos Andrade Marín y Benjamín Wandemberg instalaron el Servicio Antipalúdico del Valle de los Chillos con un laboratorio de campo en El Tingo, a 20 km al suroriente de Quito. Inspeccionaron sistemáticamente el hábitat de las larvas, drenaron los charcos de agua y los rociaron con petróleo mezclado con keroseno y ocasionalmente con DDT. Rellenaron con tierra las piscinas más pequeñas y los residentes recibieron repelentes químicos personales. La campaña fue exitosa y consiguió la erradicación de la malaria en Quito y sus valles (Pinault y Hunter, 2012).
Los esfuerzos para la erradicación del paludismo a nivel nacional continuaron, ya que el Servicio Nacional Antimalárico desarrolló el Plan de Erradicación de la malaria (publicado en 1959) y otras actividades. Sin embargo, “no se ha logrado aún el objetivo final, es decir, la total erradicación de la malaria” en Ecuador (Ramírez, 2017). En esta misma época, en la Amazonía brasileña se experimentaban estrategias combinadas: fumigación, drenaje de criaderos y distribución masiva de “sal cloroquinada” a las familias. Se denominó método Pinotti, y resultó exitosa hasta que aparecieron plasmodios resistentes a la cloroquina (Hochman y col, 2002).
La malaria retorna a Quito y a los valles andinos
En los valles de Quito, a inicios del siglo XX, el paludismo floreció en función directa del clima y las medidas de control del vector. Incidieron la situación sanitaria, la condición socio económica y cultural de la población, los hábitos de higiene, los conocimientos y facilidades disponibles. El incremento de temperatura en zonas ubicadas entre 1.900 y 1.930 msnm, en promedio de 0,5°C en el día y 1,3°C en la noche, así como la movilidad humana entre el trópico y la región andina, fueron factores decisivos.
El HSJD y su DI resolvieron exitosamente los casos de paludismo provenientes de los valles de Quito. Actualmente, en esos lugares se ubican áreas residenciales exclusivas y densas barriadas populares. El incremento de temperatura producto del calentamiento global y la gran movilidad humana actual, a pesar de la erradicación de la malaria en 1950, contribuirían al posible retorno del paludismo en los países de la región (Organización Panamericana de la Salud, 2018).
Entre los años 2007 y 2016, los casos de malaria en Ecuador disminuyeron en un 99% (Jadan-Solis y col, 2019). Sin embargo, desde 2016 han aumentado, con 1.191 casos en el 2016; 1.380 casos en el 2017; y 1.806 en el 2018. En la provincia de Pichincha y en los valles cercanos a Quito, la malaria ha reaparecido. Posiblemente son casos “importados” desde zonas tropicales.
Las Gacetas Vectoriales del MSP, notificaron para el país, 686 casos confirmados en 2015, con una tendencia creciente hasta 2021, con 2.241 casos (Gráfico 1). La mayoría de las provincias que reportan casos están ubicadas en zonas tropicales y subtropicales de la Sierra, Costa y Amazonia. En el año 2017 se reportaron 14 casos en Quito, en los barrios de La Mariscal, La Magdalena, Carcelén, Centro Histórico, Itchimbía, Quitumbe, San Juan y Turubamba; y cerca de Quito, en Nanegal. En 2018 hubo 12 casos en el Cantón Quito, distribuidos en Amaguaña, Calderón (Carapungo), Conocoto, Cotocollao, Guamaní, La Ecuatoriana, Llano Chico, La Mariscal, Quitumbe y Solanda; y en el Cantón cercano San Miguel de los Bancos. Los reportes de otros años carecen de este detalle. Los años 2020 y 2021, reportan información por confirmar. Hasta el 27 de mayo de 2022 se han reportado 817 casos (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2022).
En Ecuador, durante gran parte del siglo XX, las medidas sanitarias respondían más a la idea de ornato y beneficencia respecto al cuidado de la ciudad, la familia, los abastos y los medios de transporte, así como asistencia caritativa y cristiana a los pobres. El proceso salud/enfermedad, reflejado en las atenciones brindadas por el Hospital San Juan de Dios, aparece como efecto del incipiente y desigual desarrollo de esa época y representa la interacción de múltiples factores socioeconómicos y culturales (Terán Puente y col, 2019). Solamente desde la Constitución de 2008 la salud es considerada un derecho explícito: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos”, aunque falta mucho para su pleno cumplimiento.
El control de la malaria y los determinantes sociales
“Los éxitos y fracasos en el control de la malaria no han sido fruto solamente de intervenciones médicas o técnicas, sino dependientes de factores socioeconómicos concomitantes” (Rodríguez Aguado, 2015). Donato Fuejo, en 1943, afirmó que “las clases pudientes sufren paludismo leve y se curan fácilmente por estar bien alimentadas, mientras que la gente pobre se cura mal, sufren recidivas y no curan nunca su paludismo” (Herrera Rodríguez y Marín Paz, 2021).
Giovanni Battista y Gustavo Pittaluga, a comienzos del siglo XX, estudiaron la lucha antipalúdica y definieron las políticas sanitarias en España. La Comisión para el Saneamiento de Comarcas Palúdicas, con apoyo internacional de la Fundación Rockefeller, en 1917 y la Comisión de Paludismo de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones en 1924, logró disminuir la mortalidad palúdica. Desde 1924, se crearon los “servicios destinados al estudio del paludismo y lucha antipalúdica” en las provincias afectadas. Rodrigo Lavín estableció como estrategia, la destrucción de los focos palúdicos humanos por quinización y la eliminación de las aguas estancadas por petrolización. La mortalidad rural triplicó a la de capitales de provincia, lo que demuestra que se trataba de una epidemia rural vinculada a la pobreza (Molanes Pérez, 2011).
En 1888, la Escuela de Medicina en Sevilla, publicó el caso de un trabajador procedente de Huelva, con “Paludismo intermitente inveterada”, cuyo tratamiento con quinina era similar al utilizado en el HSJD (Romero Pedreño y Romero Villeta, 1888). En el siglo XVIII, los Andes fueron saqueados por ingleses, holandeses y norteamericanos, quienes recolectaron millones de semillas, hicieron viveros en terrenos adquiridos cerca de Ambato y Riobamba, y enviaron plántulas de cascarilla por barco. El inglés Richard Spruce lideró una de estas grandes misiones de saqueo, recogió centenares de miles de semillas y esperó por el jardinero londinense R. Cross, desde Inglaterra, para hacer germinar algunas plantas y transportarlas por alta mar “in vivo” El presidente García Moreno pretendió -sin mayor éxito- controlar el tráfico de cascarilla (Larreategui y Lafuente Cevallos, 2013).
Durante la Segunda Guerra Mundial, la dependencia latinoamericana respecto a los EEUU, mediante préstamos, ciencia y tecnología y mercado para productos primarios, era tan evidente como ahora. Entre otros, el Programa Cinchona de 1940, organizado por agencias estadounidenses, se dirigió a la “extracción de un solo medicamento planta, además de representar un nuevo modelo de imperialismo. Fue la explotación científica más intensa y extensa de una sola planta medicinal en la historia de la humanidad” (Cuvi, 2011). Hacia 1934, Johann Andersag, sintetizó la cloroquina, sustancial aporte en el control y tratamiento del paludismo.
La erradicación de la malaria, afronta problemas operacionales, administrativos y financieros y que “podrían desencadenar serios brotes epidémicos” (Palacios Fraire, 1975). Los cambios climáticos y la movilidad de las personas son factores adicionales. Las afecciones prioritarias para la salud pública tienen determinantes sociales básicos que inciden en la exposición a los riesgos, la vulnerabilidad a patógenos, el acceso a la atención y las complicaciones consecuentes (Organización Mundial de la Salud, 2009). Actualmente, las condiciones socioeconómicas, culturales y medioambientales, son óptimas para el retorno del paludismo a Quito y sus valles.
Conclusiones
A comienzos del siglo XX, Quito y sus valles andinos, situados entre 2.000 y 2.500 msnm, sufrieron una endemia palúdica. El incremento de temperatura ambiental favoreció su presencia. El Hospital San Juan de Dios atendió en hospitalización y ambulatoriamente, a niños y adultos con paludismo adquirido en los valles próximos a Quito. Desde 1920, utilizó el laboratorio clínico para diagnóstico de la malaria. La quinina fue exitosa en todos los casos. Ocasionalmente se utilizaron derivados arsenicales.
La atención de salud, en el HSJD y su DI, se otorgó como parte de la beneficencia gubernamental a los pobres, mas no como un derecho. Desde 1940 hasta 1950, el Servicio Antipalúdico del Valle de los Chillos logró la erradicación de la malaria en los valles cercanos a Quito.
La situación climática, la movilidad humana y la creciente morbilidad por paludismo, así como el deterioro de la salud pública, son condiciones que posibilitarían el retorno del paludismo autóctono a los valles de Quito.
Los determinantes sociales del paludismo son decisivos para su prevalencia y limitan su erradicación. Una mayor equidad para la población es urgente para mejorar sus condiciones de vida, facilitar el control y lograr su erradicación, como se logró el siglo pasado.
