1. INTRODUCCIÓN
El presente documento de consenso, coordinado entre el Grupo de Estudio del SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC-GeSIDA) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), nace de la necesidad de aunar los conocimientos y evidencias para mejorar el abordaje multidisciplinar y coordinado entre Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH), tanto en la prevención y cribado de la infección por el VIH en la población general, como en la atención integral de los múltiples aspectos y matices que configuran la atención a las personas que viven con VIH (PVIH)1. Aquí se resumen las recomendaciones de los cuatro bloques, que contemplan la bidireccionalidad y la comunicación entre los dos escenarios asistenciales. Algunas recomendaciones han podido ser actualizadas tras la publicación del documento de consenso original, se deben consultar las guías clínicas publicadas periódicamente por GeSIDA.
2. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y DERIVACIÓN
2.1. Prevención de la infección por el VIH
El punto de partida para la prevención de la infección por VIH es la identificación del riesgo de adquisición, para poder aplicar las medidas de prevención más acordes a cada persona (A-II).
¿Cómo se puede mejorar la identificación del riesgo?
Es necesario difundir las guías de cribado que identifican a las personas expuestas a un mayor riesgo de adquirir la infección por el VIH (A-II).
La anamnesis debe incluir el número de parejas sexuales, tipo de prácticas, uso del preservativo, uso de drogas durante las relaciones sexuales, uso compartido de material durante el consumo, antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual (ITS), situación psicosocial y país de pertenencia. Se debe dotar al personal de tiempo suficiente para atender a cada paciente según sus necesidades (B-III).
¿Cuáles son las medidas no farmacológicas de prevención del VIH y otras ITS?
Prevención ginecológica y planificación familiar (B-III). Prevención de la transmisión materno-infantil (A-I).
Circuncisión masculina solo en entornos con epidemia de VIH generalizada (C-II).
Uso de preservativo (A-II).
Realizar pruebas de detección del VIH periódicamente en poblaciones expuestas a un riesgo elevado (A-III).
Intervenciones de modificación del comportamiento (campañas de información, educación sexual, acercamiento a poblaciones vulnerables, reducción de riesgos…) (B-II).
Valoración social, incluyendo el entorno sociofamiliar y los medios de vida, para aportar medidas de apoyo en caso necesario (B-II).
Cribado de sífilis anualmente si hay relaciones sexuales no protegidas (B-II), y en el colectivo de gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) con factores de riesgo, monitorizar al menos N. gonorrhoeae, C. trachomatis y virus de la hepatitis C (C-II). El cribado se hará cada 3-6 meses según los factores de riesgo.
¿Cuáles son las medidas farmacológicas de prevención del VIH?
Ofrecer tratamiento antirretroviral (TAR) a todas las PVIH (A-I), según las recomendaciones vigentes en las guías clínicas2.
Ofrecer la profilaxis preexposición (PrEP) (A-I) y postexposición (PPE) (A-II) en aquellas situaciones en las que están indicadas, siguiendo las recomendaciones actuales3 (tablas 1 y 2).
Cribado periódico y tratamiento precoz de las ITS, ya que las ulcerativas y de localización rectal incrementan el riesgo de adquirir el VIH (B-II).
Tabla 1. Criterios para identificar a los candidatos a la profilaxis preexposición aprobados por el Sistema Nacional de Salud.
1. Hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres y personas transexuales VIH negativas mayores de 16 años, con al menos dos de los siguientes criterios: Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año Práctica de sexo anal sin preservativo en el último año Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin preservativo en el último año Administración de profilaxis postexposición en varias ocasiones en el último año Al menos una ITS bacteriana en el último año |
2. Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual de preservativo |
3. Mujeres y hombres cisexuales, así como usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los siguientes criterios: Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año Práctica de sexo anal sin preservativo en el último año Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin preservativo en el último año Administración de profilaxis postexposición en varias ocasiones en el último año Al menos una ITS bacteriana en el último año |
Observaciones: Es necesario descartar la infección por el VIH antes de prescribir la PrEP. En caso de duda sobre una posible infección reciente (síndrome mononucleósico u otro criterio), no se debe recomendar PrEP hasta excluir de modo razonable la infección por el VIH El paciente debe mostrarse dispuesto a cumplir de modo regular las recomendaciones y a adherirse a un programa de seguimiento en el tiempo No debe existir contraindicación clínica o analítica para recibir TDF o FTC |
FTC: emtricitabina; ITS: infección de transmisión sexual; PrEP: profilaxis preexposición; TDF: tenofovir; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Tabla 2. Recomendaciones de profilaxis postexposición no ocupacional.
TIPO DE EXPOSICIÓN | RIESGO DE TRANSMISIÓN SEGÚN FUENTE | RECOMENDACIÓN |
---|---|---|
Relación sexual anal o vaginal, receptiva o insertiva, sin preservativo o mal uso de este Compartir jeringuillas o agujas para inyectar drogas Pinchazo percutáneo con exposición a sangre u otros fluidos potencialmente infectantesa Mordeduras humanas con solución de continuidad en la piel |
Exposiciones con riesgo de transmisión apreciable: | Recomendar profilaxis postexposición |
Exposiciones con riesgo de transmisión bajo o mínimo: VIH positivo con carga viral plasmática indetectable VIH desconocido sin factores de riesgo |
Valorar individualmentee | |
Relación sexual orogenital (pene, vagina, ano), receptiva o insertiva, con o sin eyaculación, sin preservativo u otro método de barrera o mal uso de este Exposición de otras mucosas o de piel no intacta a sangre u otros fluidos potencialmente infectantesa |
Exposiciones con riesgo de transmisión bajo o mínimo: VIH positivo con carga viral plasmática detectable o desconocida VIH desconocido con factores de riesgo VIH desconocido sin factores de riesgo |
Valorar individualmentee |
Cualquier tipo de exposición con fluidos no infectantesb Exposiciones sobre piel intacta. Mordeduras sin rotura de piel ni sangrado. Pinchazo o erosión superficial con agujas u otros objetos punzantes o cortantes abandonadas que no han estado en contacto reciente con sangre. Besos. Reanimación boca a boca sin lesiones cutaneomucosas. Caricias. Masturbación sin rotura de piel |
Exposiciones con riesgo de transmisión despreciable o nulo: VIH positivo con carga viral plasmática detectable o indetectable y VIH desconocido con o sin factores de riesgo |
Profilaxis postexposición no recomendada |
VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
aSangre, fluidos que contengan sangre visible, semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, pleural pericárdico, peritoneal, sinovial, amniótico y leche humana.
bOrina, heces, saliva, vómitos, secreciones nasales, lágrimas, sudor y esputo, si no contienen sangre visible.
cCuanto mayor sea la carga viral plasmática, mayor es el riesgo de transmisión.
dHombres que tienen sexo con hombres (HSH), usuario de droga inyectables (UDI), trabajador del sexo, agresor sexual, antecedentes de ingreso en centros penitenciarios y natural de un país con una prevalencia de VIH superior al 1% (Haití, Bahamas, Jamaica, Belice, Trinidad y Tobago, Estonia, Rusia, Tailandia y África subsahariana).
eValorar individualmente cada caso. En general, se recomienda iniciar profilaxis postexposición si la fuente es una persona con VIH con carga viral plasmática detectable o desconocida, o si su estatus con respecto al VIH es desconocido sin factores de riesgo. En este último caso, se puede considerar no hacer profilaxis postexposición dado que el riesgo de transmisión es muy bajo.
2.2. Retraso diagnóstico. Estrategias para optimizar el cribado
¿Cómo se puede mejorar la identificación del riesgo?
Las guías proponen diferentes recomendaciones de cribado, desde la oferta rutinaria a la población general4 hasta la oferta dirigida a personas con mayor riesgo5,6.
En España existen una Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario7 (figura 1), la cual sería recomendable actualizar de acuerdo con la última evidencia disponible (A-II).
Se debe reforzar la formación de los profesionales sanitarios sobre las implicaciones del retraso diagnóstico para que soliciten con mayor frecuencia la prueba del VIH (A-III) (tabla 3).
Se deben implementar estrategias para hacer el cribado en los diferentes ámbitos sanitarios, facilitando a los profesionales las condiciones de trabajo adecuadas para que puedan llevarse a cabo (A-II).
Tabla 3. Condiciones indicadoras y recomendaciones para la prueba de virus de inmunodeficiencia humana.
RIESGO DE EXPOSICIÓN |
Personas en las que se recomienda el cribado dirigido por presentar un riesgo elevado de infección por el VIH |
Personas que la soliciten por sospechar una exposición de riesgo Parejas sexuales de personas con infección por el VIH UDI, activos o con antecedentes de haberlo sido y sus parejas sexuales HSH y sus parejas sexuales Personas que ejercen la prostitución, así como sus parejas y clientes en el último año Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables Personas que han sufrido una agresión sexual Personas que han tenido una exposición de riesgo al VIH, ocupacional o accidental Personas procedentes de países con alta prevalencia VIH (> 1%) y sus parejas sexuales |
CONDICIONES DEFINITORIAS DE SIDA |
Neoplasias |
Cáncer de cuello uterino Linfoma no Hodgkin Sarcoma de Kaposi |
Infecciones bacterianas |
Mycobacterium tuberculosis, pulmonar o extrapulmonar Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii, diseminado o extrapulmonar Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminado o extrapulmonar Neumonía recurrente (dos o más episodios en 12 meses) |
Infecciones víricas |
Retinitis por citomegalovirus Citomegalovirus en otras localizaciones (excepto hígado, bazo y ganglios linfáticos) Bronquitis/neumonitis por herpes simple, úlcera(s) por herpes común > 1 mes Leucoencefalopatía multifocal progresiva Herpes simple: úlceras crónicas (1 > mes de duración) o bronquitis, neumonía o esofagitis |
Infecciones parasitarias |
Toxoplasmosis cerebral Criptosporidiosis diarreica > 1 mes Isosporiasis > 1 mes Leishmaniosis diseminada atípica Reactivación de la tripanosomiasis americana (meningoencefalitis o miocarditis) |
Infecciones micóticas |
Neumonía por Pneumocystis jirovecii Candidiasis esofágica Candidiasis bronquial/traqueal/pulmonar Criptococosis extrapulmonar Histoplasmosis diseminada/extrapulmonar Coccidioidomicosis diseminada/extrapulmonar Peniciliosis diseminada |
CONDICIONES INDICADORAS |
Condiciones asociadas a prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1% |
Infecciones de transmisión sexual Linfoma maligno Cáncer/displasia anal Displasia cervical Herpes zoster Hepatitis B o C (aguda o crónica) Síndrome mononucleósico Leucocitopenia/trombocitopenia idiopática que dure > 4 semanas Dermatitis seborreica/exantema Enfermedad neumocócica invasiva Fiebre sin causa aparente Candidemia Leishmaniosis visceral Gestación (implicaciones para el feto) |
Condiciones asociadas a prevalencia de VIH no diagnosticado < 0,1% |
Cáncer de pulmón primario Meningitis linfocítica Leucoplasia vellosa oral Psoriasis grave o atípica Síndrome de Guillain-Barré Mononeuritis Demencia subcortical Enfermedad del tipo esclerosis múltiple Neuropatía periférica Pérdida de peso injustificada Linfoadenopatía idiopática Candidiasis bucal idiopática Diarrea crónica idiopática Insuficiencia renal crónica idiopática Hepatitis A Neumonía adquirida en la comunidad Candidiasis Cáncer de pulmón primario Meningitis linfocítica Leucoplasia vellosa oral Psoriasis grave o atípica Síndrome de Guillain-Barré |
Condiciones con prevalencia de infección por VIH posiblemente < 0,1% pero en las que no diagnosticar la infección puede tener consecuencias negativas importantes |
Cáncer Trasplante Enfermedad autoinmune tratada con terapia inmunosupresora Lesión cerebral primaria ocupando espacio Púrpura trombocitopénica idiopática/trombocítica |
HSH: hombres que tienen sexo con hombres; UDI: usuario de droga inyectable; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Modificada de: HIV in Europe, Grupo HIDES. Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos sanitarios. 20135.
¿Cuáles son las experiencias prácticas en nuestro medio?
En España disponemos de diferentes experiencias prácticas en estrategias para optimizar el cribado del VIH, tanto en el ámbito sanitario como en el comunitario, incluyendo unidades móviles, farmacias, locales gestionados por las ONG y estrategias de acercamiento en entornos de alto riesgo con oferta en locales de ocio o en la calle8-15.
Se recomienda optimizar especialmente el cribado mediante la implementación de estrategias en AP y entornos comunitarios (B-I).
2.3. Derivación a las unidades hospitalarias
Se recomienda la derivación para la administración de TAR a todos los pacientes con infección por el VIH (A-I) tan pronto como sea posible tras el diagnóstico (A-II).
Debe facilitarse una comunicación ágil entre el especialista de AP y el de AH que facilite el acceso del paciente ante cualquier situación que lo requiera. Se deben optimizar las derivaciones no presenciales o e-consultas para evitar excesos/defectos de derivaciones y garantizar el intercambio rápido de información (A-II).
Se deben generar circuitos de interconsulta rápida bidireccional entre AP y AH para las PVIH que presenten ITS, infecciones no asociadas al VIH, necesidad de estudio de un síndrome sistémico o que no puedan acudir al hospital y puedan ser atendidas en AP, así como aquellas desplazadas que precisan hacer determinados trámites administrativos (A-III).
Se debe derivar a AP a las PVIH que precisen atención en aquellas patologías que son habitualmente manejadas por el médico de familia, manteniendo a este en el centro de la asistencia de la PVIH (A-II).
3. CUIDADO COMPARTIDO DE LAS PERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH
3.1. Coordinación y calidad asistencial
El cuidado compartido combina las ventajas de la AP (proximidad y experiencia en enfermedades crónicas) con la experiencia del especialista en infección por VIH. Pese a que está recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2004, existen pocos datos que evalúen estos modelos en países con rentas elevadas, habiendo obtenido en general buenos resultados en salud (tabla 4).
Tabla 4. Experiencias en cuidados compartidos para personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana.
MATERIAL Y MÉTODO | INTERVENCIÓN | PACIENTES INCLUIDOS | RESULTADOS | |
---|---|---|---|---|
Tu D23 | Estudio prospectivo intervencional de estudio de cohortes | Aplicación del CCM durante 18 meses | 269 | Mejora en indicadores de calidad, screening TBC, sífilis, vacunación frente a neumococo, adherencia al TAR y CV indetectable |
Goetz MB24 | Uso del Quality Enhancement Research Iniciative para mejorar el diagnóstico de la infección por el VIH | Programa basado en el CCM con alarmas clínicas recordatorias, feedback audit, mediante sistemas de información, cambios organizativos | ND. 11 centros | Incremento de solicitud de serología VIH 3-5 veces en comparación con los centros control |
Gómez Ayerbe C25 | Evaluación prospectiva de la solicitud de serología | Programa DRIVE 01. Cuestionario exposición de riesgo y condiciones indicadoras de VIH y screening de VIH mediante pruebas rápidas | 5.329 pacientes |
Incremento en la cobertura de cribado de VIH del 0,96 al 7,17 Y en la tasa de nuevos diagnósticos del 3,1 al 29,6 al por 100.000 habitantes atendidos |
Rogers GD26 | Evaluación prospectiva centrada en la utilización de entrevistas semiestructuradas y en la etnografía crítica. |
NO Care and Prevention Program Utilización y coste de servicios, información cuantitativa |
ND |
Mejora en la calidad de vida, disminución de la prevalencia de síntomas depresivos No se aprecia disminución en los costes de los servicios |
Cabral H27 | Intervención por pares aleatorizada |
Siete módulos educativos. Contacto telefónico mensual Resultados: mantienen seguimiento y CV indetectable a los 12 meses |
348 |
No se observaron diferencias en el mantenimiento del seguimiento, excepto en pacientes con un domicilio estable CV indetectable 52% de los pacientes del grupo intervención versus 65% del grupo control (p: 0,04) |
Kay ES28 | Revisión de historias electrónicas de una clínica de AP para PVIH en los Estados Unidos. Examinan las variables relacionades con seguimiento irregular |
NO Número de visitas no realizadas en AP, categorizadas: 1-2 o 3 o más visitas |
1.159 |
Solo la pobreza fue predictiva de perder tres o más visitas (RR: 2,70; IC 95%: 1,49-4,88) La pobreza, la falta de apoyo, nivel educativo y ser más joven se asociaron a perder alguna visita versus no perder ninguna |
Page J29 | Describir y comparar la atención de las PVIH atendidas en AP (10 MAP) y AH (seis médicos hospitalarios) en Suiza |
NO Cuestionarios iniciales, a los 6 y 12 meses, incluyendo cuestionarios de depresión, bienestar físico, adherencia, calidad de vida, satisfacción y evaluación de servicios |
106 45 atendidos en AP 33 atendidos en AH 8 asistencia compartida |
Al finalizar el estudio no se observaron diferencias en el control virológico. La satisfacción de los pacientes es mayor en los atendidos en AP. No se observaron diferencias con el resto de los indicadores de calidad |
Hutchinson J30 |
Estudio transversal mediante cuestionarios en clínicas que atienden a PVIH Evalúan factores relacionados con una buena asistencia compartida y barreras para alcanzarla |
Evalúan el contexto en el que trabajan, financiación del centro, cuidados realizados, coordinación con hospitalaria, conocimientos y docencia en VIH de los MAP, factibilidad y barreras | 10 informantes |
Observan seis modelos de atención compartida que pueden agruparse en tres grupos: Modelo de AP que también imparte atención especializada en VIH Modelo de AP que solo ofrece AP con servicios complementarios AP que ofrece servicios especializados a grupos socialmente vulnerables |
Kendal CE31 | Estudio transversal para conocer la organización y composición de las clínicas que atienden PVIH en Canadá | NO | 17.678 pacientes atendidos en 22 clínicas: 12 AP (6 exclusivamente para pacientes VIH) y 10 AH | Los cuidados relacionados con la infección y tratamiento del VIH se hacen sobre todo en zonas urbanas y por especialistas en VIH. Se observan diferencias en los servicios ofrecidos. En AP se ofrecen más servicios preventivos: citologías, salud mental, distribución de jeringuillas, atención a enfermedades crónicas, atención por pares… |
Webel A32 | Estudio de una intervención aleatorizada, ajustando por factores sociodemográficos, situación social, comorbilidades… | Intervención de enfermería y trabajo social para brindar cuidados paliativos tempranos relacionados con la infección por el VIH y otras enfermedades crónicas. Evaluación de resultados de salud: calidad de vida, carga de síntomas, capacidad de afrontamiento, aislamiento social, autogestión del VIH | 179 participantes (71 intervención y 79 control) |
Resultados a los 27 meses de seguimiento La intervención tuvo un efecto significativo en tres variables. La autoculpabilidad fue menor en el grupo control Los síntomas de malestar y la comprensión de la naturaleza crónica del VIH disminuyeron inicialmente en el grupo de intervención, pero aumentaron más tarde No se observaron diferencias en la ejecución de voluntades anticipadas ni en el número de visitas a urgencias |
Riera A33 |
Cuestionario transversal de satisfacción Estudio prospectivo para evaluar una intervención |
Estudio de intervención de Atención Primaria (PPCA) en pacientes VIH con buen control: una visita anual en el hospital y una en su CAP Evaluación a los 2 años de seguimiento mediante CV, adherencia al TAR, ingresos, exitus, ENOS, evolución de colesterolemia y hábito tabáquico |
Cuestionario inicial 918 pacientes 93 pacientes incluidos en el estudio de intervención |
Edad media 50 años, 14,6 años de VIH en seguimiento Todos los pacientes mantuvieron CV indetectables y la adherencia al TAR fue del 99,4%. No se observó mejoría en la disminución de hábitos tabáquicos 9 pacientes presentaron ENOS en forma de neoplasia, y 5, eventos cardiovasculares y una insuficiencia renal aguda |
AH: Atención Hospitalaria; AP: Atención Primaria; CAP: centro de Atención Primaria; CCM: Chronic Care Model; CV: carga viral; IC: intervalo de confianza; ENOS: eventos no definitorios de sida; MAP: médicos de Atención Primaria; NA: no suministrado. ND: no realizado; PPCA: estudio de intervención de Atención Primaria; PVIH: personas con virus de la inmunodeficiencia humana; RR: riesgo relativo; TAR: tratamiento antirretroviral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
¿Cuáles son las principales recomendaciones en cuidados compartidos?
Se recomienda la utilización de todos los entornos asistenciales para ayudar al diagnóstico precoz, el asesoramiento y el seguimiento compartido de las PVIH (B-III).
Se considera prioritaria la generación de evidencia sobre asistencia compartida en los países con rentas elevadas (C-III).
Con el aumento de la edad y de las comorbilidades en las PVIH, es necesario implementar modelos organizativos que hayan demostrado su efectividad en otras enfermedades crónicas, y esto implica mejorar la coordinación entre la AH y la AP (A-III).
Debería implantarse lo antes posible un modelo de atención crónica y compartida entre AP y AH para las PVIH, pues conllevaría grandes beneficios tanto para el paciente como para el sistema sanitario (B-II) (tabla 5).
Tabla 5. Beneficios del manejo compartido entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria de la persona con virus de la inmunodeficiencia humana.
• Mejoría en el control de la replicación del VIH |
• Mejoría en la retención y seguimiento del paciente |
• Mejoría en el programa de vacunaciones |
• Empoderamiento del paciente facilitando su autocuidado |
• Prevención y tratamiento de las comorbilidades |
• Prevención de las interacciones medicamentosas |
• Despistaje precoz de tumores asociados o no a VIH |
• Diagnóstico y tratamiento de la fragilidad |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Los nuevos modelos de atención y coordinación no presencial
Existen directrices de las sociedades nacionales en el ámbito de la telemedicina en el manejo de las PVIH16,17.
Se deben establecer modelos de atención no presencial con los pacientes y entre AH y AP para conseguir mayor proximidad, accesibilidad y longitudinalidad en la atención (C-III).
La telemedicina ha de contemplarse como una herramienta de ayuda complementaria para optimizar recursos y facilitar la atención de los pacientes (C-III).
Se ha de avanzar hacia una atención telemática más segura y protocolizada y evaluar sus resultados sobre la salud de las PVIH (C-III).
3.2. Vacunaciones en el paciente con infección por VIH
¿Cuáles son las recomendaciones sobre el calendario vacunal?
Vacunar con las mismas pautas que la población general. Están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas con recuentos de CD4+ < 200 cél/μL (A-I).
Indicada la vacunación de neumococo (A-II), gripe anual (A-II), SARS-CoV-2 (A-II), virus de la hepatitis B (VHB) con dosis altas (A-I) y determinación de respuesta serológica posvacunal (B-I), virus de la hepatitis A (VHA) (A-I), virus del papiloma humano (VPH) (A-III) y herpes zoster (B-I) (tabla 6).
Se debe hacer serología frente a VHA y VHB en todos los pacientes al inicio del estudio para valorar su estado vacunal (A-I). En mujeres en edad fértil, se recomienda serología frente a rubéola, para vacunar si la IgG fuese negativa (C-III).
La revisión del estado vacunal y el registro de vacunación debe hacerse tanto en AP como en AH (C-III).
Tabla 6. Calendario de vacunaciones en el paciente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
INFECCIÓN | VACUNAS DISPONIBLES | PAUTAS |
---|---|---|
VACUNAS INACTIVIDAD | ||
Neumococo | Neumocócica conjugada 13-valente (PCV13) |
Concebida para administrar dosis única - Si no existe vacunación previa, administrar sin restricciones - Si vacunación PPV23 previa, puede administrarse 1 año después |
Neumocócica no conjugada 23-valente (PPV23) |
Administrar 2 meses tras PCV13 Posible refuerzo ≥ 5 años después |
|
Influenza | Tri o tetravalente (3-4 subtipos de virus influenza) | Repetición anual estacional (octubre-noviembre), sin restricciones |
VHB | Vacunas recombinantes (Ag de la superficie viral: 20 o 40 mcg) |
3 dosis (40 µg): 0, 1 y 6 meses 4 dosis (20 µg): 0, 1, 2 y 6 meses |
VHA | Existe vacuna combinada del VHB y VHA |
Administrar 2 dosis: 0 y 6 meses Si CD4+ < 350, administrar 3 dosis (0, 1 y 6 meses) Solicitar marcadores prevacunales en nacidos antes de 1977 |
VPH | Vacuna 9-valente (VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) | Administrar vacuna 9-valente, 3 dosis: 0, 2 y 6 meses |
Meningococo | Vacuna conjugada monovalente (serogrupo C), 4-valente (serogrupos A/C/W/Y) y recombinante (serogrupo C, 2- y 4-antigénica) |
Administrar vacuna 4-valente (MenACWY), 2 dosis: 0 y 2 meses Valorar el refuerzo cada 5 años |
VACUNAS VIVAS ATENUADAS | ||
Sarampión, rubéola, parotiditis | Vacuna triple vírica, con alta inmunogenicidad | Administrar 2 dosis: 0 y 1 mes |
Herpes zóster | Vacuna recombinante con Ag (glucoproteína E) del virus varicela-zóster | 2 dosis: 0 y 2 meses |
VIAJEROS | ||
Fiebre amarilla | Vacuna de virus vivos atenuados |
1 dosis (CD4+ > 200 cél/µL y edad < 60 años) Recuerdo cada 10 años (si persiste el riesgo) |
Rabia | Compuesta de virus inactivados |
3 dosis: 0, 7 y 28 días (cuarta dosis, si respuesta serológica insuficiente) Repetir +1 año y cada 3-5 años |
Fiebre tifoidea | Vacuna con Ag polisacárido capsular Vi | Dosis única (puede repetirse/3 años) |
Vacuna oral atenuada |
4 dosis, tomadas/48 horas 2 semanas antes del viaje Contraindicada si CD4 < 200 cél/µL |
|
OTRAS VACUNAS | ||
COVID-19 |
Vacuna frente a SARS-CoV-2 Vacunas de ARNm, vectores víricos, basadas en proteínas y de virus inactivados |
Número de dosis en función de vacuna elegida |
COVID persistente: síntomas con duración superior a 4 semanas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; NS/NC: no sabe/no contesta; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
3.3. Manejo del TAR actual
El TAR consiste en la combinación de dos o tres fármacos antirretrovirales. La evaluación de laboratorio y los aspectos relacionados con la elección y monitorización del TAR se especifican en la guía correspondiente de GeSIDA (tabla 7)18.
Es fundamental conocer los principales efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales y evitar la polifarmacia, interacciones y nuevos efectos secundarios (A-I).
Existen situaciones especiales, como el embarazo, la tuberculosis o las comorbilidades, que exigen extremar las precauciones en el seguimiento y tratamiento (A-I).
Tabla 7. Combinaciones de tratamiento antirretrorival de inicio recomendadas como pauta preferente.
TERCER FÁRMACO | PAUTA | COMPONENTES |
---|---|---|
Inhibidor de la integrasa | BIC/FTC/TAF | |
DTG/ABC/3TC |
- ABC está contraindicado en pacientes con HLA-B*5701 positivo - No utilizar en pacientes con hepatitis B crónica |
|
DTG+FTC/TAF* | ||
DTG/3TC |
- No recomendado en pacientes con cifra basal de CD4+ < 200 cél/µL - No utilizar en pacientes con hepatitis B crónica - No recomendada tras fracaso de PrEP sin disponer del resultado de estudio de resistencias |
Pautas preferentes: pautas aplicables a la mayoría de los pacientes, que en ensayos clínicos aleatorizados han mostrado una eficacia no inferior o superior a otras pautas también consideradas actualmente como preferentes y presentan ventajas adicionales por número de comprimidos, barrera de resistencia, tolerancia, toxicidad o un bajo riesgo de interacciones farmacológicas18.
*La utilización de TFV como TDF puede considerarse una alternativa a TAF cuando no se asocie a un fármaco potenciado y siempre que se excluya la presencia de alteración renal o de osteopenia/osteoporosis, y no existan otros factores de riesgo para desarrollarlas.
¿Cómo manejar las interacciones y la polifarmacia?
La colaboración entre los profesionales de AP y de AH es clave para evitar las interacciones graves y reducir el riesgo de polifarmacia (B-III).
Tanto el TAR como la medicación concomitante deben estar accesibles en tiempo real para todos los prescriptores (B-II).
Se debe revisar toda la medicación de las PVIH cada vez que se hace una visita clínica, sobre todo si se va a modificar. Para evaluar las interacciones, pueden utilizarse herramientas online como la desarrollada por la Universidad de Liverpool (disponible en: https://www.hiv-druginteractions.org/). Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y hacer ajustes de dosis cuando sea necesario (A-II).
¿Cómo monitorizar la adherencia y controlar el TAR?
En cada visita clínica se debe monitorizar la adherencia al TAR. Debe hacerse mediante la colaboración multidisciplinar entre los diferentes profesionales sanitarios implicados (A-II).
En la historia clínica debe constar la adherencia al TAR. Esta información ha de ser compartida por AP y AH (C-III).
Se recomienda el uso de dos métodos de medida de la adherencia independientes. Los registros de farmacia y el uso de cuestionarios validados sencillos están fácilmente accesibles en la clínica (C-III).
La atención sanitaria a las PVIH debería incluir la implementación de programas para la mejora de la adherencia, como el envío de recordatorios mediante dispositivos móviles o los programas formativos para pacientes (B-I).
3.4. Manejo de las comorbilidades
Riesgo cardiovascular
Se debe valorar el riesgo cardiovascular (RCV) en la evaluación inicial y repetirse anualmente con cualquiera de las herramientas disponibles (Framingham, REGICOR, D:A:D, ACC/AHA, etc.) (A-I).
Se debe motivar al paciente a hacer cambios en su estilo de vida que incluyan evitar el tabaquismo (principal factor de RCV modificable), hacer una dieta más adecuada a sus necesidades y practicar el ejercicio físico necesario (A-II).
En el manejo de la dislipemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial, se recomienda utilizar el mismo algoritmo terapéutico que en la población general, teniendo en cuenta las interacciones con el TAR (A-II) (figura 2).
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe solicitarse antes del inicio del TAR. Posteriormente, en pacientes con diabetes debe monitorizarse cada 6 meses con el objetivo de mantener un nivel < 7% (A-I).
Hay que tener en cuenta las interacciones entre los fármacos utilizados (principalmente, las estatinas) y algunos fármacos antirretrovirales (A-II).
Comorbilidades hepáticas, respiratorias, renales, óseas y del sistema nervioso central
En pacientes con infección por el VIH, se deben evaluar en cada visita clínica (tanto de AH como de AP) las diferentes comorbilidades hepáticas, renales, óseas, pulmonares o del sistema nervioso central (SNC), realizando los cribados preventivos y modificando si es necesario los hábitos de vida, el TAR y tratando específicamente la entidad (A-I) (tabla 8).
Tabla 8. Cribado de comorbilidades.
COMORBILIDAD | CRIBADO | DECISIONES |
---|---|---|
Hepática | ||
Cirrosis por VHC tras RVS12 | Hepatocarcinoma | Ecografía cada 6 meses Potencialmente evitable si RH < 14 kPa en RVS12 |
Varices esofágicas |
Endoscopia digestiva alta cada 2-3 años hasta emergencia de varices con riesgo de sangrado e inicio de profilaxis No cribar si RH < 30 kPa y plaquetas > 110.000 en RVS12 |
|
Infección por VHB | Hepatocarcinoma | PAGE-B > 10: ecografía semestral |
EHGMA | Fibrosis hepática |
Medir transaminasas y solicitar ecografía hepática en caso de valores elevados Prevención: tratar obesidad, diabetes mellitus, dislipemia |
Respiratoria | ||
Cáncer de pulmón | No indicado | Prevención: tratar tabaquismo |
Renal | ||
Enfermedad renal | Deterioro de función renal | CKD-EPI y básico de orina cada 6 meses |
Ósea | ||
Osteoporosis | FRAX anual en hombres > 50 años y mujeres posmenopáusicas | |
Riesgo de fracturas |
DEXA en: Hombres y mujeres premenopáusicas ≥ 40 años en los cuales FRAX estime un riesgo de fractura elevado (> 3% en cadera y/o de fractura mayor > 10% a los 10 años) Adultos de cualquier edad con factores de riesgo mayores para presentar fractura por fragilidad (uso de glucocorticoides, historia de fractura de fragilidad, elevado riesgo de caídas) Mujeres posmenopáusicas Varones con edad ≥ 50 años |
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Sistema nervioso central | ||
Deterioro cognitivo | No indicado | Prevención: reducción de RCV |
CKD-EPI: Chronic Kidndey Disease Epidemiology Collaboration; DEXA: densitometría ósea; EHGMA: enfermedad hepática grasa asociada a enfermedad metabólica; RCV: riesgo cardiovascular; RH: rigidez hepática; VHB: virus de la hepatitis B.
Infecciones asociadas al VIH
Conocer el estado vacunal, la situación inmunológica del paciente y el uso de profilaxis para enfermedades oportunistas ayudará a plantear un diagnóstico diferencial adecuado ante un cuadro infeccioso (A-II). Recientemente, se ha actualizado el Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección por VIH19.
Hacer un cribado de ITS en pacientes sexualmente activos al menos una vez al año (o más dependiendo de la valoración individual del riesgo) (A-II) (tabla 9).
Búsqueda activa de parasitosis en pacientes que provienen de determinados países (migrantes, viajeros…) (A-II).
Tabla 9. Cribado de infecciones de transmisión sexual.
AGENTE ETIOLÓGICO | DIAGNÓSTICO |
---|---|
Treponema pallidum | Serología (prueba treponémica + prueba no treponémica) |
Chlamydia trachomatis | PCR multiplex (escobillón vaginal, rectal y orofaríngeo según prácticas sexuales) |
Neisseria gonorrhoeae | Microscopía óptica, cultivo, PCR multiplex (escobillón vaginal, rectal y orofaríngeo según prácticas sexuales) |
Trichomonas vaginalis | Exudado cervical, vaginal, uretral Microscopía óptica y PCR (escobillón vaginal) |
Virus del papiloma humano | Citología vaginal, anal (según prácticas sexuales) PCR |
PCR: reacción de cadena de la polimerasa.
Cribados de neoplasias
En el primer año tras el diagnóstico de la infección por el VIH, se recomienda hacer dos citologías cervicales (cada 6 meses). Si ambas son normales, se repetirá anualmente, incluyendo inspección del ano, vulva y vagina (B-III).
El cribado de cáncer de mama y de colon se hará según las recomendaciones para la población general (B-III).
-
En pacientes inmunodeprimidas (B-III):
Actualmente, la citología anal, seguida de anuscopia de alta resolución si la citología es anormal, representa el método de elección para el despistaje de lesiones intraepiteliales escamosas (B-II). Se recomienda citología anal anual a PVIH del grupo GBHSH (especialmente, > 35 años o con inmunosupresión avanzada) y mujeres con displasia de tracto genital inferior por VPH (B-III).
Las PVIH con cirrosis hepática y aquellas con infección por el VHB y un riesgo estimado de carcinoma hepatocelular > 0,2% anual deben ser examinados mediante ecografía hepática semestral (A-I).
Alteraciones neuropsiquiátricas en la infección VIH
En las PVIH es recomendable valorar su salud emocional prestando atención a las estrategias de afrontamiento y al estigma (A-III). En los lugares donde no haya libre elección de especialista en salud mental, se recomienda estudiar el caso y autorizar los cambios de especialista que se soliciten.
En el despistaje de la ansiedad y la depresión pueden utilizarse escalas validadas como la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), en el momento del diagnóstico y con periodicidad anual o bienal (A-III).
Si se identifica sintomatología depresiva, deberá evaluarse el riesgo de suicidio mediante la entrevista estructurada MINI (B-II).
3.5. Aspectos particulares del seguimiento de las mujeres con VIH
Embarazo
El embarazo es un criterio de derivación inmediata de AP a AH. Para evitar la transmisión vertical, toda mujer con VIH debe recibir TAR tan pronto como sea posible, preferiblemente antes de la concepción (A-II).
El TAR de elección debe ser una triple terapia. Son de elección las combinaciones abacavir-lamivudina o TDF-emtricitabina más un tercer fármaco, que puede ser raltegravir, dolutegravir o darunavir/ritonavir. La elección dependerá del momento de iniciarlo (previo o no a la concepción), los antecedentes de resistencia o intolerancia y la preferencia de la paciente (A-II).
El tratamiento intraparto con zidovudina por vía intravenosa (iv) está indicado si la carga viral plasmática es > 1.000 copias/mL o es desconocida en el momento del parto (A-I).
Durante el parto está indicada la cesárea en mujeres con carga viral confirmada o sospechosa de más de 1.000 copias/mL (A-II). En mujeres con carga viral entre 50-1.000, es recomendable, aunque se individualizará cada caso (B-III).
En nuestro medio se desaconseja la lactancia materna (A-II).
Concepción, anticoncepción, menopausia
En las PVIH, es necesario planificar la gestación en la mejor situación clínica posible, minimizando los riesgos para la mujer, la pareja y el feto, exponiendo las distintas opciones reproductivas (A-II) (tabla 10).
Se recomienda evaluar la edad de aparición de la menopausia, atendiendo a los síntomas asociados a la misma, el envejecimiento prematuro y las comorbilidades. La terapia hormonal sustitutiva se puede valorar con las mismas indicaciones que en población general (A-III).
Se aconseja hacer DEXA en las mujeres posmenopáusicas con infección por el VIH (A-I).
Tabla 10. Opciones reproductivas en función del control de la infección en la pareja.
SITUACIÓN | MEDIDA |
---|---|
Hombre o mujer con infección por VIH sin control virológico |
Esperar hasta control virológico Si esta opción no es posible: Lavado de semen e inseminación Utilizar profilaxis preexposición Si es la mujer la que tiene infección por VIH, la autoinseminación es una opción |
Mujer con infección por VIH sin control virológico | Si no se puede esperar a control virológico, la autoinseminación es una opción |
Mujer o varón con infección por VIH con carga viral suprimida | La concepción natural es una opción durante el tiempo de máxima fertilidad |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
3.6. Hábitos tóxicos
Se recomienda preguntar sobre el consumo de tabaco al menos una vez cada 2 años, y aconsejar su abandono proporcionando ayuda mediante intervención específica (A-I).
Desde AP se deben abordar con los recursos disponibles los factores que influyen de forma negativa en el cumplimiento del TAR (abuso del alcohol y otras drogas) (B-II).
Derivar a atención especializada en adicciones a la PVIH con dependencia de alcohol (B-III), trastorno por uso de nicotina grave (A-III) o consumo problemático de drogas (incluyendo el chemsex). El abordaje integral del usuario de chemsex se detalla en la guía de recomendaciones específicas20.
El tratamiento de elección para el abuso de cannabis, cocaína y MDMA (3,4-metilendioxi-metanfetamina) es la psicoterapia y/o psicoeducación (B-II).
Se deben diseñar e implementar protocolos consensuados de trabajo interdisciplinar y derivación entre urgencias hospitalarias, AP, centros de ITS, unidades de VIH, recursos de salud mental y adicciones y las organizaciones de base comunitaria (A-III).
Habría que identificar en cada ciudad centros de atención preferente para las personas que practican chemsex y asignar un profesional de referencia al usuario para que realice el seguimiento de su caso y coordine las derivaciones entre servicios (A-III).
4. ASPECTOS SOCIALES
¿Cómo se pueden enfocar los condicionantes sociales de vulnerabilidad?
Se debe incorporar el enfoque de género y tener en cuenta todas las diversidades (sexual, de género, clase, funcional, cognitiva, etaria y cultural), así como los factores estructurales en intersección con la salud y el VIH, teniéndolos en cuenta en la elaboración de la historia clínica y en la atención sanitaria (A-II).
Hay que adaptar las intervenciones a las particularidades de las PVIH vulnerables y vulneradas (GBHSH, trabajadores sexuales, personas trans, personas con consumo de drogas problemático, personas migrantes), mejorando la interacción entre los servicios sociocomunitarios y la AP/AH (B-II).
Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud
Se debe evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en las PVIH, para individualizar y mejorar la asistencia sanitaria (B-II).
Para cálculos de coste-eficiencia o para comparar con la población general, el instrumento EQ-5D-5L es de los más usados. Si se pretende conocer el grado de afectación de las diferentes dimensiones de la CVRS, el WHOQOL-HIV-BREF es un cuestionario factible y con evidencias psicométricas en PVIH en España21,22 (B-III).
Habitualmente, es en AH donde concurren las circunstancias más favorables para evaluar la CVRS de las PVIH, pero sus resultados deben ser compartidos con AP (B-III).
Idealmente, se debería registrar la CVRS al inicio del TAR y después anualmente, antes de la consulta de seguimiento en AH (B-III).
Aspectos legales y éticos. Confidencialidad
La prueba del VIH debe informarse y consentirse por el paciente. Los centros de atención sanitaria deben asegurar que la realización de la prueba y la comunicación de los resultados sean confidenciales (A-I).
Debería incrementarse la formación del personal sanitario y administrativo involucrado en la atención de las PVIH en temas de intimidad y confidencialidad en todos los rangos de edad, atendiendo a las cuestiones de impacto de género, discapacidad y extranjería (A-III).
Los derechos a la intimidad y a la protección de datos de las PVIH deben garantizarse mientras no se produzca un riesgo de transmisión (consultar el documento original donde se detallan situaciones particulares)1.
5. DOCENCIA E INVESTIGACIÓN COMPARTIDAS EN LA INFECCIÓN POR VIH
Se deben pactar la realización de sesiones docentes periódicas encaminadas a generar conocimientos comunes en relación con el cribado, el manejo de la infección por el VIH, sus comorbilidades, así como aspectos sociales, éticos y legales (A-II). Han de buscarse formatos en red y con horario flexible (B-III).
Se debe favorecer el desarrollo de sesiones conjuntas entre los diferentes escenarios asistenciales, en relación con la atención compartida de las PVIH y también con aquellas personas con riesgo de adquirirla (A-III).
Se debe impulsar la investigación compartida entre AP y AH con la creación de grupos de trabajo multidisciplinar en diversas temáticas (prevención, cribado, vinculación a los cuidados, adherencia al tratamiento, interacciones y polifarmacia, manejo de comorbilidades, calidad de vida, continuidad asistencial) (B-III).