INTRODUCCIÓN

La principal causa de acontecimientos adversos durante la asistencia sanitaria está relacionada con el uso de los medicamentos, y de éstos, más de una tercera parte se consideran evitables¹. En muchas ocasiones, la falta de información que conlleva la existencia de una historia farmacoterapéutica incompleta o no actualizada es susceptible de producir estos errores durante las distintas transiciones asistenciales, con el riesgo potencial que conlleva para el paciente². La presencia de discrepancias no intencionadas entre la medicación que el paciente tomaba previamente y la prescrita al ingreso hospitalario no es inusual y se ha estimado que en un rango del 11% al 59% de los casos tienen consecuencias clínicas relevantes para el paciente³. Durante el proceso de conciliación de la medicación las discrepancias no justificadas encontradas pueden derivar con facilidad en errores de conciliación⁴,⁵.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha fomentado el establecimiento de políticas de conciliación de la medicación en las diferentes transiciones asistenciales al considerarlas un punto clave en materia de seguridad del paciente. Otros organismos internacionales como la Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y el Institute for Safe Medications Practices (ISMP) también llevan a cabo estrategias en esta área⁶,⁷.

La conciliación de la medicación es un proceso formal que consiste en comparar la medicación habitual previa del paciente con la medicación prescrita tras una transición asistencial para detectar las discrepancias no intencionadas ocurridas y comunicarlas al prescriptor para que pueda resolverlas, si procede⁷,⁸. Tiene como objetivo que los pacientes reciban la medicación que estaban tomando de forma crónica, pero además debe tener en cuenta la adecuación a la situación actual del paciente⁹ ya que puede tener nuevas necesidades terapéuticas que justifiquen una adaptación y modificación de la medicación previa.

Los errores de medicación son una de las principales causas de morbilidad de los pacientes hospitalizados. La revisión de las historias clínicas muestra que la mitad de los errores de medicación se producen en procesos relacionados con la transición asistencial y con cambios en el responsable del paciente¹⁰.

Aunque ya en el año 2011 el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos incluyó las transiciones asistenciales como origen posible de errores en la farmacoterapia de los pacientes¹¹, no se ha profundizado en el papel que la conciliación puede tener en estos pacientes. En algunos documentos relacionados con la acreditación en calidad por la Joint Comission, citan como especialmente susceptibles de errores las transiciones entre hospitales, o cuando el destino u origen es una unidad quirúrgica¹². No obstante, no hemos encontrado en la literatura científica disponible trabajos que analicen la situación actual de la conciliación de la medicación en los casos de transiciones de pacientes entre distintos centros o entre distintas unidades independientes dentro de un mismo centro hospitalario.

Los objetivos del presente trabajo son: detectar, tras una conciliación de la medicación, las discrepancias potenciales en los tratamientos farmacológicos durante las transiciones asistenciales de pacientes ya ingresados o procedentes de otro centro hospitalario, valorar la efectividad de la intervención farmacéutica en la prevención de eventos de seguridad relacionados con la farmacoterapia, y caracterizar los tipos de discrepancias y errores de conciliación de la medicación, la frecuencia y la gravedad de los mismos, tras una transición asistencial.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo realizado en un Hospital General de Especialidades. La población objeto de estudio han sido los pacientes que generaron estancia en nuestro centro durante un periodo de 8 meses en el año 2018, y cuya procedencia fue otro centro hospitalario o la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Actualmente nuestro centro es el de referencia en la provincia, y recibe pacientes de dos hospitales provinciales y un centro periférico de especialidades.

Para identificar los pacientes se utilizó el programa ATHOS-PRISMA® revisión 2.0 de Indra. De forma diaria se obtuvo un listado con los movimientos de pacientes en la unidad, y se seleccionaron los que cumplían los criterios de inclusión y no de exclusión.

Previamente a la realización de la entrevista semiestructurada con el paciente para la elaboración de la mejor historia farmacoterapéutica posible, se realizó una búsqueda de información sobre la medicación que podía estar recibiendo de forma previa al ingreso.

La información se obtuvo de la prescripción electrónica asistida a la llegada a la unidad, la base de datos informatizada DIRAYA® (historia de salud digital de Andalucía) y la entrevista clínica, tomando como documento base: “Guía para la conciliación de la medicación en los servicios de urgencias” del grupo de trabajo REDFASTER¹³.

En cuanto a la detección, comunicación y resolución de las discrepancias, se consideró discrepancia a cualquier diferencia entre la medicación que el paciente tomaba de forma crónica previa al ingreso y la medicación prescrita en el hospital⁸, valorando la situación clínica del paciente.

Los tipos de discrepancias en conciliación se clasificaron según los criterios habituales establecidos en varias publicaciones⁸,⁹, que distinguen entre casos de no discrepancia, discrepancia justificada y discrepancia que requiere aclaración, con diferentes subtipos:

La actuación farmacéutica se comunicó a través de la historia digital, mensajes en el programa de prescripción electrónica asistida o de forma oral vía telefónica. La aceptación de las intervenciones farmacoterapéuticas se valoraron pasadas 24 horas de las mismas.

El registro de datos se hizo a través de una base de datos Access ad-hoc, software que es utilizado para gestionar la información de las intervenciones farmacéuticas en el área de las conciliaciones farmacéuticas.

Los resultados de este trabajo fueron analizados de forma descriptiva mediante el programa SPSS Statistics® versión 17.0.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

RESULTADOS

El proceso de conciliación se llevó a cabo en 136 pacientes (92 varones y 44 mujeres), con una media de edad de 68 años. El 45,6% de los pacientes procedían de UCI coronaria, 41,9% de UCI polivalente, y el 12,5% restante de otros centros hospitalarios.

Se conciliaron un total de 350 medicamentos en 136 pacientes (una media de 2,6 fármacos por paciente). Se realizaron 139 actos de conciliación, de los cuales, en 68 se encontraron discrepancias justificadas, en 53 no se encontraron discrepancias y en los 18 restantes se encontraron discrepancias que requerían aclaración.

De esas 18 discrepancias que requerían aclaración, 8 (44,4%) se correspondían con los pacientes que procedían de UCI coronaria, 6 (33,3%) de UCI polivalente y 4 (22,2%) de otro centro hospitalario.

En cuanto a los canales de comunicación empleados, de esas 18 discrepancias que requerían aclaración, 17 de ellas fueron comunicadas mediante mensaje al prescriptor en la aplicación de prescripción electrónica asistida y 1 se comunicó de forma oral por vía telefónica.

De las 18 discrepancias no justificadas que requerían aclaración; 15 fueron aceptadas por parte del médico prescriptor, modificando posteriormente la prescripción; 2 no aceptadas y 1 no valorable, ya que el paciente fue dado de alta y no tuvimos contestación por parte del médico.

De las 15 discrepancias no justificadas que fueron aceptadas, 13 se correspondieron a omisión de medicamentos sin justificar, 1 a prescripción incompleta que requiere aclaración y 1 a modificación de la posología o vía de un medicamento sin justificar.

Los grupos anatomoterapéuticos (ATC) a los que pertenecen la mayoría de los fármacos con estas discrepancias fueron: tracto alimentario y metabolismo 22,3% (grupo A), sistema cardiovascular 38,8% (grupo C), sistema nervioso 33,3% (grupo N) y sistema respiratorio 5,6% (grupo R).

Se analizó la gravedad del error para los errores de conciliación detectados según la clasificación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention¹⁴ (Tabla 1), quedando distribuidos de la siguiente manera: el 50% de ellos fueron clasificados como errores que en caso de alcanzar al paciente no es probable que causaran daño (categoría C); el 11,1% constituyeron errores que no alcanzaron al paciente y por tanto no causaron daño (categoría B); 22,2% de los errores hubieran causado daño temporal si alcanzasen al paciente (categoría E) y en el 16,6% de los casos no hubo error pero era posible que se produjera (categoría A).

Tabla 1.  Clasificación de los errores de conciliación. (NCC MERP) 

La categoría de mayor gravedad obtenida en nuestro estudio correspondió a la designada con la letra E. Se detectaron 4 errores de conciliación encuadrados en esta clase: omisión de tratamiento antihipertensivo en paciente con antecedentes de infarto de miocardio y tensiones en ligero ascenso, omisión de flufenazina más paliperidona (tratamiento domiciliario crónico) en paciente psiquiátrico con brotes psicóticos, omisión de tratamiento domiciliario crónico antidepresivo en paciente con depresión mayor y omisión de tratamiento antidiabético oral e insulina en paciente diabético con glucemias elevadas.

DISCUSIÓN

Se ha puesto de manifiesto que en muchas ocasiones los errores de conciliación que alcanzan al paciente no tienen potencial para causar un daño¹⁵. Otros autores¹⁶ describieron en su estudio sobre conciliación de la medicación al ingreso, que la mayoría de las discrepancias en las que la intervención fue aceptada se englobaron en las categorías A-C de gravedad (55%), seguida de un 23% con nivel D y un 22% con nivel E-F. En nuestro caso (transiciones asistenciales), la mayor parte de las discrepancias comunicadas aceptadas (errores de conciliación) correspondían a niveles de gravedad A-C (73,3%), y un 26,7% al nivel E, constituyendo estos últimos los errores que hubieran producido o produjeron daño temporal sobre el paciente en ausencia de la actuación del farmacéutico.

En un trabajo retrospectivo realizado previamente en nuestro centro hospitalario¹⁷, se analizó la actividad de conciliación de la medicación establecida al ingreso hospitalario desde urgencias, en 220 pacientes adultos que ingresaron en unidades con prescripción electrónica asistida (Cardiología, Cirugía General, Digestivo, Medicina Interna, Nefrología, Neumología) durante los seis meses previos. En dicho estudio se conciliaron un total de 494 medicamentos y se observó que en total, 93 discrepancias fueron subsanadas tras la intervención del farmacéutico. En la discusión de los resultados observamos como hay multitud de trabajos que profundizan en la conciliación de la medicación al ingreso en Unidades Quirúrgicas, en Medicina Interna, o incluso en Urgencias. Hay algunos casos publicados de conciliación al alta en los últimos congresos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria¹⁸.

Comparando nuestros resultados con los del estudio previo realizado en nuestro centro, hemos observado que hay una menor incidencia de discrepancias que requieren aclaración (12,9%) en las prescripciones de pacientes procedentes de otro centro hospitalario o durante una transición asistencial interna, en comparación con los pacientes conciliados al ingreso hospitalario desde urgencias (59,5%)¹⁷.

Resulta difícil la comparación con otros estudios, debido a que no hemos encontrado en la literatura disponible estudios realizados en las transiciones asistenciales internas de pacientes procedentes de otros centros hospitalarios o de la unidad de cuidados intensivos a una planta de hospitalización. La mayoría de los trabajos publicados se basan en la conciliación de la medicación de pacientes al ingreso hospitalario por el servicio de urgencias, al alta hospitalaria o conciliación directa en una unidad de hospitalización.

Hay abundantes referencias en la bibliografía en cuanto a la asociación de la polifarmacia y presentar error de conciliación o intervención farmacéutica⁴. Nuestro estudio también mostró una mayor intervención en aquellos pacientes con mayor número de medicamentos prescritos.

Algunos autores¹⁹, constataron que un 46% de las discrepancias no intencionadas detectadas al ingreso derivaron, tras realizar la intervención, en modificaciones en la prescripción por parte del médico. Otros autores⁴,⁵, recibieron porcentajes de aceptación más elevados. En el estudio retrospectivo realizado previamente en nuestro centro¹⁷, aproximadamente un tercio de las intervenciones realizadas y comunicadas al prescriptor fueron aceptadas. En nuestro trabajo realizado en transiciones asistenciales, obtuvimos un 88,2% de aceptación tras la comunicación de las discrepancias al médico prescriptor, las cuales derivaron en la modificación posterior de la prescripción.

Por último, nos resulta característico que el 22,2% de las intervenciones realizadas en pacientes con discrepancias no justificadas, se correspondieron con prescripciones de pacientes procedentes de otro hospital a pesar del reducido volumen de pacientes inmersos en esta transición (12,5%). Posiblemente el paciente que es trasladado de un centro hospitalario a otro, tiene una mayor complejidad que los pacientes ingresados de forma programada o a través de un episodio de urgencias, por lo que la conciliación de la medicación puede resultar más compleja en este grupo de pacientes. Habría que aumentar el periodo de tiempo del estudio para confirmar si en el transcurso del tiempo se mantuviese este resultado.

Realizar este trabajo nos ha permitido abordar de manera temprana los potenciales errores de conciliación en los pacientes con mayor riesgo, o mayor probabilidad de daño en caso de error, independientemente de la transición de la que procedan, aportando equidad en la asistencia sanitaria.

CONCLUSIONES

La conciliación de la medicación durante las transiciones asistenciales internas llevada a cabo por un farmacéutico mostró ser útil en la identificación y prevención de errores de medicación con potenciales consecuencias clínicas para el paciente.

Hay una menor incidencia de errores de medicación en los pacientes conciliados durante una transición asistencial interna en comparación con los conciliados al ingreso hospitalario desde urgencias. Además, en el contexto de transición asistencial, hay mayor riesgo de error si el paciente procede de otro hospital.