INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano representa un importante reto desde el punto de vista clínico y de salud pública. El envejecimiento poblacional esta condicionando un marcado incremento de la diabetes en las personas de edad avanzada¹.

Por otro lado la prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) es aquella donde los medicamentos prescriptos no manifiestan claros beneficios frente a los riesgos habiendo alternativas más seguras y disponibles².

Existen criterios para medir la prescripción inapropiada, uno de los más reconocidos son los criterios de Beers 2015³.

Fialová⁴, menciona en su revisión, que los ensayos clínicos robustos sobre población geriátrica son insuficientes y ello conlleva a un gran desconocimiento y subestimación del problema de la prescripción inapropiada y los riesgos, en población anciana.

La hiperglucemia, es común en pacientes con enfermedades agudas⁵. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento y su prevalencia se incrementa marcadamente con la edad. Esto se debe a la combinacion de una deficiencia en la secreció n de insulina, resistencia a la insulina (relacionada con el aumento de adiposidad visceral, intermuscular e intramuscular), sarcopenia e inactividad física, propias de los sujetos de edad avanzada⁶.

La administración de insulinoterapia es una práctica común en las unidades de cuidados intensivos. Tanto la inadecuada o excesiva administración de insulina puede tener efectos letales en el paciente anciano crítico⁷.

El estudio de Todd⁸, menciona que entre los medicamentos más frecuentemente prescriptos figuran los que tratan la hipeglucemia, lo que confirma lo mencionado anteriormente sobre el tratamiento y relevancia de la diabetes en esta población anciana.

OBJETIVOS

Este estudio se propone como objetivo medir la tasa de eventos adversos a insulina en ancianos diabéticos tipo II hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos y analizar la prescripción inapropiada de medicamentos con los criterios de Beers 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional prospectivo. El estudio incluyó pacientes mayores a 64 años, diabéticos tipo II, hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos con administración de insulinoterapia intravenosa continua.

La unidad de terapia intensiva (UCI) donde se realizó el estudio es de tipo médico-quirúrgica, con una dotación de 18 camas, médicos staff, residentes y fellows. El periodo fue: junio de 2009 a abril 2018.

Los datos fueron extraídos de la historia clínica electrónica de cada paciente, siendo los más relevantes: sexo, edad, diagnóstico actual con ICD-9⁹, presencia de pluripatología¹⁰, medicamentos prescriptos, nutrición, presencia de polifarmacia¹¹, días de estancia en UCI, presencia de ventilación mecánica, APACHE II (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation)¹², datos de laboratorio, estudios, evoluciones de todos los profesionales, antecedentes de alergias, dosis de insulina. Se valoró la prescripción inapropiada con los criterios Beers versión 2015³.

Se valoraron los eventos adversos a insulina. El algoritmo de causalidad de eventos por fármacos usado fue el de Naranjo y col.¹³ Se tomaron las categorías definida, probable y posible, las demás categorías se excluyeron de la tasa de eventos calculada. Se consideró hipoglucemia a valores de glucosa en sangre menores a 70 mg/dl, e hiperglucemia a valores mayores a 130 mg/dl de glucosa pre-prandial, y menores a 180 mg/dl de glucosa post-prandial.

La categoría de daño usada fue la de la clasificación internacional de errores de medicación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention¹⁴(NCCMERP) tomada por la herramienta Gobal trigger tool¹⁵ del Institute for Healthcare Improvement con la que se detectaron los eventos adversos en la historia clínica. Esta categorización considera daño E: al que requiere intervención clínica, daño F: al daño que produce prolongación de la hospitalización, daño G: daño permanente que no incapacita la vida normal, daño H: daño que requiere soporte vital, daño I: muerte asociada al cuidado o asistencia médica.

Se consideró polifarmacia a la presencia de cuatro o más medicamentos según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹¹.

Se utilizó el índice de Charlson¹⁶ para categorizar carga de enfermedad.

Se consideró paciente con infección a aquel que ingresó a UCI por infección o que la adquirió durante la estancia en UCI.

Se usó el score de gravedad APACHE II que tiene en cuenta 18 variables para puntualizar la gravedad del paciente a las 24 hs. de ingreso a UCI¹².

Los datos fueron recolectados por un farmacéutico y validó una muestra “ad hoc” un segundo observador, obteniéndose un Kappa de 0,71 (IC 95% 0,55-0,94).

Se consultó la base de datos Uptodate¹⁷ para recabar datos de medicación.

La media de estancia prolongada por estos eventos se calculó contando como día 1 a la aparición del evento, y se consideró prolongación de estancia a la diferencia entre la estancia con eventos y la estancia de pacientes mayores a 65 años sin eventos de similares condiciones (edad, indice de Charlson).

Se usó para el análisis estadístico el programa SPSS 19, IBM^®. Se consideró significancia estadística a p<0,05, IC 95%, se usó el test χ² para variables dicotómicas y una regresión logística ajustada para verificar asociación de variables con la aparición de eventos adversos.

RESULTADOS

Se estudiaron 308 pacientes. La distribución por sexo fue: 179 (58,1%) varones y 129, (41,9%) mujeres. La media de edad fue 73,3+18,5 años. Media de índice de Charlson 3,4+5,8. El número de eventos de hipo e hiperglucemias asociadas a insulina fue de 36 (11,7%), de los cuales: 20 fueron hiperglucemias y 16 fueron hipoglucemias. Los pacientes con estos eventos han sido 30 (9,7%), de los cuales 18 han presentado criterios Beers positivos (60%). En el total de la población, 21 pacientes, es decir el 6,8% presentó criterios. Estos datos se detallan en la tabla 1.

Tabla 1. Pacientes con criterios de prescripción inapropiada y eventos adversos a insulina. 

OR: odd ratio; IC: intervalo de confianza; NS: no significativa.

Dentro de los pacientes con criterios de Beers, había 7 pacientes con prescripción inapropiada de insulina según los mencionados criterios (38,9%).

Las variables asociadas a los eventos han sido: pluripatología, presencia de cirugía en la hospitalización, edad superior a 85 años, presencia de nutrición parenteral y enteral, y prescripción inapropiada con Beers, estos datos se detallan en la tabla 2.

Tabla 2. Asociación de variables con la aparición de eventos adversos a insulina. 

OR: odd ratio; IC: intervalo de confianza: NS: no significativa.

La estancia media se prolongó 0,71+0,23 días por paciente a causa de estos eventos.

DISCUSIÓN

Estudios como el de Saldaña et al.¹⁸, analizó los eventos adversos en general de modo observacional y detectó que la mayoría de ellos se presentaron en pacientes con una edad promedio de 65 años, y más del 30% de estos eventos se concentra en esta población etaria. El estudio de Donchin et al.¹⁹, destaca que los pacientes de esta edad tienen tres veces más riesgo de presentar eventos adversos, comparado con pacientes de menor edad, por sus comorbilidades y factores intrínsecos, y que la insulina en ancianos es uno de los medicamentos hallados entre estos eventos.

Caballero et al.²⁰ en un estudio reciente encontraron que el 80% de los eventos están asociados a insulinoterapia en pacientes diabéticos tipo II y que el 13% de los pacientes que acuden a emergencias necesitan hospitalización luego de estos eventos, dando idea de la relevancia de estos eventos para el sistema de salud. Nuestro estudio ha encontrado en esta muestra de pacientes que los eventos adversos a insulina son relevantes.

En el estudio de Weiner et al.²¹, manifiesta que el uso de insulina fue significativamente más probable en pacientes con mala salud (razón de riesgo ajustada 2,03) y con una salud intermedia (aRR 1,85) que en aquellos con buena salud. Durante casi 4 años de seguimiento, la interrupción de la insulina fue más frecuente en pacientes con buena salud (39%) y salud intermedia (33%) que en aquellos con mala salud (28%), esto pone de manifiesto la inapropiabillidad del uso de insulina y los resultados obtenidos.

La estancia se prolonga en estos pacientes dada su condición y vulnerabilidad, en este estudio, en 0,71 días por paciente a causa de estos eventos.

Schmiedt et al.²² encontraron en su estudio que la utilización de varios medicamentos, es un predictor de eventos adversos y también la edad avanzada, de modo similar a los hallazgos de nuestro estudio. La prolongación de la estancia y la presencia de cirugía han sido factores comunes hallados en la aparición de eventos adversos asociados a insulina, así también lo menciona Knaak²³ en su reciente estudio.

Los estudios que han descripto los eventos a insulina y la prescripción inapropiada son escasos.

CONCLUSIONES

La proporción de pacientes ancianos con eventos adversos a insulina en esta muestra de pacientes ha sido del orden del 9,7% y en un 60% han presentado criterios Beers positivos de prescripción inapropiada. Las variables asociadas a los eventos han sido: pluripatología, edad superior a 85 años, presencia de nutrición parenteral y enteral, prescripción inapropiada con Beers 2015 y presencia de cirugía. Habría que trabajar multidisciplinariamente sobre el uso racional, adecuado, de insulina en ancianos y en un profundo monitoreo multidisciplinar sobre pacientes ancianos gravemente enfermos para poder reducir y mitigar estos episodios adversos que ponen en riesgo la seguridad del paciente anciano en UCI.