IMAGEN PROBLEMA

 

Dolor en mesogastrio e hipocondrio derecho en mujer de 71 años

Pain in the mesogastrium and right hypochondrium in a 71-year-old woman

 

 

Valdés Fernández M^aB.¹, Guevara Vásquez B.², García-Oria Serrano M.J.³

¹Cte. Médico. ²Cap. Médico. Servicio de Radiodiagnóstico. ³Doctor en Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla

Dirección para correspondencia

 

 

Mujer de 71 años de edad que acude a Urgencias por malestar general, dolor abdominal en mesogastrio, hipocondrio derecho y ambas fosas renales de 24 horas de evolución, con sensación de plenitud abdominal y vómitos biliosos, sin fiebre, ni síndrome miccional, ni disnea, ni alteraciones del ritmo intestinal.

Antecedentes personales: alergia a beta-lactámicos y fenilbutazonas y apendicectomía. Exploración abdominal: abdomen distendido y depresible con dolor y defensa a la palpación en hemiabdomen derecho con Murphy dudoso, sin masas ni megalias. Blumberg negativo. Ruidos hidroaéreos conservados. Puñopercusión renal derecha positiva.

Analítica: glucosa: 142 mg/dl, bilirrubina total: 1,16 mg/dl con bilirrubina directa: 0,36 mg/dl y 20.710 leucocitos con 86,8% de neutrófilos. Resto de parámetros normales.

Se realizó una ecografía abdominal en la cual se observó una hiperecogenicidad hepática difusa compatible con esteatosis y/o hepatopatía crónica. La vesícula y las vías biliares no mostraron alteraciones, el signo de Murphy ecográfico fue negativo y no se observaron signos de nefrolitiasis ni de uropatía obstructiva. Debido a que la paciente refería dolor intenso y a la presencia de leucocitosis se decidió completar el estudio mediante una Tomografía Computarizada.

Hallazgos en la Tomografía Computarizada:

Entre la pared medial de la 2.^a porción del duodeno, que se encuentra engrosada, y la cabeza pancreática se interpone una imagen mal delimitada de densidad de partes blandas de unos 2 × 3 cm que contiene múltiples burbujas aéreas de pequeño tamaño agrupadas, sin nivel hidroaéreo (Figura 1 axial, 2 coronal y 3 axial), que se asocia a trabeculación de la grasa adyacente (Figura 2) y a pequeña cantidad de líquido en el espacio pararrenal anterior derecho, indicativo de cambios inflamatorios (Figura 3 y 4). Páncreas de tamaño y morfología normal con realce homogéneo con el contraste intravenoso y sin lesiones focales.

 

Figura 1

 

Figura 2

 

Figura 3

 

Figura 4

 

Diagnóstico: Perforación de un divertículo duodenal.

Discusión

Los hallazgos radiológicos descritos plantean como posibilidad diagnóstica una pancreatitis del surco. Esta entidad fue descrita por primera vez por Becker en 1973. Consiste en una forma segmentaria de pancreatitis crónica que afecta al surco pancreatoduodenal que es el espacio anatómico comprendido entre la cabeza del páncreas, la pared duodenal y el colédoco¹, en el cual se produce un tejido cicatricial que puede afectar o no a la cabeza pancreática en grados variables, dando lugar a masas pseudotumorales. Su patogenia es desconocida y se ha relacionado con la enfermedad ulcerosa péptica, con resección gástrica, con una distrofia quística de la pared duodenal o con tejido pancreático heterotópico². Suele afectar a personas en la 4.^a-5.^a década y es más frecuente con el antecedente de consumo de alcohol¹. Las manifestaciones clínicas suelen deberse a una obstrucción duodenal o biliar. En TC se caracteriza por la presencia de tejido de partes blandas en el surco pancreatoduodenal con realce retardado, pudiéndose ver pequeñas lesiones quísticas en la pared medial del duodeno². Este tipo de pancreatitis es poco frecuente, pero es importante conocerla ya que puede ser confundida con una neoplasia.

En el caso problema, la ausencia de cuadro obstructivo duodenal y/o biliar y la cifra normal de amilasa ponían en duda este posible diagnóstico.

La otra posibilidad diagnóstica es un divertículo de la segunda porción del duodeno complicado.

La apariencia por TC de un divertículo duodenal incluye una imagen sacular que parece una masa interpuesta entre el duodeno y el páncreas que contiene aire, aire-líquido, líquido, material de contraste o detritus³. En el caso problema, junto con la imagen que podría corresponder a un divertículo de la segunda porción duodenal, se visualizaban signos radiológicos inflamatorios que se ven en las diverticulitis de otras localizaciones como el engrosamiento parietal y la trabeculación de la grasa. En las reconstrucciones coronal y sagital se visualizaba además alguna pequeña imagen aérea aislada algo separada del resto de microburbujas aéreas, lo que hacía sospechar la posibilidad de aire libre retroperitoneal en relación con una perforación duodenal contenida.

Dada la situación de estabilidad de la paciente se decidió ingreso hospitalario en el servicio de Cirugía con tratamiento conservador. Pero a las 48 horas, ante la persistencia del dolor, la aparición de fiebre de hasta 38^o y la progresión de los signos inflamatorios en un nuevo TC se decidió una intervención quirúrgica urgente. Se confirmó la existencia de un divertículo de la segunda porción duodenal perforado con absceso retroperitoneal y líquido libre. En el acto quirúrgico se realizó diverticulectomía, sutura de la perforación duodenal, colecistectomía, drenaje de la vía biliar, gastroenteroanastomosis y cierre pilórico con sutura mecánica TEA 5.

La diverticulosis duodenal es una entidad común descrita por Chomel en 1710. El duodeno es el segundo lugar más frecuente después del colon de aparición de divertículos. No tiene predilección por sexos y afecta a un amplio rango de edad^3,4. Su localización más frecuente es en la pared medial de la segunda y tercera porción, generalmente dentro de los 2 cm adyacentes a la ampolla de Vater⁵. Suelen ser asintomáticos y a diferencia de los divertículos del colon o yeyunoileales es poco probable que se infecten porque suelen tener un tamaño más grande con un cuello ancho que permite un buen flujo intraluminal. En menos del 10% de los pacientes provocan síntomas y sólo el 1% o incluso menos requieren tratamiento por perforación, hemorragia, obstrucción y diverticulitis aguda, de ahí lo interesante que resulta este caso. La diverticulitis duodenal puede ser causada por estasis cuando el cuello diverticular es pequeño, por cálculos o enterolitos, por ulceración o por un trauma directo. La presentación clínica es inespecífica pudiendo simular colecistitis aguda, pancreatitis aguda, enfermedad ulcerosa péptica, apendicitis retrocecal o colitis⁴. Los hallazgos radiológicos tampoco son específicos, incluyendo una larga lista de posibles diagnósticos diferenciales como pancreatitis aguda y sus complicaciones, neoplasias quísticas de la cabeza pancreática, adenopatías peripancreáticas necrosadas, úlcera péptica perforada, duodenitis en el seno de una enfermedad de Crohn, neoplasia duodenal primaria o quiste duodenal infectado³.

La condición clínica y la estabilidad del paciente guían el manejo terapéutico. El tratamiento conservador es de elección en ancianos, cuando haya riesgo quirúrgico o con dolor leve sin evidencia de sepsis, con control evolutivo clínico y radiológico para confirmar la resolución de la inflamación o el absceso. La cirugía está indicada en pacientes sépticos con abdomen agudo, en pacientes con evidencia radiológica de colección paraduodenal retroperitoneal y en casos de duda⁴.

Las reconstrucciones multiplanares del TC pueden ayudar a sospechar el diagnóstico.

 

Bibliografía

1. Hernández-Barceló JE, Oviedo-Ramírez, MI, Ortiz-Ruiz E, De la Peña-Moral JM, Polo-García LA. Pancreatitis del surco. Presentación de dos casos en piezas de duodenopancreatectomía. Rev Esp Patol 2010; 43:220-3.         [ Links ]

2. Shanbhoque AK, Fasih N, Surabhi VR, Doherty GP, Shanbhoque DK, Sethi SK. A clinical and radiologic review of uncommon types and causes of pancreatitis. Radiographics 2009; 29(4): 1003-1026.         [ Links ]

3. Gore RM, Gharemani GG, Kirsch MD, Nemcek AAJr, Karoll MP. Diverticulitis of the duodenum: clinical and radiological manifestations of seven cases. Am J Gastroenterol 1991; 86:981-988.         [ Links ]

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5. Jayaraman MV, Mayo-Smith WW, Movson JS, Dupuy DE, Wallach MT. CT of the duodenum: an overlooked segment gets its due. Radiographics 2001; 21: S 147-S160.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
D^a M^a Belén Valdés Fernández
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla
Glorieta del Ejército 1. 28047 Madrid
mvalfe1@oc.mde.es

Recibido:26 de junio de 2012
Aceptado: 21 de septiembre de 2012