CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 77 años, con antecedentes de hipertensión arterial, y colecistectomizada hace diez años. Vive sola en domicilio, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal difuso de seis horas de evolución que inicia tras la ingesta, acompañado de dos vómitos. No ha presentado dolor torácico ni cortejo vegetativo acompañante. Refiere hábito intestinal estreñido que se ha intensificado en las últimas 72 horas. Niega clínica miccional y no ha presentado fiebre.

En la exploración presenta TA 141/71, FC 78 lpm, temperatura de 36 ºC. Auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplos y normoventilación. Presenta un abdomen ligeramente distendido, doloroso de manera difusa a la palpación sin presentar signos de irritación peritoneal, sin palpar masas. Peristaltismo presente. Pulsos femorales presentes. Se realizan como pruebas complementarias una analítica sanguínea con bioquímica, PCR, procalcitonina, hemograma y enzimas hepatopancreáticas sin objetivar alteraciones, además de un análisis de orina sin hallazgos de interés y una radiografía de abdomen decúbito y en bipedestación con imagen inespecífica sin niveles hidroaéreos (Figura 1). Se inicia tratamiento sintomático con metoclopramida, paracetamol y fluidoterapia. Se reexplora a la paciente, que permanece afebril, con un abdomen sin cambios. Ante la mejoría del cuadro y la estabilidad hemodinámica de la paciente, siendo la exploración anodina, es dada de alta a domicilio.

Figura 1. Radiografía de abdomen en bipedestación en la primera consulta. 

A las 12 horas tras el alta, la paciente regresa al mismo Servicio de Urgencias por persistencia del dolor abdominal, que se ha intensificado en las últimas horas, especialmente en la región de fosa iliaca izquierda. Presenta vómitos de características biliosas y no ha realizado deposiciones.

A la exploración TA100/60, FC 80 lpm, temperatura de 37,5 ºC. Auscultación rítmica y normoventilación. Presenta un abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación generalizada de predominio en fosa iliaca izquierda con signos de irritación peritoneal. Como pruebas complementarias se realiza una nueva analítica sanguínea con bioquímica, destacando un empeoramiento en la función renal, siendo el resto de determinaciones como PCR, procalcitonina, hemograma, coagulación y enzimas hepatopancraticas sin alteraciones. Se repite la radiografía de abdomen en decúbito y en bipedestación, objetivando niveles hidroaéreos en marco cólico izquierdo (Figura 2). Ante estos resultados se amplía el estudio de imagen a un TC abdominal que se observa diverticulosis en colon descendente y sigma (Figura 3). A nivel de la transición entre colon descendente y sigma se observan imágenes aéreas en la grasa mesentérica, todo ello compatible con perforación diverticular en el contexto de una posible diverticulitis aguda. Presencia de una colección de 2,5-3 cm, con contenido aéreo en su interior que impresiona de abceso. Ausencia de signos obstructivos de intestino grueso.

Figura 2. Radiogradía en bipedestación en segunda consulta con niveles hidroaéreos en marco cólico izquierdo. 

Figura 3. TC abdominal con plastrón y perforación diverticular. 

Ante estos hallazgos se diagnostica de diverticulitis perforada. Se revisa por cirugía general, quien decide intervención de urgencia. Posteriormente, ingresa en UCI por sepsis de origen abdominal iniciando terapia antibiótica y vasopresores.

DISCUSIÓN

El dolor abdominal es la causa de hasta el 20% de las consultas en los Servicios de Urgencias. Esta clínica, en ocasiones, puede ser muy inespecífica pudiendo ser sutil en su inicio y variable en el tiempo, dificultando el reconocimiento precoz de su causa, retrasando así el tratamiento. Los diagnósticos más frecuentes dados a estas consultas son: dolor abdominal inespecífico (22,0-44.3%), apendicitis aguda (15,9-28,1%), enfermedad biliar (2,9-4,0%), perforación gastrointestinal (2,3-15,0%), íleo adinámico (4,1-8,6%), diverticulitis (8,2-9,0%), pancreatitis (3,2-4,0%), cólico renal (5,1%) y enfermedades inflamatorias intestinales (0,6%)⁴.

La herramienta para orientar los cuadros de dolor abdominal más sensible y específica, a la vez que económica, es una detallada anamnesis y exploración física². Se deben incluir la edad, antecedentes personales, medicación actual, intervenciones quirúrgicas previas, etc. En la anamnesis no debe faltar la presencia de alteraciones en las deposiciones, última deposición, coexistencia de fiebre y otros síntomas relacionados. En la exploración incluye inspección, palpación y auscultación abdominal, además de un tacto rectal si es necesario. Además de todo ello, es importante solicitar las pruebas complementarias pertinentes que pueden ser analíticas (bioquímica, hemograma, enzimas hepatopandreáticas, coagulación, marcadores de inflamación como PCR, procalcitonina) y/o pruebas de imagen (radiografía de abdomen, ecografía, TC)⁵. Cabe destacar que, incluso después de una evaluación inicial en el Servicio de Urgencias con la realización de determinadas pruebas complementarias, en ocasiones, no se puede alcanzar un diagnóstico preciso. Actualmente, los marcadores sanguíneos de inflamación como la PCR o la procalcitonina, no se consideran suficientemente seguros para diferenciar el diagnóstico de un dolor abdominal a un abdomen agudo⁴.

La propia evolución de la presentación de múltiples patologías puede conllevar a no encontrar hallazgos importantes en la valoración inicial de un dolor abdominal⁶. En ocasiones, debido al carácter dinámico del dolor, es aconsejable mantener al paciente en observación para realizar una reevaluación de la exploración así como repetir alguna prueba complementaria en el transcurso de las horas⁷.

Las peculiaridades de este caso son un una clínica frecuente en una paciente mayor, que tras una consulta con exploración y pruebas complementarias sin diagnóstico específico de su dolor abdominal, desarrollo un cuadro clínico más definido en el transcurso de la evolución, posibilitándonos la realización de un diagnóstico clínico y un tratamiento dirigido.

Los signos y síntomas de alarma que nos debe hacer sospechar un abdomen agudo son la presencia de sangre en heces o vómitos, la coexistencia con fiebre, los signos de irritación peritoneal (como los signos de Blumberg, Rousving, Murphy), la distensión abdominal, y la no mejoría, incluso empeoramiento, tras el tratamiento administrado y la inestabilidad hemodinámica^3,8. Si el paciente es dado de alta se deben explicar los signos y síntomas que puede observar para necesitar una nueva consulta, de manera que lo pueda entender, asegurándonos que tiene un apoyo social y unos recursos que le permitan volver a consultar. Se deben desarrollar las aptitudes personales, proporcionando la información legible y las herramientas para el acceso a la consulta⁹. Si el paciente no tiene acceso a un centro cercano, no tiene apoyo social necesario, es incapaz de entender las medidas al alta o tiene múltiples factores de riesgo que pueden agravar su situación, se debe valorar su estancia en observación o su ingreso para realizar una evaluación a posteriori.

CONCLUSIÓN

El dolor abdominal es un síntoma inespecífico y común a múltiples patologías. Por ello se debe realizar un diagnóstico diferencial con procesos de diversa índole de manera rápida y certera para orientar aquellos que sean de mayor gravedad. Los cuadros abdominales son procesos dinámicos que puede cambiar a lo largo de su evolución, permitiéndonos una mejor definición de los síntomas y un posible diagnóstico. Debemos valorar la reexploración física, la respuesta al tratamiento pautado y la realización de nuevas pruebas complementarias a lo largo de las horas de evolución. Por otra parte, su variación rápida en el tiempo nos tiene que poner alerta para identificar precozmente los cuadros de potencial gravedad, de manera que detectemos de manera rápida y eficiente aquellos procesos que requieran tratamiento quirúrgico e intensivo. Sin embargo, en aquellas situaciones en las que la clínica y las pruebas complementarias sean anodinas, hay que mantener una conducta expectante, realizando observación del paciente ya sea de manera hospitalaria o domiciliaria.