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INTRODUCCIÓN
El término estigma, cuyo significado es marca o signo en el cuerpo, se emplea de manera metafórica para designar aquellas «marcas» negativas que poseen las personas que no cumplen los criterios de normalidad establecidos por la cultura de un grupo.
Cuando alguien padece un problema de salud mental (SM) deja de verse como normal, es decir, se sale de la «norma» y, por tanto, es susceptible de sufrir estigma. Por ello, no es algo que la persona lleve en su interior, si no en los ojos de los que le rodean, y abarca distintos dominios del ser humano: la parte cognitiva, con creencias y expectativas desfavorables hacia los problemas de SM; la parte emocional, con emociones negativas y hostiles hacia las personas que los sufren; y la parte conductual, con conductas de rechazo y exclusión2.
Esta devaluación por parte de la sociedad hacia las personas que tienen un problema de SM, hace que el sujeto internalice cognitiva y emocionalmente estas actitudes llegando a creérselas y aplicárselas a sí mismo, lo que se conoce como estigma internalizado2.
En el contexto militar el estigma es descrito como un conjunto de creencias que afirman que la búsqueda de apoyo en salud mental sería un acto deshonroso y vergonzoso para el propio soldado, causando daño a la carrera militar, o provocando que compañeros y superiores tengan una menor confianza en su habilidad para desarrollar las tareas encomendadas3. En este sentido, la cultura militar contiene todavía estereotipos establecidos sobre los conceptos de masculinidad, fortaleza, honor o lealtad que son difícilmente compatibles con reconocer un problema mental, siendo sinónimos de debilidad o de sospecha de simulación4. Algunos estudios muestran que más de la mitad de los militares que tienen problemas psicológicos no buscan la ayuda necesaria para evitar el estigma que lo acompaña5. Siguen quedando resquicios de la creencia popular que empezó a surgir en la primera guerra mundial, la cual afirma que tener un problema de SM era una exageración, un invento o un acto de cobardía del soldado2.
La consecuencia más devastadora del estigma es que provoca la ocultación del problema e influye negativamente en el proceso de tomar la decisión de buscar apoyo psicológico, generando el agravamiento de los síntomas o la cronificación del cuadro. Además, cuando la persona trabaja en un entorno militar, en el cual porta armas o maneja sistemas de seguridad y defensa, puede conllevar riesgos para sí misma o para los demás.
Desde hace algunos años, se observa un incremento de investigaciones que tratan de explorar el estigma en el contexto militar en el que se van sumando nuevos ejércitos6,7. Algunos han desarrollado para su personal programas de entrenamiento en resiliencia en los que se potencia la flexibilidad cognitiva; esta es la capacidad que permite adaptarse a cambios y contratiempos, desarrollando nuevas formas de pensar de manera funcional y adaptativa8. En dichos programas, se combate el estigma de manera directa y también de manera indirecta abordándolo mediante el liderazgo9, ya que la ocultación de un trastorno mental implica considerables costes sanitarios, sociales y psicológicos8.
Por tanto, se pretende realizar una revisión sobre el estigma asociado a los problemas de SM en el contexto militar actual.
METODOLOGÍA
Estrategia de búsqueda
Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos PubMed, Psycinfo y Scielo, con las palabras clave mental health, stigma y military personnel (y sus derivados: army, armed forces, soldiers, veterans) a partir del año 2016 en adelante.
Criterios de inclusión
Se revisaron estudios controlados, aleatorizados y no aleatorizados, primarios, entre enero de 2016 y 2022 que incluyeran el estudio del estigma mediante instrumentos de medida cuantitativos, cualitativos o mixtos en población militar, ya sea personal activo, reservista o veterano. Se excluyeron artículos que no tuviesen la muestra objetivo y que no abordasen el estigma de manera central, ya que en algunos únicamente hacen referencia a él sin explorarlo. Se restringió el año de inicio de la búsqueda para disponer de las investigaciones más recientes y últimos avances en la materia, dado que es un concepto cultural del que nos interesan las repercusiones en la población militar actual.
Organización y análisis de los estudios seleccionados
En los estudios cuantitativos se agruparon las variables que modulan la relación entre el estigma y la búsqueda de tratamiento como barreras y facilitadores. En los estudios cualitativos se realizó una síntesis de las principales ideas respecto al estigma como impedimento en la búsqueda de tratamiento. En ambos se extrajeron el número de participantes, así como los instrumentos de medida del estigma.
RESULTADOS
A partir de la búsqueda en las bases de datos se obtuvieron un total de 84 artículos potencialmente relevantes (ninguno publicado en lengua española, uno en lengua alemana y los demás en lengua inglesa) que fueron escrutados para su posible inclusión. Tras eliminar los duplicados (11 artículos), quedaron 73 artículos. A partir del título y de la información contenida en el abstract, se excluyó todo artículo que no cumpliera los criterios de selección. En total se excluyeron 51 artículos, permaneciendo los 22 seleccionados (ver diagrama de flujo según Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman y The PRISMA Group (2009) indicado en la figura 1 y detalles de los 22 estudios en la tabla 1)10.
El número de participantes agregado es de N=31789. Las Fuerzas Armadas estadounidenses son las que más estudios recoge (55%), seguido de las de Reino Unido (27%), mientras que no se han encontrado estudios publicados en población militar española hasta la fecha.
La evaluación del estigma se realiza con metodología cuantitativa, cualitativa o mixta. Alguna de las escalas que más se emplea en población militar es la Perceived Stigma and Barriers to Care Scale, creada por Britt (2000) y ampliada por Hoge et al., (2004)11; con una fiabilidad de las puntuaciones estimada mediante el α de Cronbach de 0,89 a 0,9511. La escala compuesta Barriers to Access Care Evaluation (BACE) y la Self-Stigma of Seeking Psychological Help Scale (SSOSH) evalúan cuatro dimensiones: estigmatización, barreras prácticas al cuidado, actitudes hacia servicios de cuidado de salud mental y estigma internalizado, contando con un α de Cronbach de .66 a .9012.
Las medidas cualitativas que más se emplean son el uso de focus groups o entrevistas semiestructuradas13. Las respuestas se analizan desde un modelo de referencia donde, el más usado, es la perspectiva fenomenológica, que busca conocer los significados e interpretaciones asociados a la experiencia vivida14,15. Esto consiste en tener en cuenta la individualidad de la persona y relacionar su experiencia actual con su historia biográfica.
La investigación en población militar se ha centrado principalmente en la relación supuesta entre el estigma y la búsqueda de tratamiento, argumentando que el poseer un mayor estigma se asocia a una menor búsqueda de ayuda psicológica, siendo el estigma una de las barreras que impide la búsqueda de ayuda y cuidado13. Sin embargo, algún estudio presenta resultados discrepantes al encontrar una relación directa entre nivel de estigma y una mayor búsqueda de ayuda16 o, incluso, que no existe relación significativa entre estos dos conceptos3. Hay distintas hipótesis acerca de estas discrepancias como que se debe a problemas metodológicos o a un planteamiento reducido en la relación entre estigma y búsqueda de tratamiento.
La tendencia investigadora actual trata, por un lado, de ganar un mayor entendimiento explorando otros factores que puedan modular esta asociación. Así, se estudian variables que funcionarían como barreras o como facilitadores a la hora de buscar ayuda, por ejemplo, factores individuales como el estrés o la resiliencia, y factores organizacionales como el liderazgo o el clima percibido. Otra tendencia trata de descubrir el peso que tienen los distintos factores, incluyendo el estigma, en la búsqueda de tratamiento. Las principales variables encontradas son:
Estigma internalizado o autoestigma
El estigma internalizado media parcialmente la relación entre el estigma social percibido y las actitudes hacia la búsqueda de ayuda psicológica profesional17. Se ha encontrado que el autoestigma posee una estructura de dos factores: el sentimiento de insuficiencia y la amenaza a la autoconfianza, en donde la búsqueda de ayuda afecta a la autoestima y a la imagen que uno tiene de sí mismo18.
Resiliencia
Descrita como la capacidad para sobreponerse a las adversidades con proyección de futuro. La resiliencia engloba distintos constructos como la autoeficacia o la autoestima. Mediante el fomento de la resiliencia, se disminuye el estigma y las barreras a la búsqueda de ayuda y cuidado. Aunque se ha encontrado que es una correlación débil11, la mayoría de los ejércitos hoy día incluyen en la formación de sus efectivos el entrenamiento en resiliencia11.
Estrés
Se ha hallado una clara correlación positiva entre el estrés y el estigma11. Una de las consecuencias que produce la percepción de estigma es la ocultación de los síntomas. Esto implica estar pendiente de cada movimiento o gesto que se realiza y tomar decisiones para no ser descubierto, lo que añade más estrés a la situación19, formándose un círculo vicioso que empeora la sintomatología. Sin embargo, cuando el estrés es tan elevado que se llega a un punto crítico en el que la persona se haya fuera de control, es cuando se da el paso para buscar ayuda, siendo el estrés la única covariable significativa asociada con la búsqueda de tratamiento3.
Acudir a terapia
Es cierto que acudir a terapia dota a las personas de creencias más adaptativas sobre la terapia y la farmacoterapia que aquellas otras que no reciben tratamiento. Pero, por otro lado, se ha encontrado que tienen mayor estigma internalizado, ya que, al tener conciencia de padecer un problema, se ven distintos al resto, reconociendo ese supuesto atributo descalificador16. Además, el recibir tratamiento seguramente vaya acompañado de tener un diagnóstico de SM, lo que incrementa el estigma internalizado comparado con los que no cumplen criterios para tener un diagnóstico20. En el caso concreto del trastorno de estrés postraumático (TEPT) se ha encontrado que tiene mayores niveles de estigma internalizado que otros trastornos dentro de la población militar21.
Conocimiento sobre SM
El poseer conocimientos de salud mental reduce el estigma asociado a la búsqueda de ayuda profesional, fomentando así la utilización de asistencia psicológica22. Sin embargo, el conocimiento no correlaciona con la percepción de necesitar ayuda22. Que uno sepa mucho sobre salud mental no influye en su percepción de necesitar ayuda si tiene un problema. Esto se puede observar cuando se comparan muestras de profesionales de la salud como médicos o enfermeros militares. En efecto, los médicos, a pesar de reportar un menor número de síntomas psicológicos, reportan mayores niveles de creencias estigmatizantes, actitudes negativas hacia el cuidado de la salud mental, mayor deseo de autocontrol y mayor auto-estigma, comparado con otros grupos militares23. También, las dificultades a la hora de identificar síntomas relacionados con problemas de SM24, funcionaria como una barrera inicial para comenzar tratamiento25, ya que no hay conciencia de tener un problema.
Cultura militar
Estudios comparativos entre población civil y militar resaltan que los estereotipos de debilidad son más prominentes en el contexto militar19, y que el pertenecer a alguno de estos grupos: joven, varón, profesional de la salud o militar, supone tener más dificultades para buscar ayuda ante un problema psicológico como consecuencia del estigma asociado23,26.
Dentro de la cultura militar existen ciertos rasgos que son considerados deseables como la tolerancia a la frustración, capacidad de sacrificio, la autosuficiencia y el priorizar las necesidades de la unidad frente a las necesidades del grupo11. Estos rasgos, junto con los estereotipos masculinos tradicionales, fomentan que el tener un problema de SM se vea como un signo de debilidad13 e incluso que esté vinculado a sospecha de simulación11. Estas creencias fomentan la autosuficiencia y la ocultación de los problemas de SM, incrementando el estigma internalizado, hasta el punto de comprometer la visión que tienen ellos mismos de su identidad como militares15.
Valores como la tenacidad o la resistencia enfocados al cumplimiento de la misión, en ocasiones, pueden generar un locus de control externo7,21, adquiriendo un rol pasivo ante las circunstancias externas. Este enfoque en la misión se puede ver, por ejemplo, en que el personal militar cuando está desplegado puntúa más alto en estigma y en rechazo a pedir ayuda, descuidando el cómo se encuentran y si su salud se está viendo comprometida12.
Clima laboral
El ambiente de trabajo tiene una fuerte influencia en los militares ya que a menudo viven y trabajan juntos por largos periodos de tiempo, especialmente en despliegues en Zona de Operaciones donde, en ocasiones, las circunstancias de habitabilidad no permiten privacidad.
Se ha encontrado que el estigma percibido es mayor que el experimentado17, es decir, tiene más peso la anticipación del miedo a revelar que se tiene un problema de SM por si recibe un trato diferente o disminuye la confianza que tienen sus mandos y compañeros hacia él23, que sufrir realmente ese trato diferente o esa pérdida de confianza. Además, el estar en posiciones de liderazgo y tener empleo de oficial predice significativamente un mayor estigma asociado con la búsqueda de apoyo23. Para gestionar el estigma suelen usar la evitación por miedo a que los demás piensen que son débiles e incompetentes19. Ese miedo a que lo vean como incompetente para la realización de su trabajo y que pueda influir negativamente en su desarrollo profesional es una de las principales barreras a la hora de pedir ayuda13.
Bien es cierto que aquellos militares que presenten problemas psicológicos graves que impidan y repercutan en su funcionamiento, pueden causar baja laboral temporal o tener una restricción de funciones hasta que se recuperen. Pero en la mayoría de los problemas, una intervención temprana que impida que se llegue al punto crítico de desborde emocional, supone la reducción temporal del problema y no causa un impedimento funcional grave.
De aquí la importancia de que el clima percibido genere un ambiente positivo en el que los militares se sientan seguros al reconocer que tienen dificultades6. En efecto, el percibir un ambiente positivo en el trabajo y en la calidad del liderazgo, se ha asociado con niveles más bajos de estigma12, y a su vez, la percepción de hostilidad correlaciona significativamente con mayor estigma a la búsqueda de ayuda y en una falta de confianza hacia los compañeros y mandos23.
El apoyo social, en especial por parte de compañeros y mandos, se muestra como un facilitador inicial para buscar ayuda25. La cohesión grupal se asoció con la conciencia y la voluntad de discutir asuntos relacionados con la salud mental12. Por consiguiente, es importante tener superiores comprensivos y que den soporte emocional, pero este apoyo debe ir acompañado de ayuda tangible, como información sobre dónde pedir ayuda o cuál es el proceso que se lleva a cabo, ya que si no, no es tan efectivo para reducir el estigma23.
Propuestas para reducir el estigma
Algunos artículos proponen una serie de medidas a tener en cuenta para contribuir en a la reducción del estigma. Una de ellas es considerar las necesidades específicas de la audiencia objetivo, diferentes para militares en reserva o en activo, si están desplegados o en período postmisión, etc. Se ha encontrado una proporción bastante alta de soldados que han accedido a servicios profesionales y no está relacionado con un despliegue, por lo que también se debería considerar el prestar atención a preocupaciones de SM de la vida cotidiana y no únicamente relacionadas con misiones3.
Otra estrategia anti-estigma utilizada tanto en el ámbito militar como en el civil es el contacto directo con personas con ascendiente que hayan sufrido un problema psicológico, en este caso militares o veteranos que lo hayan padecido y que despierten cierta admiración por su trayectoria profesional8. Otro punto importante es hacer hincapié en la formación de líderes para que creen un clima de confianza y seguridad donde se pueda dialogar y buscar soluciones11.
Algunos estudios abogan por un nuevo planteamiento en el que buscar ayuda sea percibido como un signo de valentía18,21, ya que implica el conocimiento profundo de uno mismo para saber discernir dónde están sus límites y la humildad de reconocer que hay cosas que pueden sobrepasarle. También se sugiere usar la psicología positiva como alternativa a la psicología clínica o asistencial, ya que buscar ayuda para aumentar el bienestar es menos estigmatizante que buscar ayuda para la ansiedad, la depresión, el manejo de la ira, etc. Recientemente están surgiendo algunas investigaciones que potencian la flexibilidad psicológica para reducir el estigma, y los resultados son prometedores27.
Desde la literatura sobre el estigma se hace hincapié en que el personal militar tenga conocimiento y esté familiarizado con el rol del psicólogo, y haya transparencia en el proceso de asesoramiento terapéutico18,24. Por ello, todas las acciones que se lleven a cabo para reducir el estigma tendrían que implicar a todos los miembros de la organización militar27.
DISCUSIÓN
Se observa que el estigma está presente en las instituciones militares y que influye en el proceso de toma de decisión de buscar ayuda psicológica cuando se tiene un problema de SM.
El empleo de los dos tipos de técnicas de evaluación, cuantitativa y cualitativa, aporta información que se complementan la una a la otra. Esta evaluación se ha centrado principalmente en el estigma internalizado que afecta a la identidad social, a la imagen que creemos que damos y el modo en que los demás nos perciben. Por un lado, en los estudios cuantitativos revisados se afirma que el estigma percibido es mayor que el real, que uno mismo es el que internaliza el estigma derivado del bagaje cultural militar y de los estereotipos que se configuran en la sociedad. Por otro lado, en los estudios cualitativos se puede observar que ellos mismos son los que se ponen la etiqueta de inferior o incompetente.
A raíz de utilizar distintos métodos de evaluación se encontró una incongruencia de resultados entre la relación de estigma y búsqueda de tratamiento, la cual se intenta explicar mediante distintas hipótesis. Se puede deber a problemas metodológicos, el uso de diferentes medidas o instrumentos no validados; también a un problema conceptual, a causa de que las medidas utilizadas no abarquen la complejidad del estigma dentro de la población militar. Otra de las hipótesis es plantear el estigma como una consecuencia de buscar ayuda, en lugar de un antecedente28. Quienes solicitan ayuda psicológica, pueden tener más probabilidad de percibir el estigma después de disponer de ella. Esto puede encontrar la explicación teórica en la división que hacía Goffman sobre las personas desacreditables y las desacreditadas. Las personas desacreditables son aquellas en las que el estigma todavía está oculto, no se ha hecho visible, no lo conoce la gente de su alrededor. Sin embargo, cuando se hace visible, por ejemplo, el hecho de ir a terapia, o de tener una etiqueta diagnóstica, es cuando el estigma se manifiesta, pasando a formar parte de la categoría de persona desacreditada14.
La última de las hipótesis, la cual tiene más peso, y es a dónde se está encaminando la tendencia investigadora actual es que existe una relación compleja entre estos dos conceptos: estigma y búsqueda de ayuda. La búsqueda de ayuda psicológica se entiende como un proceso de toma de decisiones en el que influyen distintas variables, y uno de ellos es el estigma.
Mediante un modelo de regresión múltiple en el que la variable criterio sea la búsqueda de tratamiento se podría aclarar que haya una relación directa, inversa, o que no haya relación, según la varianza explicada por el estigma y su asociación con otras variables presentes en el modelo. Por ejemplo, en un modelo en el que una variable predictora sea el estigma internalizado (con puntuaciones altas), pero también forman parte otras variables predictoras como un clima laboral acogedor, un liderazgo positivo, y expectativas hacia el tratamiento favorables seguramente se pronostique la búsqueda de ayuda.
Incidiendo en las variables que facilitan la toma de decisión hacia la búsqueda de ayuda psicológica y disminuyendo las que funcionan como barreras, se combate el estigma social que existe en la cultura militar repercutiendo así en el estigma internalizado. El estigma es un problema que puede estar enmascarado bajo ciertos valores de la cultura militar como la tolerancia a la frustración, la capacidad de sacrificio, la autosuficiencia, el coraje, la valentía o la idoneidad, en el que influyen ciertos estereotipos. Estos equiparan el tener un problema mental a cobardía, debilidad o incompetencia4.
Sin embargo, existen valores que se favorecen en el contexto militar como el compañerismo o la responsabilidad, que ayudan a disminuir el estigma. Es preciso un buen líder que dé soporte emocional y ayuda tangible, y un clima laboral positivo en el que se potencie la cohesión grupal23. Cuando un militar experimente dificultades de salud mental, habrá que apelar a ese sentido de compromiso y de camaradería para que obtengan la ayuda necesaria y, así, poder regresar a la unidad y seguir contribuyendo al éxito de la misión.
También se ha encontrado que el estrés percibido ha sido el factor que más asociación ha demostrado con el estigma. Al ser la profesión militar una de las que mayores riesgos psicosociales presenta, se realizan programas de entrenamiento psicológico en los que se dota al militar de distintas capacidades como la resiliencia o la flexibilidad psicológica, y también incluyen un módulo en el que se aborda el estigma. Los estudios mencionan que el aumento en resiliencia disminuye el estigma, pero, dependiendo de cómo se defina el concepto, puede dar lugar a conseguir el efecto contrario. La resiliencia ha de ser definida desde la autoconciencia y la responsabilidad con uno mismo y con los demás, implica ser capaz de gestionar y activar todos los recursos con los que cuenta para sobreponerse a la adversidad. Si no se entiende desde esta perspectiva, estaríamos interviniendo en la perpetuación del estigma culpando al individuo por padecer un problema de SM, lo que se conoce como «el lado oscuro de la resiliencia27».
Las campañas anti-estigma se encaminan hacia este cambio de perspectiva en la que buscar ayuda sea un signo de valentía, no de debilidad. Estas se aprovechan de las nuevas tecnologías creando páginas web para dar visibilidad, poniendo recursos a disposición de todos y abriendo canales de comunicación para pedir asesoramiento de manera más confidencial. Las campañas cuentan con los siguientes pilares fundamentales: la información, el contacto directo con militares que hayan padecido problemas de salud mental, involucrar a lideres con prestigio y la normalización.
CONCLUSIONES
La cultura militar está impregnada de estereotipos acerca de lo que es ser un buen militar, los cuales son incompatibles con padecer un problema de SM. Atributos como el ser resistente, el ser fuerte física y emocionalmente, el ser capaz de resolver los problemas por su cuenta, el controlar sus sentimientos, entre otros, son cualidades coherentes y aceptables que están en armonía con la esperada identidad del militar. El problema es que cuando estos son demasiado rígidos, o no son capaces de amoldarse al contexto, pueden pasar a ser disfuncionales si se tiene un problema de SM, aumentando el estigma internalizado.
El estigma actúa como una barrera en la búsqueda de ayuda que conlleva mucho sufrimiento, repercutiendo en el rendimiento del militar y en la seguridad de la misión. Por estos motivos, y por los elevados costes sanitarios, sociales, psicológicos y laborales que conlleva6, los ejércitos de la OTAN están comenzando a realizar campañas anti-estigma.
Este cambio de actitudes se debe dar en la cotidianeidad del trabajo, desde el día a día en una unidad hasta el nivel organizacional con políticas y recursos destinados a erradicar el estigma. Ejemplos que contribuyen a este fin podrían ser fomentar la investigación, utilizar los programas de entrenamiento psicológico para abordar de manera directa el estigma en los problemas de salud mental, y, de manera indirecta, potenciando la flexibilidad psicológica y la resiliencia en el personal militar.
