INTRODUCCIÓN

Los cuidados en los pacientes pediátricos pueden variar por las características diferenciadoras del crecimiento y desarrollo en las distintas edades. Aunque las causas por las que enferman los niños son múltiples, determinados procesos se relacionan con edades concretas por las características de madurez de los distintos órganos y sistemas ⁽¹⁾.

La bronquiolitis es una infección respiratoria aguda de las vías respiratorias inferiores causada en el 70% de los casos por el virus respiratorio sincitial. Afecta al 75% de los lactantes en su primer año de vida, principalmente entre los 2-3 meses de edad. El cuadro clínico cursa con sintomatología característica de hipersecreción de moco e inflamación aguda de las células epiteliales de los bronquios. Rinorrea, estornudos y tos con o sin fiebre, habitualmente no muy elevada, son síntomas característicos. En los siguientes cuatro días tras el inicio del proceso la tos se hace persistente y puede acompañarse de irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria, auscultación positiva con sibilancias y/o crepitantes y dificultad respiratoria. La tos es el síntoma principal y se caracteriza por ser seca y en accesos y, la dificultad respiratoria se puede presentar en las 24-48 primeras horas. La mayoría de los cuadros son leves y los síntomas desaparecen aproximadamente en una semana, pero puede prolongarse el cuadro entre 3-4 semanas y en el 18% de los casos precisar de hospitalización. Aproximadamente entre 2-3% de los niños en el primer año precisan hospitalización. El diagnóstico clínico médico se basa en la exploración física y las pruebas complementarias no suelen ser necesarias salvo situaciones concretas ^{(2, 3, 4, 5, 6, 7)}.

Los cuidados de enfermería pediátricos en el ámbito de la hospitalización precisan de un enfoque de resolución de problemas sustentado en el proceso de atención de enfermería partiendo de recolección de datos, identificación de necesidades para el establecimiento de diagnósticos en cuidados, objetivos e intervenciones de enfermería que permitan evaluar los cuidados ⁽⁸⁾.

En este artículo se presenta un caso clínico en cuidados de una paciente de 55 días con cuadro de dificultad respiratoria por Bronquiolitis Aguda (BA) que precisa de hospitalización ^{(3, 4)}.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 55 días de vida que ingresa en unidad clínica procedente de urgencias. El motivo de ingreso es dificultad respiratoria causada por Bronquiolitis aguda (BA) ^{(4, 6, 7)}. Es el tercer ingreso por este motivo. Preocupa el agravamiento, el reingreso y los motivos que pueden estar condicionando que la paciente tenga BA de repetición.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PF1. Percepción-Manejo de la Salud (Disfuncional).

Dos ingresos previos por el mismo motivo a los 15 y 45 días de vida. La paciente no tiene alergias conocidas y respecto a los hábitos higiénicos presenta buen estado de higiene, la piel tiene buena coloración e hidratación. Las uñas están sanas y los ojos no presentan secreciones ni signos de ictericia. En la boca, presenta placas blanquecinas en lengua y mejillas relacionado con muguet oral ^{(9, 10)}. Se descartan factores de riesgo como tabaquismo materno durante la gestación ^{(1, 3)} o la exposición al humo del tabaco.

En el momento del ingreso quedó instaurado el siguiente tratamiento por prescripción médica:

Suero Glucosado 5% y Suero Salino 0.9% con 8 mEq de ClK 350 ml c/24h V.I.; Metilprednisolona 2.5 mg V.I (Vía intravenosa) c/12 horas; Miconazol 2% V.O (Vía oral) c/8 horas; Paracetamol 60mg c/6 horas V.I. si fiebre; Salbutamol 0.7 mg en nebulización c/4 horas; Oxígeno de Alto Flujo (OAF) a 5 litros por minuto y Fi02 50% continua ^{(11, 12, 13, 14, 15)}.

Presenta dependencia fisiológica para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) adecuada a la edad. No se ha iniciado la primovacunación. Acude a las consultas de revisión programadas y los padres tienen buena adherencia al tratamiento médico prescrito.

PF2. Nutricional-Metabólico (Disfuncional). Percepción de los progenitores del estado de salud general como regular. Buen estado de piel y mucosas, integridad cutáneo mucosa conservada y normohidratadas. Canalización de vía de acceso periférica (V.P) en el dorso de la mano del miembro superior izquierdo que en el momento de la valoración está permeable y sin signos de infección.

Los hábitos alimenticios son los propios de su edad. La lactancia es la base de su alimentación y se centra en lactancia artificial de fórmula de inicio 120 cc c/4 horas. No presenta dificultades para la deglución.

Los padres refieren que el apetito está ligeramente disminuido y no ha realizado tomas completas en los últimos días. Durante el ingreso y hasta el momento de la valoración no ha presentado vómitos o regurgitaciones.

El total de ingresos de líquidos diarios es de 720 ml aproximadamente (lactancia y sueroterapia).

Respecto a los percentiles, los valores se encuentran dentro de límites normales para su edad. La talla es 56 centímetros, peso de 4.6 kilogramos, índice de masa corporal (IMC) de 14.6 Kg/m2 que indica normopeso; perímetro abdominal de 37 centímetros y, cefálico de 39 centímetros. Según estos datos se encontraría por encima del percentil 15 (p15) en peso y en el p50 de talla.

PF3. Patrón Eliminación (Funcional). Los hábitos urinario e intestinal son normales. Diuresis adecuada y 1 ó 2 deposiciones diarias de consistencia semilíquida. No es portadora de sonda vesical. Uso del pañal por la incontinencia fisiológica relacionada con la edad ⁽¹⁾.

PF4. Actividad-Ejercicio (Disfuncional). Dependencia fisiológica propia de su edad para las ABVD y con limitación de la actividad física adecuada a su crecimiento y desarrollo por el problema de salud: movilidad es reducida y decúbito supino en cuna, con cabecero elevado a 30º para mejorar la ventilación, o bien en brazos de sus padres durante las tomas. Mientras permanece en la cuna como medida de seguridad se mantienen las barandas elevadas y, además se utilizan dispositivos de soporte posicional para mantener la posición en decúbito supino.

Necesita intervenciones en cuidados específicos para calmar el llanto durante la aplicación de las nebulizaciones.

Buen estado del sistema músculo esquelético. Respecto al sistema cardiovascular los parámetros valorados indican normotensión (86/62 mmHg), pulso periférico de 145 latidos por minuto, regular y lleno. El estado respiratorio se caracteriza por respiración simétrica, presencia de tiraje subcostal, frecuencia respiratoria de 48 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno al. 98%. No presenta signos de cianosis central o periférica.

PF5. Sueño-Descanso (Disfuncional). Su patrón habitual de sueño de 4-5 horas ininterrumpidas con vigilias para tomas de alimento. Se producen interrupciones de los períodos de descanso por dificultad respiratoria y tos. Los factores del medio ambiente hospitalario que condicionan el descanso son el sonido del aparataje y alarmas (OAF, pulsioxímetro, bomba de infusión) y ruido ambiental.

PF6. Patrón Cognitivo-Perceptual (Funcional). Consciente y reactiva. Presenta respuesta a estímulos de contacto y verbales. Las pupilas son normoreactivas e isocóricas. Audición y visión conservadas. NO presencia de dolor según la escala FLACC.

PF7. Autopercepción-autoconcepto. No es valorable.

PF8. Rol-Relaciones (Disfuncional). Los padres son los principales cuidadores. Tiene dos hermanas de 13 y 5 años. Ambos padres trabajan. La madre se encuentra actualmente de baja por maternidad. Durante el ingreso, la paciente es cuidada por ambos progenitores que se turnan para acompañarla, la madre durante la noche y la mañana y el padre generalmente por las tardes. Los padres cuentan con la ayuda de los abuelos para cuidar a sus dos hijas mayores cuando es necesario. Los lazos de unión de los padres hacia la paciente son fuertes y consolidados. Se presenta genograma familia en la figura 1.

Figura 1. Genograma familiar. 

PF9: Sexualidad-reproducción (Funcional). Caracteres sexuales femeninos con morfología y estructura anatómica adecuada y sin signos de patología ⁽¹⁾.

PF10. Adaptación-Tolerancia al estrés (Disfuncional). Se ha considerado la percepción de los padres respecto al proceso de enfermedad de su hija.

Refieren que la hospitalización ha influido en la adaptación de la dinámica familiar y ha generado temor y preocupación por el problema de salud.

PF11. Valores-creencias (Funcional). Buen apoyo para el cuidado. El cuidado durante el ingreso condiciona otros aspectos de la dinámica familiar. Las expectativas se centran en el proceso de recuperación y la vuelta al hogar para continuar con pautas de vida habitual ⁽¹⁾.

FASE DIAGNÓSTICA

En la planificación de cuidados, la fase diagnóstica es considerada la más importante ya que se analizan, sintetizan e interpretan los datos de la valoración para identificar las necesidades en cuidados. Se emplea la taxonomía NANDA Internacional. Se identificaron 10 hipótesis diagnósticas con sus características definitorias y factores relacionados ^{(16, 17)}. En la tabla 1 se presentan las diez etiquetas diagnósticas según la taxonomía NANDA Internacional y formato PES agrupadas por Patrones Funcionales de Salud.

Se utiliza el modelo AREA para establecer la priorización diagnóstica. La representación el modelo área se presenta en la figura 2. El diagnóstico principal es Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Otros tres diagnósticos, Trastorno del patrón del sueño, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y Riesgo de infección se consideran también de importancia en la planificación de los cuidados. En la tabla 2 se presenta información de los tres diagnósticos seleccionados para el plan de cuidados individualizado que incluye código, dominio y clase a la que pertenece según la taxonomía, definición, características definitorias, factores relacionados, problemas asociados, patrones funcionales y formulación de la etiqueta diagnóstica.

Fuente: elaboración propia

Figura 2. Modelo AREA. 

FASE DE EJECUCIÓN

En las tablas 3,4 y, 5 se presentan la planificación de los cuidados. Para el establecimiento de los objetivos en cuidados de cada uno de los diagnósticos seleccionados se utilizó la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) y, para las intervenciones en cuidados la Clasificación de Intervenciones en Enfermería (NIC) ^{(18, 19)}.

Para el diagnóstico principal Limpieza ineficaz de las vías aéreas, se plantean como objetivos del cuidado 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas, 0802 Signos vitales, 0703 Severidad de la infección ⁽¹⁸⁾. Las intervenciones en cuidados seleccionadas son 3140 Manejo de la vía aérea, 3316 Irrigación nasal, 3350 Monitorización respiratoria, 6680 Monitorización de signos vitales 6540 Control de infecciones ⁽¹⁹⁾.

Para el diagnóstico Trastorno del patrón del sueño, se plantean como objetivos del cuidado 0004 Sueño y 3007 Satisfacción del paciente/usuario con el entorno físico ⁽¹⁸⁾. Como intervenciones en cuidados, 1850 Mejorar el sueño y 6482 Manejo ambiental: confort ⁽¹⁹⁾.

Para el diagnóstico Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, se seleccionan los objetivos 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas y 0602 Hidratación ⁽¹⁸⁾. Como intervenciones en cuidados 3590 Vigilancia de la piel, 4130 Monitorización de líquidos, 23280 Manejo de la medicación y 2080 Manejo de líquidos/electrolitos ⁽¹⁹⁾.

Por último, para el diagnóstico de Riesgo de infección (no se incluyen información en las tablas) se seleccionaron los objetivos en cuidados 1900 Conductas de vacunación y 1902 Control del riesgo ⁽¹⁸⁾. Como intervenciones en cuidados, 5606 Enseñanza individual, 6540 Control de infecciones y 3140 Manejo de la vía aérea ⁽¹⁹⁾.

En las tablas 3, 4 y, 5 se presentan los NOC seleccionados para cada uno de los diagnósticos con sus indicadores y las Intervenciones en cuidados para cada uno de los diagnósticos con las actividades específicas ⁽¹⁸⁾.

FASE DISCUSIÓN

La planificación de los cuidados es un requisito para ofrecer una atención eficaz y de calidad permitiendo evaluar los logros alcanzados de forma individualizada. En este caso clínico, se han detectado seis patrones no funcionales, cuatro funcionales y uno no valorables. Para las necesidades identificadas se presentan diez hipótesis diagnósticas iniciales, de la cuales se presentan tres se consideraron de alta prioridad ⁽¹⁶⁾.

Para dar respuesta a la planificación de los cuidados se identificaron 7 NOC y 11 NIC con sus respectivas actividades (>(¹⁸,¹⁹).

Los NOC seleccionados fueron 0410 Estado respiratorio, permeabilidad vías aéreas, 0802 Signos vitales, 0703 Severidad de la infección ⁽¹⁸⁾. Como intervenciones en cuidados se seleccionaron: 3140 Manejo de la vía aérea, 3316 Irrigación nasal, 3350 Monitorización respiratoria, 6680 Monitorización de signos vitales 6540 Control de infecciones ⁽¹⁹⁾.

Como se puede observar en la representación del modelo AREA (Figura 2), en el centro del diagrama y como diagnóstico principal se sitúa el diagnóstico 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas, al ser la necesidad de cuidado que deriva directamente de la sintomatología propia del cuadro clínico, con diagnóstico médico Bronquiolitis aguda, que ha motivado el ingreso. Este proceso que afecta al árbol bronquial produce acumulación de secreciones en las vías respiratorias y la dificultad y/o incapacidad para movilizar y eliminar las secreciones puede propiciar su acúmulo y empeoramiento del cuadro clínico ⁽⁷⁾. Es por ello por lo que se engloban en este diagnóstico las principales intervenciones en cuidados como son 3140 Manejo de la vía aérea, 3316 Irrigación nasal, 3350 Monitorización respiratoria, 6680 Monitorización de signos vitales y 6540 control de infecciones. En la tabla 3 se describen las principales actividades de cuidados relacionadas con estas intervenciones entre las que se encuentran la administración de broncodilatadores, aire u oxígeno humidificado y, posicionamiento de alivio de dificultad respiratoria ⁽¹⁹⁾.

En relación con la utilización de fármacos en este proceso, Caballero at al. (2017) recomiendan pocas intervenciones efectivas para el manejo de Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS) en lactantes ⁽⁴⁾. El objetivo principal es asegurar una adecuada suplementación de oxígeno y equilibrio de líquidos siempre que se considere necesario. La nebulización con solución salina hipertónica es útil solo para bebés hospitalizados ⁽¹⁴⁾. Numerosos medicamentos antivirales y vacunas específicas para el VSR se encuentran bajo evaluación y predicción de avances en el manejo de enfermedades en un futuro próximo. Respecto al tratamiento pautado, la bibliografía expone que la administración de glucocorticoides parece no tener efecto en la fase aguda de la enfermedad ⁽¹¹⁾, en el alivio de los síntomas o en la reducción del tiempo de hospitalización y, además no apoyan su uso rutinario en niños pequeños con BA. Por otro lado, con respecto al uso del OAF hay bibliografía que señala el uso de esta terapia consigue una mejoría en la frecuencia cardiaca y respiratoria y además reduce el ingreso de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos de Pediatría ^{(12, 13, 14)}. No obstante, una revisión sistemática indica que la evidencia sobre la efectividad de la OAF es insuficiente y de baja calidad, pero que aun así es una terapia factible y bien tolerada ⁽¹⁵⁾.

Los valores de los signos vitales en pediatría varían según la edad y es necesario conocer los rangos de normalidad. La medición y monitorización de estos parámetros no debe indicarse de forma rutinaria. En este caso, es necesario pautar la evaluación monitorizada de los signos vitales relacionados con los parámetros respiratorios como son la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y, saturación de oxígeno ⁽²⁰⁾. Algunas escalas ya incluyen estos parámetros entre los valores como ítems junto a la valoración de los aspectos de esfuerzo respiratorio y auscultación. La evaluación de estos parámetros debe incluirse en la planificación con cadencia horaria según estado clínico y, también de forma previa y posterior a la administración de la medicación inhalatoria para evaluar el efecto del fármaco administrado ⁽²¹⁾.

El uso de soluciones salinas isotónicas e hipertónicas para aliviar la congestión nasal en bebés y niños está muy extendido. La irrigación nasal con una solución salina isotónica y aspiración nasal previa a la administración del tratamiento nebulizado con un dispositivo adecuado ha demostrado su seguridad y tolerabilidad y no se han informado efectos adversos graves. En este caso clínico es un apoyo terapéutico seguro que asegura la preparación de la vía aerea para la inhalación adecuada del fármaco ⁽²²⁾.

La prevención de la bacteriemia asociada a catéteres intravenosos es uno de los principales objetivos de cuidados en las unidades pediátricas. El protocolo incluye entre otros aspectos el lavado de manos, uso de barreras asépticas máximas en la manipulación de las vías, asepsia de la piel con clorhexidina, uso de apósitos adecuados, retiro temprano de los catéteres, cuidados que se han considerado en las intervenciones en cuidados ⁽²³⁾.

En segundo lugar, 00198 Trastorno del patrón del sueño, cuya afectación está relacionada con la presencia de dificultad respiratoria, la tos y la posible interrupción del sueño por la necesidad de manipulación para la dispensación de los cuidados como puede ser la administración de oxígeno de alto flujo o la administración de medicación. Entre las actividades a realizar se encontraría ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades, evitando la luz directa en los ojos, evitar interrupciones innecesarias en la manipulación y permitir períodos de reposo. Valorar las características del sueño y de aspectos que puedan influir en su interrupción como la presencia de apneas, vías aéreas obstruidas, o sensaciones dolorosas es de interés. Se utiliza la escala FLACC que valora los parámetros de expresión facial, movimiento extremidades, actividad, llanto y capacidad de consuelo para la medición del dolor, siendo las puntuaciones entre 0-1.

Otros diagnósticos de riesgo se consideran para dar respuesta a problemas potenciales como 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea en este caso relacionado con la corta edad de la paciente, factores mecánicos como la sujeción del dispositivo de canalización de vía venosa, e hidratación inadecuada por la reducción de la ingesta. En este sentido, la observación de piel y mucosas, la vigilancia de puntos de apoyo para identificar aparición de señales por decúbitos, la vigilancia de las ingestas e infusión de sueroterapia aseguran el mantenimiento de la piel y mucosas en buen estado.

Las relaciones que se establecen en el modelo área entre los distintos diagnósticos permiten unificar cuidados de manera que, dentro de la planificación de cuidados del diagnóstico principal, Limpieza ineficaz de las vías aéreas, se establecen objetivos que también están relacionados con el Riesgo de infección. La planificación que se encarga de prevenir el Riesgo de déficit del volumen de líquidos refleja su relación con el Riesgo de deterioro de la integridad cutánea pudiéndose marcar objetivos que además de prevenir el déficit de líquidos también hagan lo propio con el Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Otros cuidados para la satisfacción de las necesidades específicas por la edad de la paciente y la dependencia fisiológica son necesarios, pero no se incluyen en la planificación propuesta por no estar relacionados de forma directa con el problema de salud. En este sentido se tendrían que incluir juicios diagnósticos en cuidados relacionados con las necesidades básicas de vestido, higiene, alimentación, entre otras.

FASE DE EVALUACIÓN

La planificación a priori utilizando taxonomía permite visibilizar la complejidad del cuidado, cuantificar los logros alcanzados e identificar aspectos de mejora en la calidad de la atención. Se valora la puntuación de los indicadores NOC pre y post intervención en cuidados según pauta. Se obtuvieron buenos resultados en todos los indicadores excepto en el control del ruido y pérdida de peso como se puede observar en las tablas 3,4 y 5.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Las autoras declaran no tener conflicto de intereses. No se ha recibido patrocinio para la elaboración de este artículo ni para su publicación. Se ha protegido la confidencialidad de los datos y el entorno clínico.