María José Marqués Racionero, Virginia Marín Fábregas y María Luisa Molina Conde

Centro de Hemodiálisis, Nefrolinares. Jaén, Hospital San Agustín de Linares. Jaén

Introducción:

El concepto mapa de riesgos engloba cualquier instrumento que mediante informaciones descriptivas e indicadores adecuados, permita el análisis periódico de los riesgos de origen laboral de una determinada zona1. El programa para la seguridad del paciente de la OMS intenta conseguir que las intervenciones y medidas que hayan resuelto problemas relacionados con la seguridad del paciente en algún lugar del mundo se difundan ampliamente de manera accesible e inteligible para todos2. EL análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es una herramienta para identificar y evaluar los fallos potenciales de los procesos, sus causas, así como sus posibles efectos3.

Objetivos:

Confeccionar una guía que facilite la elaboración de un mapa de riesgos para la seguridad del paciente.

Material y método:

Estudio de revisión bibliográfica sobre el tema. Palabras clave. Seguridad. Paciente. Gestión. Mapa. Riesgos.

Desarrollo:

1.Constituir un grupo de trabajo multidisciplinar. Designar un coordinador. Elaborar el proceso en sesiones presenciales periódicas del grupo, para consensuar las conclusiones en cada fase.

2. Elaboración de una matriz de riesgo, mediante técnicas grupales en tres fases:

2.1. Identificar los pacientes más susceptibles de sufrir un evento adverso como consecuencia de su estancia en la unidad.

2.2. Identificar las circunstancias y lugares con mayor riesgo de amenaza de la seguridad del paciente.

2.3. Consensuar lo aportado individualmente.

3. Realizar un análisis de modos de fallo y sus efectos (AMFE):

3.1. Definir el proceso por el que pasa el paciente en la unidad y dividirlo en fases para su análisis.

3.2. Identificar las potenciales situaciones de riesgo para el paciente en cada una de las fases definidas del proceso.

3.3. Definir la importancia de cada riesgo según su gravedad, la cantidad de pacientes a los que afecta y la posibilidad de detección por parte del personal.

3.4. Buscar las causas de cada modo de fallo detectado y representarlas gráficamente.

3.5. Asignar un número de prioridad de riesgo a cada causa.

3.6. Encontrar acciones de mejora para prevenir los fallos.

4. Implantar los planes de mejora.

5. Reevaluación de los resultados de los planes implantados.

Conclusiones:

El mapa de riesgos es un instrumento útil y esperamos que esta guía también lo sea.

Bibliografía:

1. Los mapas de riesgos. Concepto y metodología para su elaboración. Mª Montserrat García Gómez. Rev. San Hig. Pub.1994:68:443-453. Nº 4-Julio-Agosto 1994.         [ Links ]

2. Nueve soluciones para la seguridad del paciente. OMS. Washington/ Ginebra. 2 mayo 2007.         [ Links ]

3. El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la seguridad del paciente. Pedro Ruiz López y Carmen González Rodríguez-Salinas. Jano 27 de junio-3 julio 2008. Nº 1702.         [ Links ]

4. Mapa de riesgos del Bloque Quirúrgico H. Virgen de la Victoria de Málaga. J. del Río Mata (coordinador).et al. H. U. Virgen de la Victoria. SAS. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Abril 2010. ISBN: 978-84-614-1962-3.         [ Links ]