INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo (HPT) es una enfermedad endocrina caracterizada por una secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH), la cual regula los niveles de calcio, magnesio y fósforo en la sangre y hueso. El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la principal causa de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados y es originado en el 85-90% de los casos por un adenoma solitario, en el 3-4% por adenomas múltiples, en el 5-10% por glándulas hiperplásicas y tan solo en el 1-2% por carcinomas de paratiroides [1,2]. Un 10% de los HPTP tienen un componente hereditario, ya sea como endocrinopatías aisladas o formando parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN 1 y 2A) [3,4]. El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una respuesta fisiológica a los cambios metabólicos que ocurren en pacientes con enfermedad renal crónica, malabsorción de vitamina D, metabolismo del fosfato, déficit de calcio, tratamiento con litio, etc. [5]. Un número significativo de estos pacientes desarrollan una hiperfunción paratiroidea autónoma patológica denominada hiperparatiroidismo terciario (HPTT) y que persiste incluso eliminada la causa del HPTS [6].
La Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos (AAES) publicó en 2016 la Guía para el Manejo Definitivo del HPTP [7] y concluyó que la paratiroidectomía en el HPTP está indicada en todos los pacientes sintomáticos, debe considerarse para la mayoría de los pacientes asintomáticos y es más rentable que la observación o el tratamiento farmacológico. Son criterios quirúrgicos la elevación del calcio sérico de 1 ng/dl por encima del límite superior de la normalidad, una densitometría ósea con un Z-score menor de 2.5 desviaciones estándar, pacientes menores de 50 años, con síntomas óseos o lesiones líticas o con seguimiento difícil de su enfermedad. También señalan que es muy recomendable que el equipo quirúrgico realice al menos 10 paratiroidectomías al año.
Dado que el 85% de los pacientes con HPTP tienen su origen en un adenoma solitario, la paratiroidectomía resulta curativa, por lo que se han diseñado diferentes técnicas quirúrgicas cuyo fin es reducir la morbilidad y el riesgo de complicaciones, denominándose paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI). A este grupo de técnicas pertenecen la exploración unilateral del cuello, la cirugía endoscópica video asistida y robótica y la cirugía radioguiada de paratiroides (CRGP) y todas ellas requieren técnicas de imagen previa para determinar la región a abordar [7-10].
CIRUGÍA RADIOGUIADA
La Medicina Nuclear es una especialidad médica que emplea medicamentos radiofármacos para la prevención, investigación, diagnóstico y tratamiento de un amplio abanico de enfermedades [11]. Tiene tres vertientes claramente definidas y relacionadas entre sí y que son el diagnóstico por la imagen, el tratamiento metabólico y la cirugía radioguiada (Figura 1).
La cirugía radioguiada (CRG) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que emplea dichos radiofármacos para facilitar la localización y extirpación de lesiones benignas o malignas. Esta técnica se incluye dentro de las técnicas GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting), las cuales constan de dos fases. Una primera fase, preoperatoria, en la que se administra un radiofármaco y se realiza un estudio de imagen (gammagrafía, tomografía de emisión de positrones). Otra segunda fase intraoperatoria en la que, mediante un equipamiento específico de CRG, se localiza y extirpa la lesión captante del radiofármaco [12,13].
La evolución de las técnicas de imagen en Medicina Nuclear, desde las imágenes planares (gammagrafía con o sin pinhole), tomográficas (SPECT) o híbridas como la SPECT-TC, PET-TC e incluso la PET-MRI han mejorado notablemente el diagnóstico y la localización preoperatoria de las lesiones [13-16].
También hemos asistido al desarrollo de nuevas sondas intraoperatorias de CRG, que incluyen gammacámaras y dispositivos SPECT portátiles, herramientas de navegación, integración con sistemas robóticos laparoscópicos, etc. [13,17-20].
Por todo ello, desde 1956 en que Harris et al. [21] emplearon por primera vez la CRG para la detección de restos tiroideos hasta nuestros días, las indicaciones e importancia de la técnica no han dejado de crecer, destacando su uso en la patología mamaria, melanoma, cáncer de cabeza y cuello, tumores ginecológicos y urológicos, tumores digestivos y neuroendocrinos, adenomas de paratiroides, osteomas osteoides, etc. [22-30].
CIRUGÍA RADIOGUIADA DE PARATIROIDES
Como dijimos anteriormente, la CRGP como técnica GOSTT [12,13] y mínimamente invasiva [7-10] precisa de una técnica de imagen que permita localizar anatómicamente la lesión y establecer su comportamiento funcional. Posteriormente, emplearemos la afinidad del radiofármaco por la lesión a extirpar para localizarla en el quirófano.
Por lo tanto, existirán una serie de pasos bien definidos que desarrollaremos a continuación.
Imagen diagnóstica o preoperatoria
Esta información es aportada por las técnicas de imagen de Medicina Nuclear, a través de los estudios gammagráficos convencionales (gammagrafía o SPECT) o la PET y especialmente por las exploraciones híbridas como la SPECT-TC, PET-TC y PET-MRI [13-16]. Otros estudios de imagen como los ultrasonidos [31], la tomografía computarizada multifase o en cuatro dimensiones (TC-4D) [32] y la MRI convencional [33] complementan la información, pero no pueden emplearse de forma rutinaria durante la intervención quirúrgica.
Existen diversos procedimientos de Medicina Nuclear (uno o dos radiotrazadores, una o dos fases, con o sin sustracción de imágenes, con o sin imagen hibrida, etc.) pero la técnica de elección es el uso del 99mTc-MIBI asociado a la tecnología SPECT-TC, que ha supuesto un salto cualitativo muy importante, al emplear un isotopo de alto flujo fotónico (mejor calidad de imagen) y corto periodo de semidesintegración (menor dosimetría del paciente). Además, el radiofármaco tiene un lavado tiroideo más rápido que el paratiroideo (mejor IL/F), lo que asociado a una mejor técnica gammagráfica (SPECT-TC), permite localizar con exactitud las paratiroides patológicas y su correlación con estructuras adyacentes. Con todo ello se obtienen sensibilidades superiores al 85% [34-38]. El protocolo habitual consiste en la realización de una gammagrafía planar a los 15 minutos de la inyección del radiofármaco, seguida de una SPECT-TC, adquiriéndose una nueva gammagrafía planar a las 2 horas. Mandal et al. [39] sugieren que realizar tan solo una SPECT-TC precoz a los 15 minutos es suficientemente sensible y específico, y que las imágenes de fase tardía podrían ser innecesarias.
Además, la administración intravenosa del radiofármaco, su elevado IL/F paratiroideo, el fenómeno de lavado tiroideo y la permanencia de actividad paratiroidea suficiente para realizar una paratiroidectomía hacen que sea el trazador ideal para realizar la CRGP [40,41].
En aquellos pacientes con SPECT-TC con 99mTc-MIBI negativo se propone el uso de la PET-TC con 18FCH, obteniéndose sensibilidades superiores al 95% [42-47]. El uso del Fluor-18 (18F) con un periodo de semidesintegración de 109,8 minutos (casi 2 horas) frente a los 20,4 minutos del Carbono-11 (11C) hacen viable el uso de esta técnica en centros que no disponen de ciclotrón. Desde el punto de vista diagnóstico, elevado flujo de fotones de la 18FCH y la gran resolución de los tomógrafos PET permiten visualizar lesiones más pequeñas.
Las lesiones paratiroideas identificadas mediante PET-TC con 18FCH en segunda línea suelen ser pequeñas o estar profundamente asentadas o tener una interposición ósea, por lo que la menor resolución de la SPECT-TC y atenuación de los tejidos pueden contribuir a la negatividad de los resultados de las imágenes de 99mTc-MIBI [48].
En base a su mayor sensibilidad, hay autores que incluso proponen emplear esta técnica como primera línea diagnóstica, obviando la gammagrafía con 99mTc-MIBI y los ultrasonidos [49]. Conviene resaltar que la experiencia con la 18FCH es aún muy limitada y que la exploración no está exenta de falsos positivos, más que el 99mTc-MIBI, especialmente relacionados con ganglios linfáticos inflamatorios o granulomatosos.
Evaluación preoperatoria
Una vez establecida la indicación quirúrgica y dentro del estudio preoperatorio del paciente es importante realizar una evaluación detallada de las cuerdas vocales, la voz y la deglución, dada la proximidad de las paratiroides al nervio laríngeo recurrente [8], ya que podría lesionarse durante la CRGP.
Marcaje de las lesiones detectadas mediante la PET-TC con18FCH
Cuando las paratiroides patológicas captan 99mTc-MIBI el marcaje es muy sencillo, ya que el trazador se inyecta por vía intravenosa previo a la cirugía. Existen diversos protocolos, destacando los de Norman [50], Flynn [51], Rubello [52] y Ugur [53]. en los que la dosis del radiofármaco y el protocolo de CRG es muy variable. Así, la dosis de 99mTc-MIBI puede oscilar entre 1-25 mCi y el momento de la inyección previo a la cirugía entre 15-120 minutos. En nuestro medio empleamos, con buenos resultados, un protocolo mixto entre los anteriormente descritos. La gammagrafía diagnóstica y la intervención se realizan en días diferentes. La gammagrafía se realiza con dosis elevadas de 99mTc-MIBI (20 mCi) y la intervención con dosis bajas (4 mCi). El análisis previo de las imágenes, la programación quirúrgica y la coordinación entre los especialistas facilita la optimización del tiempo quirúrgico. La localización del adenoma o la cinética de captación del 99mTc-MIBI establecen el momento de la administración del trazador previo a la cirugía [54].
La 18FCH podría emplearse como trazador sistémico en la CRGP, pero tiene una serie de problemas inherentes al radiofármaco, como son la disponibilidad de la 18FCH (solo 1-2 días/semana), el periodo de semidesintegración (2 horas) y el transporte desde el Servicio de Medicina Nuclear al Bloque Quirúrgico, lo que complica la programación del quirófano. Además, hay problemas inherentes al equipamiento de CRG ya que la sonda necesita una colimación especial para el 18F que hace muy difícil su uso en el cuello, en paratiroides pequeñas o profundamente asentadas (Figura 2).
Por ello, pueden emplearse dos técnicas ROLL alternativas:
Guiado por ecografía o TC, marcaje de la lesión detectada en la PET-TC con 18FCH con una dosis trazadora de 1 mCi de 99mTc-MAA en un volumen de 0.1 ml [55]. Posteriormente se realizará una gammagrafía o SPECT-TC de control (Figura 3). El marcaje puede realizarse hasta 24 horas antes de la cirugía ya que el periodo de semidesintegración del 9mTc es de 6 horas. Al ser una dosis liquida, y si bien no es frecuente, puede existir movilización o difusión por planos de ella.
Guiado por ecografía o TC, marcaje de la lesión detectada en la PET-TC con 18FCH con una 125I-Semilla de tungsteno con una actividad de 0.1-0.3 mCi de 125I. Posteriormente se realizará una ecografía o CT de control. (Figura 4). El marcaje puede realizarse hasta 1 mes antes de la cirugía ya que el periodo de semidesintegración del 125I es de 60 días. Al ser una dosis sólida y encapsulada de unos 4.5 mm de tamaño la movilización es más difícil. El tungsteno no interfiere con los estudios de RMN. Por último, pueden detectarse a una profundidad superior a 10 cm, mientras que otros tipos de semillas existentes en el mercado (RADAR, magnética, RFID) solo se detectan a 4-6 cm. Son más baratas, lo que compensa la presencia de un especialista en Medicina Nuclear en las intervenciones [56-64]. (Figura 5)
Intervención quirúrgica
La programación del parte quirúrgico cuando se emplean 99mTc-MAA o 125I-Semilla no requiere tanta coordinación entre Servicios ya que estos trazadores, a diferencia del 99mTc-MIBI, tienen una nula cinética de lavado, por lo que no se ven influenciados por complicaciones y retrasos inesperados. Además, el índice lesión/fondo es mucho mayor, por lo que se reduce el tiempo quirúrgico.
Las imágenes gammagráficas planares, SPECT-TC o TC son revisadas por el equipo quirúrgico antes de iniciar la intervención. Se procede a la determinación de PTH preoperatoria.
La cirugía se realiza bajo anestesia general con intubación oro o nasotraqueal y ventilación asistida. Con el paciente en decúbito supino se favorece la exposición del cuello mediante la colocación de un rodillo almohadillado debajo de los hombros [65]. El médico nuclear localiza la máxima captación de 99mTc o 125I en cuello y realiza con un rotulador indeleble el marcaje cutáneo de la misma [54].
Tras la preparación del campo quirúrgico se procede a la incisión, disección y localización de la paratiroides patológica, guiado tanto por la experiencia quirúrgica del otorrinolaringólogo como por la información suministrada por la sonda de cirugía radioguiada (Figura 6).
Con el 99mTc-MIBI, las medidas obtenidas con la sonda en paratiroides, tiroides y fondo, se establecían diferentes índices de captación (paratiroides/tiroides o paratiroides/fondo) que permitían tomar decisiones quirúrgicas. Así, se empleaba la «regla del 20%» [50] o valores entre 2.5-4.5 para el índice paratiroides/fondo (IPT/F) [52] o valores superiores a 1.5 para el índice paratiroides/tiroides (IPT/T) en las glándulas patológicas [52].
Con los 99mTc-MAA o la 125I-Semilla, el índice lesión/fondo tiene valores muy elevados, lo que facilita su localización. El contaje oscila entre 5.000-15.000 cps, frente a los 250 cps del 99mTc-MIBI.
A los 10 minutos de la escisión del adenoma, se extraen muestras sanguíneas para la determinación de la PTH intraoperatoria. Un descenso del 50% de los valores de PTH en comparación con sus cifras preoperatorias constituye una prueba del éxito de la paratiroidectomía por HPTP [65,66]. La combinación de la imagen híbrida SPECT-TC o PET-TC, la sonda de CRG y la determinación intraoperatoria de PTH, aumenta en gran medida la precisión de la intervención y reduce considerablemente el tiempo quirúrgico.
Para Desiato et al [67] las ventajas de la CRGP son una elevada efectividad, con menor morbilidad, mejores resultados estéticos y hasta un 50% en la reducción de costes hospitalarios.
CONCLUSIONES
Como conclusiones podemos establecer que: 1º la SPECT-TC con 99mTc-MIBI es la técnica diagnóstica de elección en la patología paratiroidea. 2º La SPECT-TC con 99mTc-MIBI negativo no debe influenciar la indicación quirúrgica. 3º La PET-TC con 18FCH puede emplearse tras el SPECT-TC con 99mTc-MIBI negativo. 4º La Cirugía Radioguiada con 18FCH tiene muchas dificultades técnicas inherentes al radiofármaco y al equipamiento necesario en el quirófano, siendo los 99mTc-MAA (ROLL) o la 125I-Semilla (ROLLIS) la alternativa al 18FCH (ROLL). 5º Estos trazadores puede emplearse durante la CRGP que, mediante sondas intraoperatorias, gammacámaras y dispositivos SPECT portátiles, herramientas de navegación y sistemas robóticos laparoscópicos, dirigen en «tiempo real» la búsqueda de la lesión. 6º Por último, la CRGP disminuye el tiempo quirúrgico, costes hospitalarios y morbilidad, ofreciendo una elevada efectividad y eficiencia.