Introducción

Dado que el trabajo por turnos se ha vuelto esencial para nuestra sociedad moderna de 24 horas. Según la VI Encuesta Europea de Condiciones de Trabajo (EWCS), aproximadamente el 21% de todos los trabajadores de la UE trabajan a turnos, lo que representa un fuerte aumento respecto del 17% registrado en 2010 y 2005¹. En España, según la VI Encuesta Nacional de Condiciones del Trabajo, el 23% de nuestra población activa trabaja a turnos, de este grupo el 21% realiza turno nocturno, siendo en las siguientes actividades económicas el trabajo a turnos más frecuente al comparar con el promedio: Salud (48%)², Comercio y hostelería (31%) y Administración pública y defensa (27%)³.

Los trabajadores sanitarios experimentan una exposición potencial a una amplia variedad de exposiciones: químicas, biológicas, físicas y psicosociales en el curso de su trabajo. Una asociación que ha sido ampliamente debatida en las últimas décadas es el trabajo a turnos y su potencial efecto sobre el riesgo de cáncer de mama. El trabajo a turnos también se ha relacionado con muchos otros problemas de la salud, entre los que se incluyen enfermedades cardiovasculares, trastornos metabólicos, problemas digestivos, fatiga, depresión, ansiedad y problemas para dormir^4,5.

En el 2007, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) clasificó el trabajo a turnos como “probablemente carcinogénico para los humanos” (grupo 2A)^6,7, sobre la base de “suficiente evidencia” en modelos experimentales y “limitada evidencia “en humanos.

En muchos estudios experimentales en animales, se ha encontrado un crecimiento acelerado de tumores mamarios en respuesta a la exposición constante a la luz durante la noche y / o en animales con un estado de pinealectomía quirúrgica⁶. Durante la oscuridad natural de la noche, las glándulas pineales producen altos niveles de melatonina. Sin embargo, se ha informado una reducción en la producción de melatonina entre los trabajadores del turno de noche^7,8,9. En consecuencia, se supone que la supresión de la secreción de melatonina por exposición a la luz durante las horas nocturnas es el principal mecanismo biológico en la relación entre el cáncer de mama y el trabajo nocturno. En los estudios revisados en relación al cáncer de mama en trabajadores sanitarios; las enfermeras se citan con frecuencia como un grupo ocupacional con mayor riesgo de cáncer de mama. Una relación dosis-respuesta no está clara entre los trabajadores expuestos a menos de 20 años de trabajo nocturno. Hasta ahora, las limitaciones más importantes en los estudios epidemiológicos son las diferentes definiciones de trabajo nocturno y la variada evaluación de exposición en todos los estudios. Se requiere consistencia en los estudios de acuerdo con la evaluación objetiva de la exposición al trabajo nocturno.

Los objetivos del estudio fueron identificar los casos de cáncer de mama en los trabajadores sanitarios expuestos a turno nocturno en un Hospital de III nivel durante el periodo del 2007-2016 y determinar la prevalencia de los factores intrínsecos y extrínsecos asociados a este cáncer en esta población.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal, que se llevó a cabo en un Hospital de III nivel, perteneciente a la Comunidad de Castilla y León, España. La población analizada fueron los trabajadores sanitarios del Hospital de III nivel, que trabajan en las distintas categorías profesionales. Siendo los casos el trabajador sanitario, con edades comprendidas entre 20-65 años, que hayan trabajado a turnos durante 1 año como mínimo, con diagnostico histológico confirmado de cáncer de mama durante el periodo comprendido entre enero del 2007 a diciembre del 2016.

Los casos de cáncer de mama observados fueron detectados durante los reconocimientos anuales y valoraciones de puesto de trabajo del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Hospital, como así también los detectados a través del Registro de Tumores del Hospital.

Paralelamente, se obtuvo información de la plantilla de los trabajadores que fue proporcionada por Recursos Humanos del Hospital, estas plantillas eran correspondientes a cada uno de los años estudiados; según edad y sexo y se cruzó esta información con la obtenida por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales y por el Registro de Tumores del Hospital.

Luego se informó del estudio a cada trabajador, indicándoles que el objetivo del estudio era dilucidar las causas ambientales del cáncer de mama en el personal sanitario, sin mencionar ninguna posible causa, en ese momento ellos decidían la participación al estudio, tras la firma del consentimiento informado (aprobado por el Comité́ de Ética de Investigación del Hospital de III nivel en julio del 2016), el equipo investigador procedía a la entrevista con cada uno de ellos y entregaba el cuestionario validado de 40 preguntas a cada trabajador para su cumplimentación.

Las variables recogidas fueron: historia ocupacional: describiéndose puesto de trabajo actual y anteriores, duración de cada uno de estos en años, turnos de trabajo (mañanas, tardes, noches), número de horas trabajadas, tipos de turno (fijo o rotatorio), número de turnos nocturnos al mes y horas trabajadas por noche, años trabajados con turnos de noche.

Así también se recogió información de otros factores de riesgo para el cáncer de mama: edad, sexo, nivel de educación, raza, peso y talla (BMI), historia familiar de cáncer de mama, edad de la menarquia, paridad, edad del primer parto, lactancia materna ,estado menopaúsico en el momento del diagnóstico, patrón de tabaquismo (edad al inicio del hábito, duración total, número promedio de cigarrillos/día), patrón de consumo del alcohol (consumo de cerveza, vino o licores), actividad física durante el tiempo libre, consumo de anticonceptivos orales e historia de tratamiento hormonal. Así también si tienen algún problema con el sueño (duración del sueño, cuantas veces se levantan durante la noche, si presentan problemas para conciliar el sueño o mantener este y si usaban medicación para dormir).

En el análisis de los datos se empleó la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y para las variables cualitativas, frecuencias y porcentajes, mediante el programa informático SPSS versión 19.0.

Resultados

Se evaluó un total de 49 trabajadores, todas del sexo femenino, con una edad media en la entrevista de 55,27 años (DE +/- 6,6) y con una edad media en el momento del diagnóstico de cáncer de mama de 50,82 años (DE +/- 6,2). El 63,3% de las trabajadoras eran casadas, 18,4% solteras, 6,1% tenía pareja, 10,2% divorciadas y un 2% viudas. La categoría profesional con más prevalencia de cáncer de mama fue la de enfermería (34,7%) y TCAE (28,6%), técnicos de laboratorio (8,2%), celadoras (6,1%), médicos (2%) y otras categorías profesionales (20,3%). En la tabla 1, se describe los factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos asociados al cáncer de mama en el momento del diagnóstico. Cabe resaltar dentro de los factores extrínsecos que las trabajadoras que presentaban obesidad (16,2% IMC > 30), fumaban (34,7%) y tenían antecedentes de uso de ACO (57,1% con una media en años de 3,22). En los factores intrínsecos encontramos que presentaron antecedentes familiares maternos (46,9%), baja paridad(24,5% nulíparas), una ausencia de lactancia materna (32,7%).

Tabla 1 Factores de riesgo para el cáncer de mama en trabajadoras sanitarias de un hospital de III nivel. 

En la tabla 2 se analizan las características del trabajo a turno nocturno. En la gran mayoría las trabajadoras tienen un tiempo de vida laboral en hospitales de más de 30 años (42,9%), haciendo turno nocturno de forma regular en algún momento de su vida laboral en un 77,5%, con ≥ 4 guardias al mes (75,5%) y con turnos rotativos (89,4%). El 44,8% de las trabajadoras había realizado ≥1007 noches a lo largo de su vida laboral hasta el momento del diagnóstico, teniendo una media de 1069 noches. Dentro de las características de estos turnos nocturnos tenemos aquellos turnos que incluía 3 a 4 noches consecutivas durante un periodo ≤5 años comparados con aquellos que incluía un periodo ≥5 años (15% vs 15,2%), del mismo modo aquellos que incluían 6 a 7 noches consecutivas durante un periodo ≤5 años comparados con aquellos que incluía un periodo ≥5 años (5% vs 15%).

Tabla 2 Características del trabajo a turnos en trabajadores sanitarios diagnosticados de cáncer de mama. 

La tabla 3 expone las características histopatológicas de los canceres de mama en las trabajadoras sanitarias. Cabe resaltar hemos evaluado la asociación de los receptores de estrógenos positivos (ER +) y progesterona positivos (PG +) presentes en trabajadoras con turno nocturno rotativo (ER + 87,5%, PG + 86,6% ) vs turno fijo (ER + 12,5% ,PG+ 13,4%). Las trabajadoras a turnos nocturnos con receptores EG + que tenían >30 años trabajando en hospitales era un 25%, entre 15 -29 años (40,6%) y entre 1-14 años (34,3%). Las que presentaban receptores de PG+ que tenían >30 años trabajando en hospitales era un 26,6%, entre 15 -29 años (40%) y entre 1-14 años (33,3%). Se observó también que en las trabajadoras con turno nocturno de forma regular que presentaban receptores Her 2 -/ EG + (78,5%) / Her2 -/ PG+ (73%) en comparación con aquellas con Her2 +/EG+ (21,2%)/ Her2 +/ PG+ (26,9%). No se observó ningún caso Her 2 -/EG -/PG- (triple negativos), cánceres de mama con un crecimiento y propagación mas rápida que los anteriormente descritos.

Tabla 3 Características histopatológicas de los cánceres de mama diagnosticados en trabajadoras sanitarias de un hospital de III nivel. 

En la tabla 4 se observa las características de los turnos actuales de las trabajadoras sanitarias que padecieron cáncer de mama, tenemos que en un 61,3% de las trabajadoras sanitarias no realiza turnos nocturnos después de su diagnóstico de cáncer de mama, solo el 2 % tuvo una prejubilación. De las trabajadoras que realizaban un turno nocturno regular de más de 3 noches/mes el 45% dejo de realizar noches después de su diagnóstico.

Tabla 4 Características de los turnos actuales de las trabajadoras sanitarias de un hospital de III nivel que padecieron de cáncer de mama. 

Discusión

Relativamente pocos estudios epidemiológicos han investigado la asociación entre el trabajo nocturno y el cáncer de mama. Nuestro estudio si bien es un estudio descriptivo, es el primero desarrollado en España en trabajadores sanitarios. Lie et al.¹⁰ en su estudio de gran escala que tenía como población enfermeras noruegas (N=43,835), encontró un aumento significativo del riesgo de cáncer de mama entre las enfermeras que habían trabajado durante 30 o más años en comparación con las enfermeras que no trabajaban en turnos nocturnos (OR= 2.21, IC 95% = 1.10-4.45; p =0.01). Schernhammer et al. (2006)¹¹ de manera similar encontró que las enfermeras estadunidenses que informaron más de 20 años de trabajo nocturno rotativo tenían un riesgo relativo (RR) más elevado para el cáncer de mama que las mujeres que nunca trabajaron a turnos nocturnos rotativos (RR = 1,79; IC del 95% = 1,06 a 3,01). Del mismo modo, Schernhammer et al. (2001)¹² en una cochorte prospectiva en la cual participaron 78,562 enfermeras estadounidenses, observó que las enfermeras que habían trabajado en el turno nocturno rotativo entre 1 y 29 años mostraban un aumento del 8% en RR de cáncer de mama y las enfermeras que trabajaron 30 años o más en turno nocturno rotativo mostraron un 36 % de aumento en RR (p = 0.02), con respecto a las que nunca habían realizado turnos nocturnos. En nuestro estudio pudimos observar que el 53% de nuestras trabajadoras sanitarias diagnosticadas de cáncer de mama realizaban un mínimo de 3 noches/ mes de forma regular durante 1 a 29 años y un 24,5% durante más de 30 años.

Los patrones del trabajo nocturno también pueden ser una variable significativa. Se ha demostrado que las enfermeras que trabajan en turnos rotativos después de la medianoche tienen un riesgo significativamente mayor (OR = 1.8, 95% CI = 1.2-2.8) para el cáncer de mama en comparación con las enfermeras que trabajan turnos diarios permanentes¹³. De todos los patrones de turnos rotativos investigados por Hansen y Stevens (13), observaron el mayor riesgo de cáncer de mama para los turnos rotatorios de día y noche a largo plazo (OR = 2,6, IC 95% = 1,8-3,8). Lie et al. encontró un riesgo significativamente mayor de cáncer de mama para las enfermeras noruegas que trabajaron al menos 5 años con seis o más turnos nocturnos consecutivos por mes (OR = 1.8), lo que sugiere que el riesgo puede ser proporcional al número de turnos nocturnos consecutivos trabajados¹⁰. Observamos que nuestras trabajadoras sanitarias trabajaron en un turno nocturno que incluían 6 a 7 noches consecutivas/ mes durante un periodo ≤5 años en un 5% comparados con aquellas que incluía un periodo ≥5 años que fue un 15%.

Existe cierta evidencia de que los trabajadores a turnos tienen más probabilidades que los trabajadores sin turnos de incrementar los factores de riesgo que se sabe están asociados con el cáncer de mama (por ejemplo: dieta inadecuada, inactividad física y consumo de tabaco)¹⁶. Con respecto a los factores de riesgo para el cáncer de mama que nuestra muestra presentaba tenemos: 16,2% obesidad, 34,7% fumaba (media de 4,16 cigarros/día), 4,1% consumía regularmente alcohol, 20,4% desarrollaba poca a ninguna actividad física durante la semana. El 46,9% tenía antecedentes familiares de cáncer de mama, 57,1% de las trabajadoras consumió ACO (media de consumo de 3,22 años), 24,5% eran nulíparas y ninguna de las trabajadoras recibió tratamiento hormonal previo al diagnóstico.

Numerosos estudios han informado una asociación inversa entre la duración del sueño y el riesgo de cáncer de mama^17,18,19. Este hallazgo es particularmente pertinente para las enfermeras, ya que la duración media del sueño de las enfermeras que trabajan durante el día (8,27 horas) es significativamente mayor que para las enfermeras que trabajan de noche (4,78 horas) (p <.0001)²⁰.Sin embargo, en un estudio de cohorte de enfermeras estadunidenses (Nurses Health Study) , los investigadores no encontraron evidencia convincente de la asociación entre la duración del sueño y la incidencia de cáncer de mama²¹. En general, en nuestro estudio las trabajadoras expuestas a turno nocturno regular presentaron una media de 6,5 horas de sueño y un 42,8% refirió haber presentado algún tipo de insomnio durante su vida laboral antes del diagnóstico, necesitando medicación para dormir un 14,3 %.

Como se sabe la melatonina, es un intermediario propuesto entre el trabajo nocturno y el cáncer de mama⁸, podría influir en el riesgo de cáncer a través de la producción de estrógenos, de modo que podría esperarse una relación para los tumores ER + / PR +⁹.Durante los últimos 25 años, se han postulado varios mecanismos biológicos plausibles, incluido los efectos sobre la alteración del ritmo circadiano controlado por genes reloj, la privación del sueño, alteraciones del estilo de vida y la disminución de los niveles de vitamina D debido a una menor exposición al sol²². Sin embargo, la asociación del trabajo nocturno con el cáncer de mama definido por receptores hormonales es poco investigada. En un informe anterior basado en datos del Nurses Health Study, Schernhammer et al.¹² observaron un aumento en el riesgo de cáncer de mama ER + pero no ER - en enfermeras pre menopaúsicas con un historia laboral de trabajo nocturno rotativo de larga duración. De manera similar, Lie et, al²³ observo que las enfermeras con la mayor exposición al trabajo nocturno y que presentaban receptores tumorales ER + / PR + tenían un riesgo elevado de 2.2 veces más (IC 95%: 1.2, 4.1) en comparación con la no expuestas a turno nocturno. En este estudio se observó que las trabajadoras con cáncer de mama que realizaron turno nocturno rotativo y que presentaron receptores EG+/PG+ fueron el 66%, con un historial de trabajo nocturno regular de 3 noches/mes por más de 30 años 27,5%, entre 15-29 años 37,9% y entre 1 a 14 años 34,4%.Actualmente varios estudios evalúan la asociación entre el estado del receptor y la muerte por cáncer de mama^{24,25,26,27,28} ya que muestran tasas de supervivencia algo mayores para sujetos con receptores ER + / PR +.

Una fortaleza del estudio fue el uso de una historia ocupacional para que las participantes registraran la proporción de turnos diurnos y nocturnos para cada trabajo, permitiendo que los trabajos con patrones rotativos y permanentes de turno de noche sean registrados en una sola definición del turno de noche, así también contar con la base de datos proporcionada por el Banco de Tumores del Hospital, ayudo a que no se cometiera el sesgo de recuerdo. Esta es una mejora con respecto a algunos estudios de casos y controles en los que las preguntas sobre el turno nocturno se han centrado en un patrón específico^14,15.

A modo de conclusión podemos afirmar que aunque el número de estudios epidemiológicos en población sanitaria es algo limitado, la evidencia sugiere que el trabajo nocturno puede aumentar el riesgo de cáncer de mama^10,11,12,13. En la sociedad moderna de hoy, es poco probable que se elimine el trabajo por turnos, independientemente de los efectos en la salud asociados con dicha práctica. Sin embargo, ciertos aspectos del trabajo a turnos y la susceptibilidad individual pueden abordarse para la reducción y prevención del riesgo. Hasta que haya más evidencia científica disponible para estimular los cambios ocupacionales (por ejemplo, el desarrollo de nuevas tecnologías de iluminación y políticas de trabajo por turnos), los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales pueden implementar cambios sencillos en el estilo de vida para reducir el riesgo mediante programas de promoción de la salud, incidiendo en la dieta, ejercicio e intentando respetar las horas de sueño.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.