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Introducción
La enfermedad por coronavirus 19, presenta elevada gravedad y mortalidad, superior a otras enfermedades respiratorias. En salud laboral, es necesario estratificar el riesgo de los pacientes de evolucionar hacia cuadros graves y deben valorarse variables sociodemográficas, clínicas y laborales.
Las características del trabajo y la interacción con otras personas, suponen riesgo de contraer o contagiar la enfermedad, convirtiendo a los trabajadores en nexo de transmisión a la comunidad. Detectar precozmente focos de contagio y cuantificar el riesgo de contagio en el trabajo en función de parámetros como el grupo ocupacional al que pertenecen, puede mejorar la gestión de riesgos frente a COVID-19 y prevenir brotes futuros.
Según un estudio de Estados Unidos, aproximadamente el 10% de los trabajadores están expuestos a infecciones al menos 1 vez/semana y el 18.4% 1 vez/mes. Los sectores laborales más afectados serían los de la salud, seguido de servicios de protección, ocupaciones de oficina y apoyo administrativo, docentes, servicios sociales y comunitarios y construcción y extracción (plomeros, instaladores de fosas sépticas, reparación de ascensores). El lugar de trabajo es clave para intervenciones de salud, protegiendo a los trabajadores y a población general1.
Es esencial diferenciar el concepto de trabajador vulnerable a infección COVID-19 del concepto preventivo de trabajador especialmente sensible, recogido en la legislación.
Especial sensibilidad de un trabajador, en España, es un concepto ligado a la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) en su artículo 25: aquel que por sus características personales o estado biológico, sea especialmente sensibles a los riesgos derivados de su puesto de trabajo. Incluye aquellas personas que tengan reconocida una discapacidad física, psíquica o sensorial2.
Vulnerabilidad, en ciencias de la salud, es la probabilidad de ser afectado por una sustancia o riesgo más de lo normal para su edad y sexo, ya sea como resultado de la susceptibilidad mayor a los efectos de dicha sustancia o riesgo, o por un nivel de exposición superior a la media. En el caso que nos ocupa, mayor probabilidad de consecuencias más graves en caso de infección por COVID-19.
La especial sensibilidad tiene un carácter prolongado o definitivo en relación a los riesgos evaluados, mientras que la vulnerabilidad frente a COVID-19 durará hasta que se pueda minimizar la exposición del trabajador al virus, equiparándola a la exposición poblacional, o exista vacuna eficaz. Ambos conceptos pueden coincidir en un trabajador.
Son grupos vulnerables aquellos desproporcio-nadamente expuestos al riesgo. Frente a infección COVID-19, consideraremos a personas mayores o con problemas de salud, personas sin hogar, malas condiciones de vida o con dificultades económicas3. La vulnerabilidad es cambiante y una persona considerada puede volverse vulnerable en función de cambios en la salud o cambios sociales o laborales.
Es finalidad de este trabajo determinar criterios objetivos de valoración de vulnerabilidad de los trabajadores frente a infección COVID 19 y cuantificarla, para establecer grados de vulnerabilidad que permitan aplicar las medidas preventivas más adecuadas.
Metodología
Se realizó búsqueda bilbiográfica con los términos “vulnerability” “Covid 19” “Covid 19 and diseases” “Covid 19 and workplace” “Covid 19 and occupational risk” “Covid 19 and occupational preventive measures” “Covid 19 and occupational health” desde el 29 de mayo al 3 de junio.
Resultados
En base a la evidencia actual y considerando que estamos en una situación cambiante, se determina que para valorar la vulnerabilidad frente a infección COVID 19 se incluyen los siguientes parámetros:
1.- Aspectos personales
Edad: se consideran grupo vulnerable los mayores de 60 años, especialmente los que superan 70 años, con mayor mortalidad en este grupo, por encima del 14% en mayores de 80 años4. El riesgo de COVID-19 grave se relaciona con mayor concentración de receptores ACE2, inmunosenescencia, patologías previas y permanencia en residencias cerradas.
Embarazo: la probabilidad de enfermedad grave por Covid 19 es similar a la de población general. Tampoco se ha evidenciado asociación con mayor riesgo de aborto y/o parto prematuro5. No obstante, la situación actual obliga a ser cautelosos, especialmente en sectores laborales de mayor riesgo (sanitarios y sociosanitarios), o con condiciones de contagio de consecuencias no previsibles6.
Género. Actualmente no parece existir un factor de género que se relacione con mayores complicaciones por COVID-197.
2.- Enfermedades previas.
Existe extensa bibliografía de referencia en torno a aspectos clínicos y epidemiológicos. La asociación de comorbilidades se relaciona con incremento de la tasa de mortalidad8.
Cáncer reciente o en tratamiento en el momento de la infección. Conlleva vulnerabilidad por la inmunodeficiencia adquirida secundaria al tratamiento oncológico y la relación riesgo/beneficio tendrá que valorarse en estos pacientes9.
Enfermedad cardiovascular o alteraciones de la coagulación. La enfermedad cardiovascular preexistente supone mayor riesgo de enfermedad grave y muerte y la infección COVID-19 se asocia con múltiples complicaciones cardiovasculares: lesión miocárdica, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, disritmias y eventos tromboembólicos venosos10. También las terapias para COVID-19 pueden tener efectos secundarios cardiovasculares e interactuar con medicamentos cardiológicos11.
Diabetes. Es frecuente en pacientes que desarrollaron neumonía grave o fallecieron por la enfermedad12. La diabetes se considera que aumenta la gravedad13 y se relaciona con sobreexpresión de ACE2 y que antidiabéticos orales como tiazolidinedionas también conllevan mayor expresión del receptor14.
Obesidad15,16. Especialmente IMC>40, conlleva complicaciones frecuentes, más hospitalización y atención intensiva y mayor mortalidad por COVID-19. Se ha asociado con sistema inmune defectuoso, existencia de enfermedad hepática y asociación con hipertensión y diabetes. Las comorbilidades más frecuentes representadas en el infectado grave de COVID-19 son: hipertensión, obesidad y diabetes17.
Asma moderada a grave. No hay datos publicados sobre más complicaciones por SARS-CoV-2, aunque sí es posible que se agrave una descompensación asmática previa. Deben seguir utilizando los tratamientos (inhalados y orales) que controlan su enfermedad y previenen exacerbaciones y limitar la exposición. Ante sospecha o confirmación de COVID-19, evitar tratamientos con nebulizador debido al riesgo de aerosolización18. Se recomienda optimizar el control del asma con terapias estándar y comenzar precozmente profilaxis con azitromicina19.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. La sintomatología continua de EPOC conduce a diagnóstico tardío de COVID-19 en pacientes síntomas respiratorios leves, con deterioro rápido de la función pulmonar. Una vez infectado, si desarrolla neumonía por SARS-CoV-2 la función pulmonar en pacientes con EPOC puede deteriorarse rápidamente y conducir a insuficiencia respiratoria20. El tratamiento con corticoides en estos pacientes provoca resultados dispares.
Tabaquismo. La exposición a nicotina conlleva mayor riesgo de complicaciones pulmonares, al facilitar la afectación directa del receptor del virus (ACE2) y conducir a una señal perjudicial en las células epiteliales del pulmón21.
Afectación hepática. El hígado se afecta en muchos pacientes Covid 19, particularmente en aquellos con enfermedad grave o crítica con aumento leve en la infiltración linfocítica sinusoidal y necrosis hepática multifocal. La enfermedad hepática crónica preexistente exacerbada durante COVID-19 y las reacciones hiperinflamatorias relacionadas pueden contribuir al desarrollo de lesión hepática22. El daño hepático puede deberse a la infección viral per se, al uso de fármacos hepatotóxicos y la coexistencia de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de dificultad respiratoria inducida por hipoxia y disfunción de múltiples órganos23.
Alteraciones de la inmunidad24: existen muchas causas subyacentes y muchos grados de alteración inmunitaria consecuente, por la propia enfermedad de base o por los tratamientos. Es necesario tener en cuenta la enfermedad, si está estable, el tratamiento y el grado de alteración de la inmunidad, para valorar si existe aumento del riesgo en caso de contagio. Algunas condiciones médicas crónicas, como la asplenia y la enfermedad renal crónica, pueden estar asociadas con diferentes grados de déficit inmunológico y entre los más severamente inmunocomprometidos es conveniente diferenciar los no VIH+ y los VIH25.
Cirugía mayor reciente. La situación postquirúrgica, las posibles complicaciones y los tratamientos, pueden disminuir la capacidad de defensa del paciente y aumentan el riesgo de complicaciones.
En la valoración de las enfermedades previas se debe tener en cuenta el grado de control con la medicación prescrita, la necesidad de ajustes terapéuticos importantes en el último año, existencia de crisis o brotes que hayan requerido ingresos hospitalarios o asistencia en urgencias, o periodos de Incapacidad Temporal (IT) en el último año por empeoramiento de la patología.
3.-Sectores profesionales de riesgo
El nivel de exposición laboral al virus, relevante al valorar la vulnerabilidad frente a COVID-19, viene determinado por el tipo de trabajo y por las medidas de prevención frente a la infección (colectivas e individuales) instauradas26.
Baker et al1 indican que, además de los trabajadores de la salud, tienen elevada exposición servicios de protección (policía, correccionales, bomberos), de apoyo administrativo y de oficina (correos y mensajeros, servicio al paciente), educación (maestros de preescolar y guardería), servicios sociales y comunitarios (salud comunitaria, trabajadores sociales y consejeros) y construcción y extracción (plomeros, instaladores de fosas sépticas, reparación de ascensores).
Sanitarios. Colectivo laboral con mayor riesgo de contagio COVID-19. Es importante comprender el riesgo de transmisión y medidas de protección adecuadas para minimizar el riesgo de transmisión27. También es necesario actuar sobre factores de riesgo para la salud mental en este colectivo que enfrenta de forma directa y diaria la pandemia de COVID-19 y fortalecer las estrategias de prevención y respuesta frente a la infección mediante la capacitación de los profesionales en el manejo de crisis28.
Sociosanitarios. En centros de mayores y servicios sociales de carácter residencial, la mayor dependencia vulnerabilidad de las personas a las que cuidan, aumenta el riesgo de transmisión29.
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado. Por actuaciones en situaciones de riesgo pueden estar en contacto con personas sintomáticas y necesitar medidas específicas de protección frente a la infección por COVID 19.
4.- Gestión Preventiva en la empresa y opciones adaptativas
Resulta fundamental valorar la gestión preventiva de las empresas y la integración de las medidas preventivas en la organización. Se establecen como puntos fundamentales la implantación de:
Protocolos específicos de prevención y control de la infección por COVID 19.
Protecciones colectivas para garantizar distancia-miento interpersonal.
Protecciones individuales: Uso de mascarillas, pantallas, guantes. Disponibilidad de zona para lavado frecuente de manos y/o gel hidroalcohólico. Tener en cuenta los diferentes niveles de protección de las mascarillas30.
Acciones formativas e informativas preventivas específicas en relación a infección COVID-19 y sobre medidas preventivas implantadas en la empresa.
Actuaciones sanitarias: vigilancia especifica de la salud en función del riesgo de contagio, valoración de trabajadores vulnerables, detección y seguimiento de casos y contactos y control coordinado con salud pública.
Opciones de modificación de las condiciones del puesto y/o de cambio de puesto cuando no se pueda garantizar con las medidas preventivas generales su seguridad o la de terceros.
Propuesta de protocolo de valoración y estratificación del riesgo
Para una valoración del riesgo cuantificada que permita apoyar las decisiones preventivas posteriores proponemos la metodología que se adjunta en el esquema (Figura 1) y la cuantificación que se muestra en la Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5) con posibilidad de utilización de una base de datos informatizada que agilice el proceso31.
Figura 1. Asociación española de especialistas en medicina del trabajo. Protocolo de valoración de vulnerabilidad del trabajador frente a la infección COVID-19.
Conclusiones
La enfermedad COVID-19 ha supuesto un reto para la Salud Pública a nivel mundial, afectando especialmente al mundo del trabajo, donde se ha de valorar la vulnerabilidad de los trabajadores frente a la infección ante el riesgo de evolución desfavorable.
Se propone una valoración integrando variables sociodemográficas, clínicas y laborales, incluyendo riesgos laborales por sector y aspectos de gestión preventiva empresarial, siguiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de pensar de manera innovadora y liderar la promoción de la salud y prevención de riesgos dentro de salud pública, obteniendo información precisa para reducir el riesgo en las personas afectadas, sus familias y su comunidad32.
Esta combinación de factores permite cuantificar de forma más objetiva la vulnerabilidad individual y orientar actuaciones preventivas posteriores en el mundo del trabajo.
