Introducción

La enfermedad pulmonar intersticial difusa comprende un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan predominantemente al parénquima pulmonar y que tienen en común la fibrosis e inflamación del parénquima pulmonar¹.

Se presenta un caso que permite destacar la importancia del diagnóstico diferencial entre silicosis y sarcoidosis, que pueden presentar patrones radiológicos similares y en el que resulta fundamental el contexto laboral en el que se presenta la enfermedad.

Exposición del caso

Se trata de un varón de 42 años que acude a realizarse el examen de salud periódico en abril de 2018. Su puesto de trabajo es marmolista y trabaja realizando tareas de corte, pulido y montaje de piezas de conglomerados de cuarzo, tanto en taller como en domicilios de clientes. Su antigüedad en la empresa es de aproximadamente 5 años, desde septiembre de 2013. Respecto a sus antecedentes laborales, ha trabajado en puesto de trabajo similar sin constar la duración concreta.

En el examen de salud se recogen los antecedentes personales del trabajador, destacando que no tenía hábitos tóxicos, no fuma ni ha fumado nunca. Diagnosticado de hipertensión arterial, colon irritable e intervenido de un quiste dermoide. En el año 2016 tuvo un accidente de trabajo causándole una contusión en el tobillo izquierdo.

Repasando los exámenes de salud anteriores encontramos que, en el año 2013, en el reconocimiento inicial, no había hallazgos patológicos ni en el reconocimiento médico ni en el estudio radiológico. En el año 2014 se recogía antecedentes de sospecha de sarcoidosis en seguimiento por el Sistema Nacional de Salud y en el estudio radiológico se encontraba un engrosamiento hiliar bilateral, de contornos irregulares e imágenes compatibles con adenopatías.

En el año 2015 se recogía el diagnóstico de sarcoidosis pulmonar y en la radiografía de tórax se informaba de la existencia de elongación del cayado aórtico, vascularización pulmonar aumentada a nivel hiliar y sin alteraciones en parénquima pulmonar. En el reconocimiento del año 2017 se recogía que se había realizado biopsia transbronquial con resultado negativo y en la radiografía de tórax se informaba la presencia de adenopatías hiliares y pequeños nódulos en vértices.

En la exploración realizada en el año 2018, la auscultación pulmonar era normal y la espirometría también se encontraba dentro de valores considerados como normales. (Figura 1 y Figura 2)

Se realiza TAC de tórax como prueba de imagen a petición de la empresa, al existir un caso previo de enfermedad profesional de silicosis en la empresa. El informe del TAC recoge lo siguiente: “En ventana aortopulmonar, los hilios pulmonares están prominentes, aumentados de tamaño. Se evidencian múltiples adenopatías prevasculares, pretraqueales derechas, hiliares y subcarinal de diferentes tamaños en relación con su enfermedad de base (sarcoidosis). Con ventana de parénquima pulmonar, se observan múltiples nódulos miliares en ambos lóbulos superiores, y de distribución periférica subpleural en hemitórax derecho, en relación con la sarcoidosis pulmonar, sin otras alteraciones radiológicas. Pared torácica y pleura presentan una morfología normal. Resumen: Sarcoidosis pulmonar”.

Si se analiza el informe del TAC de forma aséptica, eliminando las referencias a sarcoidosis, las lesiones que presenta el trabajador no son específicas de sarcoidosis.

Considerando los criterios de aptitud recogidos en el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especifica para Silicosis² y teniendo en cuenta los antecedentes laborales del trabajador, se califica al trabajador como “no apto” para su puesto de trabajo y se declara la sospecha del origen profesional de la enfermedad que presenta, entendiendo que el contexto laboral y clínico de la enfermedad orientan al diagnóstico de silicosis.

En julio de 2019 tenemos constancia de que el trabajador tiene una incapacidad permanente total para su profesión habitual por enfermedad profesional de silicosis y la confirmación definitiva del diagnóstico.

Discusión

La silicosis es una enfermedad respiratoria que se manifiesta como enfermedad pulmonar intersticial difusa y que está ocasionada por inhalación de sílice cristalina. Su origen es ocupacional generalmente y el diagnostico de silicosis se sustenta en la concurrencia de los siguientes criterios³:

No existe un tratamiento eficaz y las formas clínicas de presentación de la enfermedad son múltiples.

La sarcoidosis es un trastorno granulomatoso multisistémico de etiología desconocida que afecta a individuos en todo el mundo y se caracteriza patológicamente por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos involucrados. Por lo general, afecta a adultos jóvenes. El diagnóstico de sarcoidosis requiere tres elementos⁴:

Los patrones radiológicos de la silicosis y de la sarcoidosis pueden ser similares. Como hemos comentado, la sarcoidosis es un trastorno multisistémico de etiología desconocida, aunque se ha sugerido un papel inicial de desencadenantes inorgánicos, como metales o sílice.

Algunos estudios epidemiológicos han demostrado un riesgo elevado de sarcoidosis entre personas expuestas ocupacionalmente a la sílice⁵.

Existen casos descritos de sarcoidosis posteriormente diagnosticadas como silicosis y viceversa⁶.

El Protocolo de Vigilancia de la Salud(2), publicado en 2001 por el Ministerio de Sanidad establece, entre otros, los siguientes criterios de no aptitud en los exámenes iniciales:

Y en exámenes de salud periódicos:

Conclusiones

Como resumen del caso podemos establecer tres conclusiones fundamentales: