INTRODUCCIÓN
La caries dental es la enfermedad infecciosa contagiosa más común de la infancia, producida por la interacción entre una serie de bacterias, principalmente Streptococcus mutans (S. mutans), los alimentos azucarados y el esmalte dental (1,2).
Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 60-90 % de los escolares y casi el 100 % de los adultos tienen caries dental en todo el mundo (3). Los efectos de las enfermedades bucodentales en términos de dolor, sufrimiento, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida son considerables y costosos. La OMS estima que el tratamiento representa entre el 5 % y el 10 % del gasto sanitario de los países industrializados, y está por encima de los recursos de muchos países en desarrollo. El elevado coste de los tratamientos odontológicos puede evitarse aplicando medidas eficaces de prevención y promoción de la salud (4).
La etiología de la caries dental es multifactorial. Entre los factores encontramos un alto consumo de carbohidratos fermentables, una deficiente higiene oral y una baja capacidad amortiguadora de la saliva, entre otros (1,2,5). Se ha estudiado mucho sobre el efecto que tiene una dieta saludable en la salud oral, pero no se ha prestado mucha atención a la importancia que tiene el patrón de conducta alimentaria, entendiendo por patrón de conducta alimentaria el rechazo de la comida, la lentitud o rapidez al comer, el ser selectivo a la hora de elegir alimentos, el picar entre horas o el probar alimentos nuevos (6-9).
La alimentación es un hecho social que funciona como medio de relación e interacción entre las personas dentro de la cultura. Como producto del entorno social, la alimentación constituye un rasgo característico de la cultura local, siendo una interacción de influencias ambientales, cognitivas, fisiológicas y socioculturales (6).
Pero el estado nutricional de los niños no solo depende de los alimentos ingeridos sino también del patrón de conducta alimentaria. Entre los factores que influyen en esta encontramos el estilo de alimentación de los padres, el ritmo de vida familiar y la sensibilidad a la recompensa y al castigo, entre otros (7-9).
El estilo de vida familiar es un factor de riesgo tanto para la conducta alimentaria como para la caries. Algunas comidas, como el desayuno, a menudo se saltan por completo. Los niños que se saltan el desayuno tienen más tendencia a picar entre horas y estos picoteos suelen tener un alto contenido en azúcar. Se ha demostrado que el consumo de cereales integrales y productos lácteos disminuye el apetito de las personas, mientras que las dietas altas en azúcar hacen que sintamos hambre y busquemos más calorías. Saltarse comidas podría tener una influencia directa en el consumo de carbohidratos refinados, y saltarse comidas como el desayuno podría conducir a un mayor consumo de azúcar (10). Las bacterias cariogénicas necesitan carbohidratos simples para producir los ácidos orgánicos que inician el proceso de desmineralización del esmalte, por lo que la preocupación es que una mayor ingesta de alimentos que contengan azúcar puede aumentar el riesgo de desarrollar caries dental (11). El tiempo promedio adecuado que se debería dedicar al desayuno es de 10-15 minutos, si es posible en familia y ofreciendo un desayuno completo con lácteos, cereales y frutas (7,12).
El ritmo de vida actual hace que se coma de forma muy rápida y sin prestar atención a lo que se está haciendo. Se podría decir que las personas engullimos la comida en vez de masticarla. De hecho, es posible que en muchas ocasiones olvidemos qué es lo que hemos comido. Sin embargo, el hecho de comer y masticar despacio es muy positivo para la salud y una buena digestión (7).
Al masticar despacio se produce más saliva y se genera más autolisis, un proceso de limpieza dental autónomo e involuntario, lo que provoca una menor acumulación de placa bacteriana y, en consecuencia, ayuda a evitar las caries. De esta manera, las encías y los dientes se mantendrán más sanos (10).
La presente investigación tuvo como objetivo establecer la relación entre la caries dental y el patrón de conducta alimentaria mediante el cuestionario Child Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ) en una muestra de 276 niños de edades comprendidas entre los 3 y los 9 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio transversal, descriptivo, realizado cumpliendo la normativa STROBE para estudios transversales y aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, España (CEI20/064).
La selección de la población del estudio se realizó mediante un muestreo no probabilístico, seleccionando 276 niños de entre 3 y 9 años, durante los años 2019 y 2020, que cumplían los criterios de inclusión establecidos. Estos criterios fueron tener cumplidos los 3 años y no haber cumplido los 10 años, y que los padres/tutores hubiesen firmado el consentimiento informado y cumplimentado correcta y completamente el cuestionario del estudio.
Los criterios de exclusión, por su parte, fueron: no haber firmado el consentimiento informado, no haber rellenado correcta y completamente el cuestionario, presentar discapacidades físicas, psíquicas o sensoriales que impidieran la realización de la exploración clínica, ser portadores de aparatos de ortodoncia o mantenedores de espacio, presentar cualquier defecto del esmalte, tanto de origen genético como ambiental, y presentar fracturas dentarias.
Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó la fórmula de estimación descriptiva de una sola proporción con un intervalo de confianza del 95 % y una precisión del 3 %, concluyendo que se necesitaría un tamaño de muestra de 203 pacientes.
De manera previa al inicio del estudio se ensayó la protocolización del estudio en 25 pacientes. Los resultados obtenidos en estos pacientes no fueron incluidos en la base de datos. Este ensayo permitió la calibración de la investigadora principal para el diagnóstico clínico de las lesiones careosas. En los exámenes de calibración se obtuvo un valor kappa intraexaminador de 0,95.
Durante la visita, la odontóloga investigadora comprobó la pertinencia de la selección del paciente y entregó al padre, madre o tutor responsable del menor una breve descripción por escrito del estudio, su objetivo y la razón de la selección del menor, acompañada de un consentimiento informado y del cuestionario CEBQ.
Una vez firmado el consentimiento y cumplimentado el cuestionario, la investigadora realizó la exploración clínica al paciente empleando un espejo plano del N.º 5 (Hu-Friedy, Róterdam, Países Bajos) y una sonda periodontal de la OMS 11.5B (Hu-Friedy, Róterdam, Países Bajos), registró en el odontograma los dientes presentes en la boca y determinó los índices de caries cod y cos, unos índices epidemiológicos que miden el nivel de caries en la dentición temporal.
De un total de 285 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y cumplimentaron el cuestionario, 276 fueron los que finalmente se evaluaron, debido a que 9 padres cumplimentaron de forma errónea el cuestionario y tuvieron que ser eliminados del estudio.
Las técnicas utilizadas en este estudio fueron el cuestionario que recogió la información necesaria para estudiar los objetivos del presente trabajo y la observación mediante la exploración clínica dental. Las variables utilizadas para el estudio fueron el género de los pacientes, tener caries o no, las 2 dimensiones del cuestionario CEBQ (proingesta y antiingesta) y las 8 subdimensiones (Tabla I).
CUESTIONARIO DE CONDUCTA ALIMENTARIA INFANTIL (CEBQ)
El cuestionario Child Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ) se desarrolló por primera vez y se validó en el Reino Unido (13). Desde entonces fue utilizado en países europeos y en Chile. En esta investigación se utilizó la versión traducida y adaptada al español por González y Santos (14). El cuestionario CEBQ consta de 35 preguntas. La encuesta se responde a través de una escala de tipo Likert. Las puntuaciones van del 1 al 5, correspondientes a: 0: nunca, 1: rara vez, 2: algunas veces, 3: frecuentemente, 4: siempre. Está formado por 8 escalas o subdimensiones (Tabla I). Dichas escalas se agrupan en “antiingesta” (LC, SUE, EA, RS), caracterizada por la disminución de la ingesta de alimentos, y “proingesta” (DA, DB, RA, SOE), que estimulan la ingesta alimentaria (15) (Tabla I). Se sumaron las puntuaciones correspondientes a todas las preguntas de cada subdimensión y se sacó el valor medio. Cuanto más elevado fuese el valor en el caso de la dimensión “antiingesta”, ello significaría una disminución en la ingesta de alimentos. Por lo tanto, un valor elevado en “proingesta” indicaría un aumento de la ingesta alimentaria.
TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS
El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 15.0, utilizándose para el análisis descriptivo el número de sujetos (n), los valores medios, la desviación típica (DS) y los valores mínimos y máximos. Una vez realizada la prueba de normalidad de kolmogorov-Smirnov, cuyos resultados fueron que los datos no seguían una distribución normal, se utilizaron las pruebas no paramétricas de Mann-Whitney para correlacionar la conducta alimentaria con la caries, estableciendo un nivel de confianza del 95 %.
RESULTADOS
En el presente estudio participaron 276 niños, 134 niños (48,6 %) y 142 niñas (51,4 %) de edades comprendidas entre los 3 y 9 años, con una media de edad de 86,5 meses (7 años y 20 meses). Al realizar el análisis descriptivo se observó que el 62,3 % de la población presentaban caries y el 37,7 % no las presentaban. Como podemos observar en la figura 1, el porcentaje de hombres con caries fue del 65,7 % y el de mujeres del 59,2 %, aunque no existe una diferencia estadísticamente significativa (chi cuadrado > 0,05). En la tabla II se muestran los valores del CEBQ correspondientes a la puntación media de las subdimensiones en ambos grupos (con caries y sin caries). Entre los resultados obtenidos encontramos que las medias de ambos grupos son muy similares. En la subdimensión “lentitud para comer” y en “respuesta a la saciedad” se observa una relación estadísticamente significativa entre el valor medio de estas dos variables en los pacientes con y sin caries (p < 0,05). Es decir, el tiempo que dedica una persona a comer influye en la aparición de caries. Asimismo, la capacidad que tiene una persona de saciarse también está relacionada con la aparición de caries. Ambas variables corresponden a la dimensión “antiingesta”.
La puntuación media de la dimensión “antiingesta” es ligeramente mayor que la obtenida en la dimensión “proingesta” en ambos grupos participantes del estudio, con caries y sin caries, hallándose una relación estadísticamente significativa entre la media obtenida en la variable antiingesta en los pacientes con y sin caries (p < 0,05) (Tabla III). Estos datos reflejan que el patrón de conducta alimentaria es un factor de riesgo asociado a la caries.
DISCUSIÓN
La mayoría de la bibliografía existente que ha utilizado el CEBQ ha sido para relacionar el estado nutricional con el patrón de conducta alimentaria (15-21). Tan solo hay dos artículos en la bibliografía (2,22) que en su metodología han incluido el CEBQ para evaluar el efecto que tiene la conducta alimentaria sobre la caries en niños.
La caries es una enfermedad crónica extendida por la población infantil a nivel mundial. Existe evidencia que nos sugiere que hay factores familiares y dietéticos que están relacionados con el aumento de los niveles de caries en los niños (10,11,23-27). En el presente estudio hubo una proporción muy igualada de participantes del género masculino y femenino, con una media de edad de 7 años y 20 meses. En los dos estudios existentes en la bibliografía (2,22) que utilizaron el cuestionario CEBQ para relacionar el patrón de conducta alimentaria con la caries infantil también hubo una proporción muy igualada de participantes según el género, pero ambos estudios utilizaron una muestra más acotada en cuanto a edad se refiere. Estudiaron la relación del patrón de conducta alimentario con la caries de aparición temprana (CAT). La Academia Americana de Odontología Pediátrica define la CAT como la presencia de uno o más dientes cariados (cavitados o no), ausentes (debido a caries) o restaurados en la dentición primaria en los niños de edad preescolar, es decir, entre el nacimiento y los 71 meses de edad (28). Esta es una de las mayores diferencias metodológicas encontradas con nuestra investigación. El resto de la bibliografía encontrada que había utilizado el CEBQ empleó muestras con una media de edad más similar a la de este estudio, pero con la diferencia de que esas investigaciones relacionaron los patrones de conducta alimentaria con el estado nutricional de los niños, en concreto con la obesidad (17-19,21).
En esta investigación, el 65,7 % de los niños y el 59,2 % de las niñas tenían caries. Es un porcentaje más elevado que el hallado en la investigación llevada a cabo por Anandakrishna y cols. (2) (34 % en ambos grupos) y similar al de la investigación hecha por Nembhwani (22) (58,2 % en niños y 41,8 % en niñas).
Del total de la presente muestra se observó una mayor puntuación promedio en la dimensión antiingesta en: “exigencia a los alimentos” y “respuesta a la saciedad”. La exigencia a los alimentos se caracteriza por evitar probar una cantidad considerable de alimentos “nuevos”, lo que lleva al consumo de una variedad inadecuada de alimentos (2,22).
Comer de esta forma está relacionado con falta de interés por la comida y con hacerlo de forma lenta (2). Nembhawani (22) también observó en su muestra un aumento en esta dimensión antiingesta.
La capacidad de “respuesta a la saciedad” es la incapacidad de un niño de comer debido a un refrigerio o comida anterior. Los bebés tienden a responder mucho a las señales internas de hambre y saciedad, mientras que este nivel de capacidad de respuesta disminuye con la edad (2,22). Nuestro resultado coincide con otros estudios donde también se observaron un aumento de la “respuesta a la saciedad” (5,22). Esto podría explicarse en el cambio que está sufriendo la sociedad, donde cada vez está más extendido picar entre horas. Normalmente, los alimentos destinados a comer entre horas suelen tener un elevado contenido de azúcar o nivel calórico (29), siendo este un factor de riesgo de caries a tener en cuenta.
La alimentación lenta puede ser una gran preocupación entre los niños y es uno de los problemas más frecuentes reportados por las madres. También se ha observado que la presión materna para comer está asociada con la capacidad de respuesta que tienen los niños a los alimentos, la lentitud y la irritabilidad (2). Para compensar esta falta de respuesta que tienen los niños a los alimentos y evitar la irritabilidad, los padres premian a sus hijos con alimentos elegidos por ellos y de esta forma no entran en conflicto. Así consiguen que los niños coman todo lo que los padres les ponen en el plato y en un tiempo relativamente corto (9). Otro método que utilizan los padres para que los niños se coman todo lo que haya en el plato es premiarles con dulces una vez hayan terminado. Estos refuerzos no hacen más que premiar conductas negativas en vez de afrontar el problema de conducta alimentaria existente.
Relacionado con todo lo anterior está el resultado observado en nuestro estudio referente a la subdimensión “lentitud para comer”. Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en el valor medio de la variable “lentitud para comer” del grupo con caries y el grupo sin caries (p = 0,016). Sin embargo, en otras publicaciones se obtuvo el resultado opuesto (2,22). También es cierto que, en estas publicaciones, la media de la muestra tenía una edad inferior y el contexto social era diferente, ya que los dos estudios están realizados en la India, pudiendo esto influir en los resultados. Asimismo, también se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en el valor medio de la variable “respuesta a la saciedad” del grupo con caries y el grupo sin caries (p = 0,001), coincidiendo este resultado con el obtenido por Nembhwani (22) y contrastando con el hallado por Anandakrishna y cols. (2). Ambas variables (“lentitud para comer” y “respuesta a la saciedad”) pertenecen a la dimensión antiingesta.
Por último, se analizó la relación entre las puntuaciones medias de las dimensiones antiingesta y proingesta, obteniéndose una relación estadísticamente significativa entre la antiingesta y los grupos con caries y sin caries.
Entre la bibliografía consultada encontramos pocas investigaciones en las que se haya utilizado una metodología similar a la nuestra, circunstancia que convierte a este estudio en novedoso y le otorga mayor relevancia.
Los hallazgos de este estudio tienen una serie de implicaciones prácticas. Primero, confirmar que el cuestionario CEBQ es una importante herramienta para determinar las conductas alimentarias en los niños, a pesar de existir limitaciones en su aplicabilidad, principalmente por la subjetividad inherente a todos los cuestionarios. Ante esto, es importante considerar y sugerir la replicación de este tipo de estudios en una muestra mayor que evidencie la relación entre la conducta alimentaria y la caries.
De este estudio se puede concluir que el patrón de conducta alimentaria de los niños es un factor de riesgo asociado a la caries infantil.