ARTÍCULO ORIGINAL

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PERIMETRÍAS BLANCO-BLANCO, AZUL-AMARILLO Y 
AZUL-AZUL EN SUJETOS NORMALES

WHITE-ON-WHITE, BLUE-ON-YELLOW AND BLUE-ON-BLUE 
PERIMETRY IN NORMAL SUBJECTS

AYALA BARROSO E¹, SÁNCHEZ MÉNDEZ M², GONZÁLEZ HERNÁNDEZ M², 
GONZÁLEZ DE LA ROSA MA²

RESUMEN Objetivo: Comparar la perimetría de contraste diferencial azul sobre azul (AZ-AZ) acorde con la teoría «Retinex» de E. Land, con las perimetrías blanco-blanco (BL-BL) y azul-amarillo (AZ-AM) en sujetos normales. Método: Un perímetro Octopus 101 fue modificado para perimetría AZ-AZ, usando fondo de 4 cd/m2 y estímulo V de Goldmann. 50 sujetos sanos (10 por década entre 20 y 70 años) fueron examinados dos veces con los tres tipos de perimetría, usando estrategia TOP. Resultados: Para BL-BL, AZ-AM y AZ-AZ se obtuvo respectivamente: pérdida de sensibilidad por año: 0,13, 0,27 y 0,13 dB; coeficiente de correlación (r) del umbral con la edad (y error de estimación de Y sobre X): –0,63 (2,24 dB), –0,70 (3,77 dB) y –0,80 (1,32 dB); fluctuación del umbral: 2,21, 3,03 y 2,03 dB; porcentaje de puntos desviados a más de 5 dB del valor previsto para la edad: 8,1, 16,0 y 4,2%. Conclusiones: La perimetría AZ-AZ produce resultados más estables que los otros dos tipos de perimetría. La perimetría AZ-AM produce los peores resultados: la reducción del umbral con la edad es dos veces superior, la fluctuación individual un 50% superior y mucho más frecuentes los puntos alejados del valor medio. En el perímetro Octopus el solapamiento entre los filtros azul y amarillo es mínimo. Por lo tanto se examina un umbral absoluto, mucho mas inestable que el umbral diferencial BL-BL o AZ-AZ. Palabras clave: Perimetría blanco-blanco, perimetría azul-amarillo, PALOC, perimetría azul-azul.

SUMMARY Purpose: To compare blue-on-blue differential contrast perimetry (BB), in accordance with E. Land «Retinex» theory, with white-on-white (WW) and blue-on-yellow (BY) perimetries on normal subjects. Methods: An Octopus 101 perimeter was modified for BB perimetry, using a 4cd/m2 background and stimulus Goldmann size V. Fifty healthy subjects (10 per decade, from 20 to 70 years) were examined twice with each type of perimetry (WW, BB, BY) using the TOP strategy. Results: The results obtained with WW, BY and BB perimetry were respectively: Reduction of sensitivity per year: 0.13, 0.27 and 0.13 dB; correlation coefficient (r) of threshold with age (and error of estimation of Y over X): –0.63 (2.24 dB), –0.70 (3.77 dB) and –.80 (1.32 dB); threshold fluctuation: 2.21, 3.03 and 2.03 dB; percentage of points deviated more than 5dB from the expected value for the patient age: 8.1, 16.0 and 4.2%. Conclusions: Perimetric results are more stable with BB strategy than with the other two types of perimetry. BY perimetry gives the worst results: threshold reduction with age is twice higher, individual fluctuation is 50% higher and points away from the mean value are much more frequent. Overlapping between blue and yellow filters is minimal in Octopus. Therefore, an absolute threshold is examined, which is much more unstable than WW or BB differential thresholds (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 609-614). Key words: White-white perimetry, blue-yellow perimetry, SWAP, blue-blue perimetry.

  

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Recibido:7/1/03. Aceptado: 30/10/03.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna. Islas Canarias. España.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002) y al XIV International Perimetric Society Meeting (Canadá 2000).

Correspondencia: 
Manuel González de la Rosa
C/. 25 de Julio, 34
38004 Santa Cruz de Tenerife
España
E-mail: mgdelarosa@jet.es

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INTRODUCCIÓN

En 1939, Stiles propuso degradar el pigmento de los conos para rojo y verde con el objetivo de examinar los conos para azul de forma aislada (1). Esta técnica ha sido propuesta en el pasado para el estudio del glaucoma (2) y ha sido señalada como un método capaz de detectar defectos más precozmente que la perimetría convencional blanco-blanco (3-5). Sin embargo, existe un argumento que se opone en el plano teórico a este criterio, y es que los perimetristas han sabido desde hace mucho tiempo que el umbral absoluto tiene una gran inestabilidad.

Aunque se conocen las características de la absorción de los pigmentos de los conos y se sabe que la codificación del color en las células que le siguen en la vía óptica depende íntimamente de mecanismos de contraste cromático, el proceso global de la información del color desde el fotorreceptor hasta la corteza visual no se ha aclarado con total precisión. Es sabido que las características de la percepción cromática del discrómata congénito tienen su mejor explicación en la teoría tricromática de la visión del color de Young y Helmholtz, contemplando el problema por ausencias o anormalidades en las tres familias de conos. Algunos fenómenos como las post-imágenes cromáticas se explican mejor por la teoría de los colores oponentes de Hering, en relación con las respuestas también oponentes de los campos receptivos de las células ganglionares. Sin embargo otros como la constancia para el color, es decir, la capacidad del ojo para identificarlo correctamente, de manera independiente de la composición espectral de la luz de iluminación, no tienen fácil interpretación por ninguna de las dos teorías anteriores.

La teoría Retinex enunciada por Edwin Land propone que la información sobre el color se transmite como contraste diferencial cromático (6). La percepción del color no depende de la relación entre la intensidad de la señal de cada uno de los tres canales cromáticos (para azul, verde y rojo) en relación a los otros dos. Si la percepción cromática funcionase de esta manera, los cambios en la absorción del cristalino o en el pigmento macular producirían una alteración o variabilidad en la visión cromática mucho mayor de la que ocurre en la realidad.

La percepción del color depende, según este autor, del contraste relativo entre las diferentes áreas de la imagen dentro de cada uno de los tres canales, independientemente de su contraste absoluto y de su intensidad relativa respecto a los otros dos. De esta forma, el cerebro interpretaría tres escalas de contraste: contraste diferencial para rojo, verde y azul, y de esta manera reconocería todos los colores de la imagen.

Expresado de otra manera existirían tres retinas (las tres familias de conos). Cada retina enviaría su información codificada por el mismo conducto (la célula ganglionar y el resto de los componentes de la vía óptica). En esta codificación intervendrían los mecanismos de contraste, pero finalmente el cerebro decodificaría tres imágenes en código de grises, correspondientes a cada uno de los tres sistemas cromáticos. El cerebro interpretaría el color analizando estas tres gradaciones de grises, independientemente de la intensidad respectiva de cada una de ellas. De esta manera la identificación del color sería independiente de las proporciones de radiación de corta, media y larga longitud de onda que iluminasen la escena.

Por lo tanto esta teoría es compatible con la constancia para el color y con las anomalías de la visión del color (uno de los tres sistemas estaría anulado o sería deficitario) y las postimágenes podrían ser desequilibrios transitorios en el sistema de codificación. De aceptarla tendríamos que concluir que el umbral diferencial (azul-azul) nos permitiría medir correctamente la función fisiológica del canal para azul, mientras que el umbral absoluto tendría muy poca relación con la función real del sistema visual.

Efectivamente, en la perimetría azul-amarillo (conocida internacionalmente por SWAP y en España como PALOC) la absorción de la luz azul por el cristalino es una cuestión difícil de resolver en muchos pacientes mayores, produciendo una reducción falsa del umbral absoluto para azul, que no refleja la potencialidad real de la vía óptica, alterando en consecuencia los resultados (7,8).

El propósito de este trabajo preliminar fue comparar la perimetría de contraste azul (AZ-AZ), la cual ha sido descrita previamente (9), con las perimetrías blanco-blanco (BL-BL) y azul-amarillo (AZ-AM) en sujetos normales, con la intención de interpretar sus diferencias y valorar si la estabilidad y congruencia de sus resultados permiten suponerles un grado suficiente de especificidad.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Para realizar la perimetría AZ-AZ se modificó el sistema para perimetría AZ-AM de un perímetro Octopus 101. El filtro amarillo que utiliza el instrumento para este tipo de examen (Filtro LIF-GELB. Schott Glaswerke, Mainz, Alemania) se sustituyó por un conjunto de cuatro filtros iguales al que se usa para generar el estímulo azul (DT Blau. Balzers Aktiengesellschaft, Fürstentum, Kiechtenstein), ajustándose el fondo a 4 cd/m².

Se examinaron 50 sujetos sanos (10 por década, entre 20 y 70 años, seleccionando aleatoriamente un ojo por paciente), dos veces con los tres tipos de perimetría, usando la estrategia TOP. Todos los pacientes fueron estudiados previamente para descartar patologías susceptibles de producir defectos de campo visual y tenían experiencia perimétrica en el momento del primer examen.

El cambio de los filtros del perímetro y su calibración es un proceso relativamente complejo. Por esta razón, en la mitad de los casos se realizaron en una primera sesión las perimetrías AZ-AZ y BL-BL y en una segunda las perimetrías AZ-AM. En la otra mitad de los sujetos, se realizaron en la primera sesión las perimetrías AZ-AM y BL-BL y en la segunda sesión las perimetrías AZ-AZ. Ambas sesiones tuvieron lugar en un intervalo inferior a un mes. Los exámenes se realizaron con el programa 32 y estrategia TOP (10) con un descanso mínimo de 5 minutos entre ellos, y estableciendo un período de adaptación de 5 min a la luz de fondo. El tamaño del estímulo para la perimetría BL-BL fue el III de Goldmannn y para las otras dos el V de Goldmann. En todos los casos se utilizó la corrección óptica del paciente para cerca, empleando un único punto de fijación de color blanco.

RESULTADOS

Los resultados de las perimetrías BL-BL, AZ-AM y AZ-AZ (figs. 1-3) fueron respectivamente los siguientes:

 
Fig. 1. Reducción de la sensibilidad media (SM) con la edad para la perimetría blanco-blanco.

 
Fig. 2. Reducción de la sensibilidad media (SM) con la edad para la perimetría azul-amarillo.

 
Fig. 3. Reducción de la sensibilidad media (SM) con la edad para la perimetría azul-azul.

Pérdida por año 0,13, 0,27 y 0,13 dB; Coeficiente de correlación (r) del umbral con la edad (y error de estimación de Y sobre X) –0,63 (2,24 dB), –0,70 (3,77 dB) y 0,80 (1,32 dB). No hubo diferencias significativas entre la pérdida de sensibilidad con la edad para BL-BL y para AZ-AZ, sin embargo sí los hubo entre la perimetría AZ-AM y los otros dos tipos (p<0,0001).

Los valores de fluctuación del umbral entre el primer y el segundo examen fueron 2,21, 3,03 y 2,03 dB. Este resultado fue significativamente más bajo para la perimetría AZ-AZ en comparación con BL-BL (p<0,01) y con AZ-AM (p<0,0001). De la misma manera la fluctuación de AZ-AM fue significativamente mayor que la obtenida en BL-BL (p<0,0001).

El número de puntos alejados más de 5 dB del valor previsto según la ecuación de regresión para las diferentes edades fue: 8,1, 16,0 y 4,2%. Este resultado fue significativamente más bajo para AZ-AZ en comparación con BL-BL y AZ-AM, y significativamente mayor en AZ-AM en relación a los otros dos tipos de perimetría (p<0,0001).

La dispersión de los umbrales respecto al valor medio estimado para la edad del sujeto fue máxima para AZ-AM y mínima para AZ-AZ (fig. 4).

 
Fig. 4. Distribución de la frecuencia de las desviaciones en relación al valor medio corregido 
para la edad del sujeto, en los tres tipos de perimetría.

  DISCUSIÓN

La perimetría TOP se ha demostrado comparable en sus resultados sobre sujetos normales a la estrategia convencional de Bracketing para la perimetría AZ-AM (11). No hay razones para suponer que no suceda lo mismo con la perimetría AZ-AZ.

Efectivamente la perimetría TOP AZ-AZ produce resultados más estables que los otros dos tipos. La reducción del umbral con la edad es similar a la que se obtiene con BL-BL, pero los umbrales están mejor agrupados, siendo menos frecuentes los puntos con sensibilidad alejada del valor medio previsto. La perimetría AZ-AZ tiene también la menor fluctuación y el menor número de puntos que pueden confundirse con escotomas. Esta mayor estabilidad puede no estar relacionada con el color del estímulo sino con la utilización de un estímulo Goldmann V. El empleo de un punto de fijación blanco evita los problemas de inestabilidad de la fijación atribuidos al uso del color azul en otras técnicas AZ-AZ y que es causado por la tritanopía foveolar (9).

La perimetría AZ-AM produce los peores resultados. La reducción del umbral con la edad es dos veces superior, la fluctuación individual un 50% mayor y mucho más frecuentes los puntos con umbrales alejados más de 5 dB respecto al valor medio esperado para su edad. En la perimetría AZ-AM son muy frecuentes los umbrales hipernormales asociados a falsos positivos. Varios autores han señalado una mayor fluctuación de los umbrales (12-14) y una gran variabilidad interindividual que limitan la utilidad del procedimiento (15), sin embargo nuestros resultados superan en variación interindividual a los publicados usando el Analizador de Humphey (16). De la misma manera, recientemente Mojon y Zulauf han comunicado a la Sociedad Internacional de Perimetría que han suspendido un trabajo sobre azul-amarillo en el Octopus 101 a causa de la enorme variabilidad de los resultados en sujetos normales, en los que alcanzaron una especificidad de tan solo el 55% (Mojon DS, Zulauf M. Short-wavelength automated perimetry in normal subjects. 15th Visual Field Symposium of the International Perimetric Society. Stratford, Junio 2002).

Debemos preguntarnos cuál es la diferencia entre ambos perímetros que pueda justificar la menor estabilidad de los resultados del Octopus. La estrategia no parece ser la causa, porque es la misma que usamos en BL-BL y AZ-AZ con buen resultado. El rigor mecánico y óptico del Octopus 101 son reconocidos y hemos verificado su calibración fotométrica. La única diferencia sustancial son los filtros empleados que son más selectivos en el caso del Octopus. Los fabricantes, tratando de superar al diseño de Humphrey, eligieron unos filtros con menor solapamiento entre el azul y el amarillo, pues de esta manera se conseguiría una degradación más selectiva de los pigmentos especializados en las largas longitudes de onda, examinándose con mayor especificidad a los receptores para el azul. De aceptarse las bases teóricas del procedimiento, esta modificación debería conducir a unos mejores resultados.

Nuestra interpretación de esta paradoja es la siguiente: Al cumplirse rigurosamente las condiciones del examen en el perímetro Octopus, se está estudiando un umbral absoluto, que carece de la estabilidad reconocida del umbral diferencial, la cual ha dado constancia y precisión a la perimetría blanco-blanco. Los filtros que usa Humphrey son menos selectivos, midiéndose parcialmente un umbral diferencial. Esto les proporciona una mayor estabilidad, pero al mismo tiempo les aleja de las condiciones teóricas que, por definición, debería poseer el examen. La perimetría SWAP de Humphrey se sitúa en un término medio entre la perimetría de investigación del umbral luminoso diferencial (BL-BL y AZ-AZ) y la que separa perfectamente ambos colores, estudiando el umbral absoluto (AZ-AM de Octopus). Un trabajo reciente parece apoyar la hipótesis de que usando SWAP se ha confundido el incremento de ruido con una mayor sensibilidad (17). Los resultados obtenidos por una de las escuelas que más ha trabajado sobre este tema en el seguimiento de una elevada muestra de población glaucomatosa, indican que el modelo de progresión de nuevos escotomas a lo largo del tiempo es similar al que puede observarse con la perimetría BL-BL, lo que induce a pensar que gran parte de los «escotomas» de SWAP son realmente ruido.

Nuestros resultados indican que debería investigarse el potencial de la perimetría AZ-AZ para el diagnóstico de los defectos iniciales del glaucoma, ya que el procedimiento diagnóstico ideal, además de ser sensible al defecto, debería proporcionar la mejor «señal» con la menor cantidad de «ruido» posible.

 

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