NECROLÓGICA

 

Charles Schepens un romántico de acero

 

 

Sánchez Salorio M.¹

¹ Doctor en Medicina. Santiago de Compostela. España.
E-mail: ingo@corevia.com

 

«Never stop dreaming. What seemed impossible yesterday can become a reality tomorrow»
Charles L. Schepens.

«Yo no aspiro a la felicidad, aspiro a mi obra»
F. Nietzsche, Así habló Zaratustra.

 

 

El día 28 del pasado mes de marzo a la edad de 94 años manteniéndose lúcido y activo hasta el último momento falleció en Salem, Massachussets, Charles L. Schepens.

Se cierra así no sólo una biografía apasionante —su actuación como partisano de la resistencia belga durante la Segunda Guerra Mundial parece arrancada de una novela de aventuras— sino también una obra de indudable significación histórica.

Porque no parece aventurado afirmar que en la segunda mitad del siglo XX las dos personas que más han influido en los usos y costumbres de la oftalmología mundial han sido Hans Goldmann y Charles Schepens. La biomicroscopía, la campimetría y la tonometría deben la mayor parte de su actual precisión y sutileza al ingenio y al afán perfeccionista de Goldmann. La lente de tres espejos, el campímetro de cupola, el tonómetro de aplanación y la versión que Goldmann hizo de la lámpara de hendidura nacieron de la cabeza y de las manos del gran maestro de Berna con tal grado de perfección que apenas han sido modificados con el paso del tiempo (la automatización actual del campímetro tiene que ver con la rapidez y el registro gráfico de la exploración pero no ha añadido nada a sus fundamentos).

 

¡Ora serrata a la vista!

Pero en el interior del globo ocular continuaba existiendo un territorio inaccesible a la mirada del oftalmólogo. Ese territorio era la periferia de la retina. La ora serrata y sus aledaños eran una especie de «terra incognita» situada más allá de la frontera de lo visible. Franquear esa frontera y transformar ese Farwest en geografía accesible y transitable ha sido la gran aportación de Charles Schepens. Por ella pero también por otras muchas es por lo que, en lo que se refiere al conocimiento, al diagnóstico y al tratamiento del desprendimiento de la retina, la significación histórica de la obra de Schepens debe de ser considerada como esencial inmediatamente después de los descubrimientos pioneros de Gonin.

Porque lo cierto era que no todos los oftalmólogos eran capaces de ver con el espejo cóncavo y la lupa lo que veía Gonin. Y eso ocurría así no sólo por las limitaciones propias de la oftalmoscopía indirecta monocular sino también por otra razón. En 1914 May perfeccionó los modelos hasta entonces muy defectuosos de oftalmoscopios eléctricos de imagen recta. La comodidad de su manejo, la intensidad de su iluminación y los aumentos de la imagen hicieron que la oftalmoscopía indirecta fuese cada vez menos usada en la práctica cotidiana. Las generaciones que nos iniciamos en la oftalmología en los primeros años de la década de los 50 pensábamos que lo moderno y eficaz era usar el oftalmoscopio de imagen recta y que ver el fondo de ojo con el espejo cóncavo era una especie de vestigio anacrónico impropio de la época. La falta de entrenamiento —y de paciencia— hacía que aún viésemos menos de lo que se podía ver. Por si el testimonio personal vale para algo he de confesar que yo nunca pude ver con el espejo cóncavo y la lupa lo que veía mi padre quien lo usaba todos los días y en todos los pacientes ni mucho menos lo que nos enseñaba Don Hermenegildo Arruga cuando lo visitábamos en su clínica de Barcelona. En la Universidad yo tuve un gran maestro pero era un profesor «moderno». D. Angel Moreu tenía todos los modelos de oftalmoscopios eléctricos que existían en 1950 pero rara vez echaba la mano al espejo y a la lupa. Y lo cierto era que con la imagen recta no se veía la periferia del fondo de ojo.

Esa era la situación cuando apareció el oftalmoscopio binocular. El parto había sido largo y trabajoso. Giraud-Teulon en 1861 había diseñado un instrumento que tenía en el centro un espejo que enviaba hacia la pupila del paciente la luz proveniente de una fuente luminosa externa y dos aberturas laterales provistas de un prisma a través de las cuales llegaban a los ojos del observador las imágenes del fondo de ojo del paciente (en el Instituto Oftalmológico Nacional de Madrid se conserva un oftalmoscopio de Giraud-Teulon que debe ser considerado como un tesoro por su mérito y por su rareza). Las posibilidades que ofrecía ese instrumento no fueron apreciadas hasta que Schepens las desarrolló diseñando un modelo nuevo absolutamente original. Vale la pena escuchar al propio Schepens describir las circunstancias en que se produjo el parto: «The year was 1943 and there were no tools or materials in England, where bombs landed and exploded indiscriminately. One of them partially destroyed the building of London's Moorfields Eye Hospital, where I had just arrived, having escaped from Belgium. I had received an appointment as a Moorfields' Scholar: Night after night, regardless of new bombs folling, fires starting all around, I sifted through the debris in the cavernous spaces of the hospita's cellars. I ferreted for scraps of wire, optical glass, bits of brass, screws, hardwore of any kind which might be useful in the building of a prototype of a binocular ophthalmoscope. I found enough scraps to put together a primitive instrument, but it worked!». En 1945 en el Boletín de la Sociedad Belga de Oftalmología publica «un nouvel ophthalmoscope pour l'examen du décollement de la retine». El prototipo puede verse ahora en la colección permanente de instrumentos médicos de la Smithsonian Institution en Washington.

En 1947 presenta su comunicación histórica: «A new ophthalmoscope demonstration». En el primer prototipo, el oftalmoscopio se sujetaba en la cabeza del oftalmólogo y la luz provenía de una fuente externa. En 1951 la fuente de luz se incorpora al instrumento en forma de un pequeño transformador. El modelo reproducía el diseño de lámpara que usan los mineros en las minas de carbón: la fuente de luz en la cabeza tenía la ventaja de dejar libres las dos manos. En 1968 Pomerantzeff introduce en el instrumento mejoras substanciales siguiendo los principios establecidos muchos años antes por Gullstrand. En ese prototipo se consigue que el trayecto de la luz necesaria para la iluminación del fondo de ojo atraviese la pupila del paciente por un lugar diferente al que la atraviesa la luz reflejada que llega a los dos ojos del observador. Los reflejos provenientes de la córnea y de la superficie anterior del cristalino son evitados. El oftalmoscopio binocular indirecto aparece ya como lo conocemos actualmente.

Además, durante estos años Schepens incorporó a la exploración oftalmoscópica una maniobra descrita por Trantas en 1900: la depresión escleral. Para ver la periferia de la retina Trantas deprimía la esclera con su dedo pulgar. Schepens diseñó un depresor metálico dotado de un dedal para poder ser manejado con un solo dedo. La indentación escleral que se conseguía así era mucho más intensa, segura y localizada que la que Trantas producía con su dedo.

La periferia de la retina, ahí donde se generan la mayoría de los desprendimientos de la retina, por primera vez en la historia podía ser ya observada en visión estereoscópica y con una iluminación adecuada. La mirada de Schepens y con ella la de todos los oftalmólogos entraba en un nuevo mundo. Tal como el 12 de Octubre de 1492 desde la cofa del palo mayor de la Pinta, Rodrigo de Triana gritó alborozado: ¡Tierra a la vista!, Charles Schepens podía haber gritado a los oftalmólogos de todo el mundo: ¡Ora serrata a la vista!

Porque el procedimiento era tan efectivo que pronto se hizo universal. La cabeza del oftalmólogo que hoy en día, gracias, a los protocolos de actuación y a los principios de la medicina basada en la evidencia ya no necesita ser usada para pensar; asumía una nueva e importante función: ser el soporte sobre el que se amarra el oftalmoscopio binocular inventado, desarrollado y perfeccionado por Charles Schepens. Desde Helmholtz y Ruete nadie hizo tanto como Schepens para facilitar la observación del fondo de ojo. Esa es la gran deuda que todos hemos contraído con la figura impresionante del gran maestro de Boston.

 

Si la retina no se acerca a la coroides se acerca a la retina. La indentación extraescleral

Pero a Charles Schepens no le debemos tan sólo el haber ampliado el horizonte de nuestra mirada cuando exploramos el fondo de ojo.

También le debemos haber mejorado la eficacia de lo que hacemos con nuestras propias manos cuando operamos un desprendimiento de la retina. Porque Schepens ha sido quien sistematizó y generalizó una maniobra quirúrgica hoy en día de uso habitual: el «scleral buckling».

En 1949, en Düsseldorf, Custodis había recuperado una maniobra descrita por Hess en 1937: la «Skleraleindellung». La indentación escleral que Hess provocaba de modo pasajero Custodis va a transformarla en permanente mediante lo que llamó «plombage» suturando sobre la esclera un implante de poliviol, Custodis producía un abombamiento local de la pared ocular hacia la cavidad vítrea situando el implante en el lugar correspondiente a las roturas. La indentación contactaba con los desgarros, los taponaba y al mismo tiempo aliviaba las tracciones vítreas. Custodis aplicaba sobre la esclera diatermia superficial y nunca hacía punción evacuadora. AI apretar las suturas se elevaba la presión intraocular colapsando la arteria central de la retina por lo que había que anudar los hilos de modo paulatino. En 1956 Custodis publica una serie de 515 casos en la que sólo en un único caso tuvo que recurrir a una paracentesis de la cámara anterior para aliviar la hipertensión ocular provocada por la indentación.

En 1951 Schepens inicia los trabajos que van a conducir a la sistematización de la indentación escleral y a su uso como maniobra habitual en la cirugía del desprendimiento de la retina. En 1953 publica los primeros resultados. En 1956 describe la indentación segmentaria utilizando un tubo como material de implante. En 1957 describe la indentación circular. El procedimiento había sido diseñado principalmente para hacer permanente el efecto de los implantes locales. Por esa razón las ventajas del procedimiento sólo deberían apreciarse a medio y largo plazo. Pero los resultados mejoraban de inmediato. El cerclaje actúa porque al reducir el diámetro ecuatorial del globo alivia las tracciones en la base del vítreo, en la periferia y en algunos casos —especialmente en el D.R. de los afáquicos— porque la indentación que produce tapona pequeños desgarros que podían haber pasado desapercibidos en la exploración preoperatoria. La indentación circular resistió la prueba del tiempo y se constituyó como un procedimiento esencial en la cirugía del DR.

La oftalmoscopía binocular y la indentación circular son las dos aportaciones que hacen que el nombre de Charles Schepens figure ya para siempre en la historia del diagnóstico y del tratamiento del desprendimiento de la retina.

 

«Bringing the laboratory to the bedside». La creación de estructuras: The Schepens Eye Research Institute

Pero a mí me gustaría rematar estas líneas añadiendo una breve observación. Cuando Gonin era un héroe de fama mundial recibió la visita de un periodista quién a la vista de la escasez de medios y de instalaciones de la clínica de Lausanne le preguntó: ¿Dónde tiene usted su laboratorio? Gonin sonrió, dirigió el dedo índice de su mano derecha hacia su propia cabeza y le dijo simplemente: «aquí». Para realizar su obra, Gonin no necesitó más que pacientes, el espejo cóncavo, una lupa, poner incandescente el Paquelin, un microscopio para analizar sus propias preparaciones histológicas... y su inteligencia.

Por el contrario la fidelidad al espíritu y a la complejidad de su tiempo obligó a Charles Schepens a ser además de médico, cirujano e investigador, un creador de organizaciones.

En 1947 creó en el «Massachusetts Eye and Ear Infirmary» el primer servicio de retina del mundo. Después estructuró el grupo Retina Associates y en 1950 la Retina Foundation que hoy en día lleva el nombre de «Schepens Eye Research Institute».

Tal como en su día inventó el oftalmoscopio binocular; Schepens inventa ahora «estructuras» organizativas modernas que permitan el trabajo en equipo, potencien su propio liderazgo y muy especialmente que hagan posible la fecundación cruzada entre clínica e investigación. «Bringing the laboratory to the bedside» es el mensaje. Romper el bloqueo tantas veces existentes entre la clínica y la investigación ha sido una constante en la vida de Schepens. El día en que le preguntaron cuál consideraba la aportación más importante de su larga vida como médico y cirujano dio una respuesta que a pesar de su extensión me atrevo a reproducir textualmente porque pocas veces se habrá expresado con tanta precisión y autenticidad no sólo la diferencia del «outlook» que caracteriza al cínico y al investigador sino también la necesidad de su interconexión para hacer surgir esa «atmosphere» que hace posible la actividad creativa.

«Well, after learned what I could about the clinical aspects of retinal detachment, I became convinced that we needed more research, and that in order for the research to succeed, it was essential to create a partnership between clinical practitioners interested in progress through clinical reseach and the full time bench researcher. I consider the collaborative efforts between these two disparate groups in more than forty years at our Institute, my most important achievement. We were able to create an atmosphere where these two very different "especies" not only worked together; but they stimulated one another; helped each other to achieve the optimum results. I believe this the most important thing I could have done in my "little life"».

«I don 't think real progress can be made unless a true collaboration exists between the two very different disciplines. The clinician alone doesn't have the time or patience to wait for results. The task of bringing the laboratory to the bedside is a never ending one. We have made a good stort. But much more has to be done».

«The bench researcher and the practitioner have very different outlooks on life. The doctor gets his rewards every day from his patients. They thank him, sometimes in an exaggerated way. He gets immediate satisfaction from seeing the result of a successful surgical procedure, or the right course of treatment. The Ph.D. Seldom gets thanked for what he does. Sometimes he has to wait years to get any recognition, even from his peers, when he finally publishes something he has been working on for years. The fundamental aims of the bench scientist and the physician are basically the same, but the goals of their daily lives are totally different. The researchers are seldom pushed by the desire to help a patient. They don't know patients. Their main motivation is curiosity. They want to know what is behind this thing that they don't quite understand».

«How can he find out what is there and explain it to others? is what he's asking. The physician's impetus is not basic curiosity, of course, some curiosity is there, but his principal drive is to help a patient.»

Charles Schepens en Santiago de Compostela en 1992.
Le acompañaban, de izquierda a derecha: A. Domínguez,
M. Sánchez Salorio, C. Capeans, D. Ducournau y B. Corcóstegui.

 

En «The Schepens Legacy», como lema esencial de su legado, Schepens escribió en la cubierta del libro:

LA CLAVE DEL LEGADO
«Never stop dreaming. What seemed impossible yesterday can became a reality tomorrow».

El sueño es aquí la metáfora que reivindica la capacidad creativa propia de la imaginación. Para el científico creativo sólo lo improbable es interesante y la imaginación es todavía el instrumento —el método— más adecuado para desvelar lo desconocido. Ver lo que todos ven y ser capaz de pensar lo que antes nadie había pensado, esa es la clave del descubridor. Como lo es también el ambiente en que ese proceso surge y se alimenta.

En un tiempo y en un país en el que parece que el ideal se orienta hacia el investigador-funcionario quizás convenga recordar que Charles Schepens fué un médico preocupado antes que por ninguna otra cosa en resolver los problemas graves que presentaban sus pacientes. Fue la observación clínica (a los 82 años todavía pasaba consulta) la principal referencia tanto para identificar los problemas como para inventar las soluciones. Y también convendría resaltar que fué capaz de hacer lo que hizo precisamente en el marco rabiosamente competitivo de esa «anarquía organizada» en que consiste la universidad norteamericana. En la que la legitimidad no deriva nunca de disponer de un título sino de la eficacia y de la capacidad de autorealización. Y autorealizarse consiste en conseguir hacer operativos los propios sueños. No en vano en algún lugar nos dijo Shakespeare que «estamos constituidos por la misma materia que nuestros sueños».

Por no haber cesado nunca de soñar, por haber sido capaz de encontrar una relación operativa entre sus sueños y su actividad y por haber sabido constituirse en gestor eficaz de su propio Imaginario, Charles Schepens debe ser considerado como un héroe de la medicina de nuestro tiempo.

En «Les idées a l´endroit» Alain de Benoist escribió: «L'homme de l'avenir sera le seigneur des contraires. II aura la memoire plus longue et
L'imagination la plus forte. II pratiquera un romantisme d'acier». La memoria más larga y la imaginación más fuerte. Duro, tenaz, obstinado pero también siempre abierto y soñador, siempre intentando sacar lo mejor de si mismo para darlo a los demás. Esa es la clave, al menos para mí, que explica la vida y la obra de Charles Schepens: haber sido, y seguir siendo hasta el final un «romántico de acero».