INTRODUCCIÓN
El síndrome de boca ardiente (SBA) es un cuadro clínico frecuente pero infra-diagnosticado, caracterizado por una "sensación descrita por el paciente como quemazón, ardor, sensación punzante, sequedad, escozor o intolerancia a las prótesis, que afecta a la mucosa bucal, sin que generalmente haya lesiones visibles que justifiquen estos síntomas" 1.
Fue definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como una sensación crónica de ardor intraoral que no tiene una causa identificable, ya sea afección o enfermedad local o sistémica 2.
Epidemiología
Desde sus primeras definiciones 1, aproximadamente en el año 1920 hasta la fecha actual, el síndrome de boca ardiente ha despertado el interés de muchos investigadores. La prevalencia estimada varía ampliamente según las revisiones de la literatura, entre el 0,7 y el 33 % 3,4.
Si bien hay muchos estudios sobre los posibles factores de riesgo, son escasos los estudios de prevalencia e incidencia. Un estudio en Finlandia, de Tammiala-Salonen y cols. 3 de SBA en la población general, informó de una tasa del 15 % de SBA en la población adulta de Finlandia, pero la mitad de los pacientes tenían lesiones de la mucosa bucal visibles. Lipton y cols. 5 informaron una prevalencia de 0,7 %, basándose únicamente en los síntomas auto-reportados de más de 45.000 hogares estadounidenses.
La prevalencia del SBA varía de acuerdo con los estudios consultados, no se ha establecido una cifra válida para la población en general. Una revisión sistemática 4 reciente sobre la prevalencia global del SBA en la población general encuentra valores entre 0,7 % y 20 %, predominando entre los 50 y los 60 años de edad.
Estas tasas tan variables se atribuyen a la disparidad de edades estudiadas (la prevalencia de SBA aumenta con la edad 6)), así como a la falta de criterios diagnósticos universales de SBA 7.
Las mujeres se afectan entre 2,5 y 7 veces más frecuentemente que los hombres 8, y el 90 % de las mujeres con SBA son perimenopáusicas 9,10.
Etiología y factores asociados
El SBA es considerado multifactorial 11, habiéndose realizado en estos últimos años diferentes estudios de prevalencia y de factores de riesgo 11, tanto de factores locales (como son las prótesis dentales 10, sensibilidad de contacto, traumatismos, hábitos orales parafuncionales o disfunción de las glándulas salivares 12, infecciones locales, la más común cándidas 13,14)), como sistémicos, destacando menopausia, diabetes mellitus 13, hipertensión arterial, déficits nutricionales 8 o toma de fármacos 15.
Por otro lado, el comienzo del SBA se ha vinculado con vivencias traumáticas 16. La ansiedad es más evidente en pacientes con SBA que en la población normal, así como la depresión.
El SBA a menudo supone un importante menoscabo para la calidad de vida de los pacientes, así como una sobrecarga para el sistema de atención de salud, por la gran cantidad de consultas y pruebas complementarias que se solicitan 17. Nuestro objetivo fue estimar la prevalencia de SBA en nuestro medio e identificar los posibles factores de riesgo relacionados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo transversal o de prevalencia.
Población de estudio
Población mayor de 24 años de edad de las poblaciones de Porzuna y Ciudad Real. Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados entre población adscrita a tres centros de salud urbanos de Ciudad Real (centros de salud 1, 2 y 3) y uno rural (Porzuna) el año 2015. Se realizó un muestreo aleatorio simple con reemplazo de los que rechazaran participar o no fueran localizados con los medios disponibles en el sistema informático del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha) o bien fueran errores de la base de datos.
Para conseguir una precisión del 2,0 % en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza asintónico normal al 95 % bilateral, asumiendo que la proporción es del 4,5 % 3,4,6,18,19,20 fue necesario incluir 413 pacientes (cálculo del tamaño muestral con el programa EPIDAT).
Suponíamos un porcentaje de pérdidas del 30 % (errores del listado, pacientes que rechacen participar en el estudio o tengan criterios de exclusión) se estimó un muestreo aleatorio de 536 pacientes.
La secuencia de números aleatorios se aplicó al listado consecutivo de pacientes de los dos cupos médicos de Porzuna y centros urbanos de Ciudad Real (la población total de Ciudad Real se distribuye en estos 3 centros de salud).
Finalmente se realizó un muestreo aleatorio de 1493 pacientes, que se detalla en la Figura 1.
Variables y recolección de datos
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, profesión, hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaquismo), menopausia, presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, diagnóstico de ansiedad, diagnóstico de depresión, otras enfermedades psiquiátricas (cancerofobia, hipocondría o inestabilidad emocional), hipotiroidismo, antecedentes nutricionales (anemia, déficit de vitaminas), otros antecedentes de interés en el estudio (enfermedades digestivas, enfermedades respiratorias u otras infecciosas como la candidiasis oral), medicación consumida (diuréticos, antihipertensivos [IECAS, calcioantagonistas, betabloqueantes], antidepresivos tricíclicos, otros antidepresivos [heterocíclicos, ISRS, IMAO], ansiolíticos o antidiabéticos), prótesis o manipulación dental previa, criterios diagnósticos de SBA y en su caso tipo clínico. Por otro lado, se realizó una analítica (incluyendo hemograma, glucemia, TSH, vitamina B, hierro y ferritina), así como cuestionarios de ansiedad y depresión de Beck.
Especificamos el diseño con un flujograma, para la recolección de los casos prevalentes (nuevos) (Figura 2).
Resumen metodológico para la recolección de casos SBA para la exploración de los factores de riesgo
Para poder identificar factores de riesgo del SBA se identificaron los pacientes con diagnóstico de SBA en seguimiento en el servicio de Dermatología HGUCR, en el año de estudio en el año 2015. De los 20 identificados, solo 18 llegan a ser investigados (en 2 de ellos se descarta el diagnóstico de glosodinia) y a estos se suma los 10 casos prevalentes, haciendo un total de 28 pacientes para el análisis de los posibles factores de riesgo.
Selección de controles de forma aleatoria de la consulta clínica habitual de AP en pacientes, en el mismo ámbito de cobertura en el que se realizó la recolección de los casos, de personas sin clínica de SBA a los que tras la firma de CI se les realizarán las mismas pruebas que a los casos. Se determinó un número de controles (n = 56) para que la relación fuera 2:1 con la finalidad de aumentar la potencia estadística del estudio.
Análisis de datos: las características de los pacientes con SBA y los controles sin SBA se transfirieron a hojas de datos de SPSS v 21y se analizaron estadísticamente. Se utilizaron la prueba de Chi cuadrado y el Odds Ratio (OR) para evaluar las diferencias en las características de los grupos. La significación estadística se fijó en p < 0,05.
RESULTADOS
La prevalencia fue de 10 casos con SBA en 1179 habitantes entrevistados es decir 0,84 (IC 95 %: 0,28-1,40) casos por cien habitantes.
La prevalencia en Ciudad Real es de 5 casos por cada 1097 habitantes (total de llamadas contestadas) 0,46 % (IC 95 % 0,15-0,76) y en Porzuna es de 5 pacientes con SBA por cada 82 (total de llamadas contestadas) habitantes un 6,09 % (IC 95 % 2,03-10,15).
La edad media fue de 59,03 años, con una mediana de 66 años, siendo el 100 % de los casos prevalentes del género femenino. Se detallan en la Tabla I los resultados obtenidos con significación estadística.
(*)Para el análisis estadístico de OR y de Chi cuadrado se ha recodificado esta variable a dicotómica.
(*)Para el análisis estadístico de OR y de Chi cuadrado se ha recodificado esta variable a dicotómica.
Los datos clínicos del SBA se detallan en la Tabla II. Se describen los datos de los casos nuevos prevalentes y de los casos ya diagnosticados del servicio de Dermatología. Los síntomas de ardor, dolor y picor estuvieron presentes a la vez (68,95 %) en los casos analizados, la topografía fue mixta 75 % (lengua, paladar, labios, mucosa yugal) y el tipo 3 de SBA el más común (que es aquel que tiene síntomas intermitentes) con un 55 %. Con datos similares para los pacientes del DERCAM, que se observa en la Tabla II. No hay diferencias significativas entre los grupos de casos nuevos prevalentes y los casos ya diagnosticados de SBA.
No pudimos conseguir un modelo de regresión logística, ya que el modelo no se pudo ajustar porque el número de observaciones es menor o igual que el número de parámetros del modelo, sobre todo para las variables cuantitativas.
DISCUSIÓN
Para la comparativa con nuestro estudio que aporta una prevalencia de 0,84 casos por cien habitantes, y una reciente revisión sistemática 4 realizamos una revisión narrativa de la literatura. Seleccionamos 17 estudios 18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 por el proceso metodológico en su desarrollo y la cantidad de citas generadas, según la página Web of Science.
La reciente revisión sistemática 4 divide los estudios de prevalencia de SBA en poblaciones y clínicos; nosotros lo detallaremos de igual manera para una mejor comprensión.
La prevalencia estimada de los estudios poblacionales 3,6,18,19,20,21,22,23,24 oscila entre el 0,11 % y el 16,9 %.
La prevalencia en nuestro estudio fue similar a estudios realizados en otros continentes con otro perfil epidemiológico, como se detalla en la Tabla III. El estudio de Kohorst y cols. 22,23, con una prevalencia de 0,11 %, Hakan y cols. 30, con una prevalencia del 0,12 %, son los más aproximados, así como el estudio de Riley y cols. 18, con una prevalencia de 1,7 %, que por su metodología es el más parecido al desarrollado en nuestro entorno.
Siete son estudios de nuestra revisión de prevalencia desarrollados en un entorno clínico 25,26,27,28,29,30,31, en los que la prevalencia oscila entre 0,12% y 14,91 %. Los datos de prevalencia que aportan los estudios clínicos son de tipo retrospectivos, se recolectan de bases de datos, de historias clínicas, de casos ya diagnosticados de SBA, lo que posiblemente pueda limitar los resultados, ya que en algunos estudios 3,21 muchos de los pacientes tenían patologías orales como atrofia de las papilas linguales, lengua fisurada, estomatitis por dentadura postiza y candidiasis, que podrían explicar el síndrome de SBA.
Aun así, la gran mayoría son estudios retrospectivos (Tabla III) que aportan mucha información y han servido de base para otros investigadores o han sido el punto de partida de otras investigaciones. Esos datos de la revisión sistemática 4 de prevalencia mundial indica que los estudios de un entorno clínico, revelaron una gran demanda en la consulta médica y tratamiento adicional, buscando ayuda además de los departamentos de Odontología, en otras especialidades como: Otorrinolaringología, Dermatología, Neurocirugía y Anestesia 24,26,31.
La edad media de nuestro estudio coincide en gran medida con la de otros estudios 22, en el nuestro es de 59,03 años; diferentes estudios 22,23 confirman que aparece esta sensación a mediados y finales de los cincuenta.
Uno de los aspectos más importantes de los estudios 18,20,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 es la preferencia por el género femenino 10, confirmando así que es uno de los principales factores de riesgo para aumentar las posibilidades de padecer SBA, en una relación de 10:1 aproximadamente.
No pudimos confirmar una relación significativa con la menopausia 10,15,22,23 en el análisis univariado, pero es importante mencionar que, muy rara vez, las mujeres jóvenes experimentan el SBA, ya que es un proceso fisiológico que ocurre en la quinta década de la vida, asociada a una alteración de los niveles de esteroides gonadales, suprarrenales y neuroactivos 9.
Los trastornos psicológicos 16, tanto el antecedente de ansiedad o depresión y estados actuales, podrían estar relacionados con la aparición del SBA 16 tras unos cuestionarios realizados al momento de la entrevista clínica; estos trastornos psicológicos 20 y los eventos vitales adversos pueden hacer al paciente más vulnerables a diferentes enfermedades crónicas, así como al SBA. Describe Asher y cols. 32 que las mujeres son más propensas que los hombres a tener fobia específica comórbida, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático, mientras que los hombres tienen más probabilidades de tener trastornos comórbidos por abuso de sustancias y trastornos de conducta 32.
El antecedente de haber pasado por una candidiasis oral podría estar relacionado significativamente con el SBA. Se pudo observar que el 31 % de los paciente con SBA habían sido tratados por candidiasis, pero en el momento de la entrevista clínica ya no lo padecían. Sin embargo, en el estudio Finlandés y Norteamericano 3,21 los sujetos estudiados padecían de candidiasis oral en el momento del estudio.
Según describe Lamey 8 aproximadamente un 20 % de los pacientes con SBA tienen un fuerte temor al cáncer que genera más ansiedad, sobre todo aquellos pacientes con el tipo 1 o 2 de SBA (que presentan síntomas a diario) 7. Por otro lado, son pacientes que han comprobado con un autoexamen que no tienen lesiones en la boca y que comprenden que hay un fuerte componente emocional, relacionado sobre todo con los trastornos psicológicos antes descritos.
El descartar alteraciones en la función de la glándula tiroidea es importante en el diagnóstico del SBA, tal y como se pudo comprobar en nuestro estudio. Es así que Ros Lluch y cols. 33 mencionan que el hipotiroidismo puede asociarse a alteraciones en el gusto (disgeusia) y provocar un aumento de la sensación sensorial trigeminal, sensación térmica, táctil y dolorosa con ardor bucal.
Las prótesis dentales podrían estar relacionadas con el SBA. La literatura habla de diseño inadecuado que, por un lado, restringe la función normal de la musculatura lingual, y por otro lado aumenta el nivel de tensión funcional 11, que desde el punto de vista histológico producen cambios variables de la mucosa bucal 34 y por ende más dolor.
Lamey y cols. 8, asimismo, mencionó en su estudio pionero de factores de riesgo la posible relación con estados de deficiencia hematínicos. En nuestro estudio se evidenció posiblemente anemia, el déficit de vitamina B y los estados de ferropenia podrían estar asociados a la presencia de SBA, Lamey 8 considera que la sideropenia, anemia por deficiencia de hierro, la disminución de compuestos relacionados con el hierro, como la citocromooxidasa, conducen a cambios epiteliales.
La sequedad bucal subjetiva, y la que confirmamos con la exploración clínica, podría estar asociada a la presencia de SBA. Es así que, comparando con otras revisiones 34 realizadas sobre el tema, no llegaron a ser significativas; en cambio, en nuestro estudio se puede deducir que la función de las glándulas salivales de los pacientes con SBA podría estar deteriorada.
Consideramos una limitación la escasa cantidad de casos analizados para un estudio de prevalencia, para el análisis de posibles factores de riesgo sería necesaria la realización de nuevos estudios con mayor número de pacientes con criterios de SBA (multicéntricos). Tuvimos un pérdida de un 5,2 % (59 personas) (Figura 1) que, a pesar de haber contestado la llamada, no quisieron participar en el estudio y no contestaron la pregunta de investigación y no podremos saber si realmente tenían algún tipo de clínica oral o el propio SBA.
Finalmente, tras la revisión de los estudios de prevalencia realizados hasta la fecha, es un gran aliciente haber aportado con un estudio de aproximación de prevalencia real poblacional a nuestro entorno, evitando en la medida de lo posible sesgos en su desarrollo, que sirva de punto de partida de otros estudios.
CONCLUSIONES
Nuestro estudio aporta una prevalencia de 0,84 % en la población de Ciudad Real y dentro de los factores de riesgo podría existir asociación con el género femenino, antecedente de ansiedad, de depresión, de uso de prótesis dentales, de infección por candidiasis oral, el uso de antidepresivos, de ansiolíticos, miedo al cáncer, la sequedad bucal y estados actuales de ansiedad y de depresión.