INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar crónico, comprendido como aquel dolor superior a 3 meses de evolución, es una afectación musculoesquelética que perturba la calidad de vida y una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima una prevalencia puntual de 12 a 33 % 1, convirtiéndose en un problema de salud pública. La edad es uno de los factores de riesgo más comunes. Algunos estudios han evidenciado que la incidencia es alta en la tercera década, con un pico a los 60 o 65 años 2. Al revisar los datos epidemiológicos descritos en la literatura, la etiología del dolor lumbar es multifactorial, incluyendo factores físicos, mecánicos y neurofisiológicos 3, el atrapamiento de los nervios cluneales SCN-SCM (nervio cluneal superior y nervio cluneal medio, por sus siglas en inglés) cuya incidencia descrita es del 1,6 al 14 % 4. Los síntomas más comunes de la clunealgía, dolor a nivel lumbar mal localizado, con irradiación variable a los glúteos y/o las piernas, los puntos sensibles a la palpación se localizan en la cresta ilíaca superior o caudal a la espina ilíaca posterosuperior.
La debilidad muscular y los cambios sensoriales están ausentes en el síndrome del nervio cluneal 5. El dolor puede iniciarse por la activación de los nociceptores dentro del tejido conectivo en contacto con los nervios periféricos 6. El atrapamiento del nervio cluneal superior, por lo general, ocasiona dolor lumbar bajo, que puede ser irradiado a miembros inferiores hasta el pie, y estos síntomas típicamente pueden semejar una radiculopatía secundaria llamada o a una estenosis del canal lumbar descrito como pseudociática 7.
Los síntomas radiculares han sido estudiados mediante estudios anatómicos, en los que el nervio cluneal superior tiene una rama medial que podría pasar por el canal osteofibroso, que puede tener su inicio a nivel de L3 a L5, los cuales se anastomosan con las ramas laterales de S1 y S2, lo que podría sugerir el origen de estos síntomas 7,8,9.
Ante la pobre respuesta analgésica con manejo farmacológico y no farmacológico, se realizó manejo intervencionista guiado por ecografía; en los estudios describen la mezcla analgésica usada con 4 ml de dextrosa al 5 % más lidocaína al 1 %, realizando hidrodisección del nervio 10.
Con respecto a la tasa de éxito del manejo intervencionista, en el 2013 Kuniya y cols., en su estudio prospectivo de 113 pacientes, recibieron infiltraciones de nervio cluneal una semana después del procedimiento la puntuación EVA media disminuyó a 4,5 ± 2,8 (p < 0,05) 11. En el 2018 Isu y cols. describen respuesta exitosa en el 68 % de 25 pacientes, experimentando mejoría de la intensidad del dolor en un 50 % en población joven 12.
No se encontró en la literatura estudios realizados en Colombia que evalúen la efectividad del bloqueo de los nervios cluneales para el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar crónico, ni están descritos los beneficios que ofrece frente a control de síntomas radiculares y disminución de uso de analgésicos, por lo que surge la necesidad de este estudio para establecer la efectividad del bloqueo de los nervios cluneales en el alivio del dolor lumbar crónico en pacientes mayores de 18 años del Hospital de San José y Clínica Los Nogales en la ciudad de Bogotá entre agosto de 2019 y junio de 2021.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo observacional, retrospectivo, en pacientes diagnosticados con dolor lumbar crónico, signos y síntomas de atrapamiento de nervios cluneales o clunealgía llevados a bloqueo. Se revisaron las historias clínicas obteniendo información demográfica y clínica. Los criterios de inclusión son pacientes mayores de 18 años de edad con antecedente de patología lumbar por imágenes de resonancia o radiografía, con uno o más síntomas, dolor lumbar, irradiación a glúteo o miembro inferior, disestesia, exacerbación del dolor con cambios en la postura lumbar, y/o signos de clunealgía evidenciados en el examen físico de la historia clínica, a quienes se les realizó bloqueo analgésico de nervios cluneales (Figura 1 A y Figura 1 B) en el Hospital Universitario San José y Clínica Los Nogales en Bogotá durante el 1 de septiembre de 2019 al 31 de abril de 2021. Se excluyeron pacientes a quienes se les realizó otro tipo de procedimiento analgésico tipo bloqueos de bandas miofasciales y bloqueos facetarios con mejoría del dolor.
Se identificaron las historias clínicas de los pacientes a incluir en el estudio mediante la búsqueda orientada por lo códigos CIE-10 correspondientes a dolor lumbar e información con la base de datos de los procedimientos realizados en estas fechas.
De los registros médicos, el "momento 0" corresponde a la evaluación de la intensidad del dolor previo a la realización del procedimiento (el mismo día del procedimiento); el "momento 1" a la evaluación de la intensidad del dolor inmediatamente después de realizar el bloqueo, el "momento 2" a la evaluación de la intensidad del dolor en el primer control postbloqueo (media de 81 días [± 67]) y el "momento 3" a la evaluación de la intensidad del dolor en el segundo control post bloqueo (media de 267 días [± 135,5]); en los pacientes que no tenían seguimiento posterior al procedimiento, se realizó llamada telefónica indagando sobre las variables estudiadas.
Para la cuantificación del dolor se dispuso la escala verbal análoga del dolor (EVERA) referida por Keele en 1948 13, quien describió la intensidad del dolor en diferentes tipos: ausente, leve, moderado o severo, y la escalas visual análoga EVA de cero a diez, siendo 0 ausencia del dolor y 10 la peor expresión de dolor, descrita en 1978 por Dowine 14. Cada una de estas escalas fue elegida dependiendo de la capacidad de interpretación y de respuesta de los pacientes.
Ante la heterogeneidad de prescripción farmacológica se cualificó mediane una variable dicotómica (sí/no) la disminución del consumo general de analgésicos que tenía el paciente prescrito previo a procedimiento de bloqueo analgésico de nervios cluneales.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas estudiadas apoyado en el cálculo de frecuencias y medidas de tendencia central. Se realizaron tablas de frecuencia y gráficos mostrando la información obtenida. Para comparar la intensidad del dolor en los cuatro momentos, se utilizó la prueba de Wilcoxon, al ser variables cuantitativas no paramétricas. El análisis de la información se realizó con el paquete estadístico Stata 13.0 y RStudio.
Responsabilidades éticas
Aval de comité de ética: el estudio fue aprobado por los Comités de investigaciones y ética de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria Ciencias de la Salud y Clínica Los Nogales el 25 de junio del 2021.
Protección de personas y animales: los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Por las características del estudio se clasifica como sin riesgo según la resolución 8430 de 1993 de Colombia.
Confidencialidad de los datos: los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
RESULTADOS
Se identificaron 45 pacientes llevados a bloqueo de nervios cluneales con diagnóstico de dolor lumbar crónico con signos y/o síntomas de clunealgía, cumpliendo los criterios de inclusión. Los síntomas más frecuentes fueron el dolor neuropático irradiado a miembros inferiores en el 57 % (n = 21) y el dolor lumbar en el 36 % (n = 13) se obtuvieron datos sociodemográficos descritos en Tabla I y Tabla II. Hubo pérdida de seguimiento de 11 pacientes posterior al procedimiento (Figura 2).
Dentro del manejo farmacológico, se evidenció la disminución del consumo diario de analgésicos posterior al bloqueo de nervios cluneales en el 65 % de los pacientes. El acetaminofén representó el 88,5 % (n = 34) de los fármacos prescritos, el 65,7 % (n = 25) recibió opioides, hidrocodona el 23 % y tramadol el 23 %; los neuromoduladores más prescritos fueron pregabalina 21 % y amitriptilina 18 %; y AINE 11,4 % (Tabla III).
El 93 % (n = 35) de los pacientes llevados a bloqueo cluneal presentaron un EVA severo (mayor a 7) previo al procedimiento. El 28 % (n = 11) de los pacientes presentaron en el postbloqueo inmediato una disminución del dolor con un EVA menor de 6; en el primer control el 57 % (n = 22) conservaron la mejoría del dolor y el 10 % (n = 4) había retornado a su estado basal de dolor. Sin embargo, para el segundo control el 10 % (n = 4) de los pacientes no presentaron cambios en la intensidad del dolor de acuerdo con la valoración realizada previamente al procedimiento y el 78,9 % (n = 30) conservaba mejoría en la intensidad del dolor comparado con la EVA aplicada previo a bloqueo (Figura 3).
El tiempo de realización de primer, segundo y tercer momento está comprendido entre 81 (± 67) y 267 días (± 135,5); después del bloqueo la intensidad del dolor en el primer momento fue 3, segundo momento 4, y tercer momento 6 (Tabla IV) evaluados con test de Wilcoxon con un valor (p < 0,001).
DISCUSIÓN
La edad de incidencia de clunealgía reportada en diferentes estudios esta entre 50 a 68 años 2,15, lo cual se puede apoyar con nuestro estudio cuya mediana de edad fue 54 años. Por otro lado, la población femenina en nuestro estudio representó el 73 %; es un reflejo de la afectación del género, en forma frecuente, y en concordancia con lo encontrado por 2013 Kuniya y cols., con un 54 % 16.
En el estudio de Chiba y cols., los síntomas referidos por los pacientes fueron dolor lumbar en un 53 % 17. En relación con nuestro estudio, el 36 % manifestaron dolor lumbar y el 57 % dolor irradiado a miembro inferior.
Los 38 pacientes llevados a bloqueo de los nervios cluneales tuvieron una calificación inicial de la EVA con una mediana de 8 previo a la realización del bloqueo. En el primer momento refirieron una EVA con una mediana de 3, logrando así una disminución de 5 puntos, siendo concordante con el estudio realizado por Kuniya y cols., donde evidenciaron hasta una disminución del 20 al 50 % de la EVA 16. Sin embargo, en este estudio no se evaluó la durabilidad del bloqueo a diferencia de nuestro estudio, donde encontramos que en el primer momento una EVA de 4 y en el segundo control de 6, lo que influyó la reducción del consumo de analgésicos.
Este procedimiento intervencionista tiene efecto diagnóstico, terapéutico y un menor coste con respecto al uso.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, la recolección de datos de las historias clínicas estuvo limitada por datos incompletos, no continuidad en el seguimiento de los pacientes secundario a trámites de administrativos de las entidades promotoras de salud; los principales sesgos de nuestro estudio fueron el sesgo de selección y medición con una heterogeneidad del uso de las escalas de dolor.
Los alcances de este estudio se extienden a todos los pacientes con dolor lumbar crónico secundario a compromiso de nervios cluneales que tengan mejoría transitoria del dolor mediante bloqueo analgésico; sin embargo, se requiere demostrar los beneficios de esta técnica mediante estudios tipo III como los ensayos aleatorizados con grupos donde se administre placebo versus mezclas analgésicas en pacientes con clunealgía.