INTRODUCCIÓN
La nutrición es importante tanto para el desarrollo mental como físico de todo individuo1. La Organización Mundial de la Salud la define como la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo2; se llega a una malnutrición cuando la dieta no proporciona los nutrientes adecuados para el crecimiento o mantenimiento3, ésta puede darse por déficit o por exceso.
La desnutrición infantil (malnutrición por déficit) es un problema importante a nivel mundial y se considera un problema prioritario de salud pública en países en vías de desarrollo 4-5. Las causas son complejas, multicausales e interrelacionadas, se reconocen entre éstas la inadecuada ingesta de alimentos (en cantidad y calidad), así como la falta de acceso a los mismos, enfermedades infecciosas 6, falta de atención sanitaria y utilización de sistemas de agua y saneamiento insalubres 7. Esta situación tiene efectos dañinos en la salud 8, en todo el mundo, hay alrededor de 165 millones de niños menores de 5 años con retraso en el crecimiento, 52 millones sufren de emaciación y 17 millones se encuentran gravemente emaciados 9.
La malnutrición por exceso (exceso de peso) estuvo casi exclusivamente asociada a la riqueza hasta el año 2000 cuando se declaró un nuevo reto para la salud pública: la obesidad en la pobreza 10. Se estima que en el mundo hay 22 millones de niños menores de 5 años con obesidad 11. Las prácticas de alimentación infantil influyen directamente en el peso del niño desde su nacimiento 12.
La medición precisa de la altura y el peso utilizando técnicas estandarizadas; es un componente fundamental de la pediatría para determinar los problemas de malnutrición por déficit y exceso. Las desviaciones de crecimiento se pueden expresar como desvíos estándar de la población normal media para niños de edad y sexo comparables. Los niños con alturas por debajo de la media se clasifican generalmente como niños con retardo en talla. Los conceptos de peso por talla e índice de masa corporal proporcionan información adicional sobre el crecimiento, cuando un niño presenta estos índices por debajo de la media se clasifican como niños con emaciación y cuando están por encima de la media se clasifican como niños con sobrepeso/obesidad 13. Estos indicadores, “Talla por la Edad” y “Peso por la Talla” o “Índice de Masa Corporal para la Edad”, son útiles para la detección de malnutrición en población pediátrica.
En Ecuador, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2011-2013, la prevalencia de retardo en talla en niños menores de 5 años ha disminuido de manera más acelerada entre 2004 y 2012, cuando la baja talla pasa del 33,5% al 25,3%. El retardo en talla se empieza a observar a partir de los 6 meses de edad y se observa un incremento brusco en la prevalencia de este problema entre los 12 y 23 meses. En la emaciación prácticamente no se observa cambio significativo desde 1986 a 2012, en donde la prevalencia de emaciación es la misma: 2,4%, por lo contrario, el sobrepeso y obesidad han aumentado de 4,2% a 8,6% en el mismo periodo de tiempo, es decir, que en 26 años se ha duplicado la proporción de niños con sobrepeso 14.
Conjuntamente con los problemas de crecimiento que presenta la población infantil ecuatoriana, se encuentra la deficiencia de micronutrientes, específicamente la del hierro y vitamina A. Estos nutrientes juegan un rol importante en la salud de los niños menores de 5 años, debido a que tienen propiedades nutricionales esenciales para la salud por su participación en importantes procesos metabólicos15, por ello elementos como el hierro (Fe) y vitamina A son necesarios para una nutrición adecuada. En la primera infancia, la desnutrición y la anemia generan un mayor riesgo de enfermedad por infección (diarreica y respiratoria) y muerte16. 25,7% de menores de 5 años en Ecuador, sufren de anemia y 17,1% de deficiencia de vitamina A. Estas deficiencias son más prevalentes en los menores de 36 meses y se acentúa en los menores de 1 año 14.
La agrupación o la coexistencia de grupos de personas que comparten características similares es un concepto que ha sido aplicado con éxito a la comprensión de las relaciones entre diferentes comportamientos de estilo de vida. El enfoque de la agrupación proviene del sentido de que las influencias sobre el estilo de vida son multivariadas e interactivas. Por ejemplo, se conoce que la dieta, actividad física y comportamiento sedentario tienen influencia sobre el sobrepeso y obesidad a partir del estudio por conglomerados o agrupaciones; por esta razón es que en la última década han surgido como métodos alternativos a la metodología basada en datos, el estudio por conglomerados o tipologías 17.
Agrupar a la población menor de 5 años considerando características nutricionales como indicadores de crecimiento (talla por edad y peso por talla), suplementación de vitaminas y minerales, y otras variables de relevancia como lugar de residencia, podrían ayudar en la identificación de los problemas de malnutrición por déficit y exceso en nuestro país.
Esta investigación tiene como objetivo determinar el estado nutricional y establecer tipologías nutricionales, en base a indicadores antropométricos y características de lactancia materna y de suplementación con micronutrientes, de los niños y niñas menores de 5 años de la provincia de Chimborazo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población y muestra
La población de estudio corresponde a un muestreo no probabilístico y estuvo constituida por todos los niños y niñas menores de 5 años, atendidos en las unidades operativas de la Dirección Provincial de Salud de los 10 Cantones de la provincia de Chimborazo, con información registrada en el Sistema Integrado de Vigilancia Alimentaria Nutricional (SIVAN) del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) durante el año 2013, se incluyeron registros con información de todas las variables de estudio, excluyéndose aquellos con datos inconsistentes, la población final fue de 6.040.
Variables e instrumentos
La información de todas las variables fue obtenida y registrada en el SIVAN por personal operativo de salud en cada una de las unidades operativas de salud de los 10 Cantones de la provincia de Chimborazo durante el año 2013.
Los datos tomados del SIVAN para el presente estudio fueron: zona geográfica, fecha de nacimiento, fecha de medición, sexo, peso, talla, lactancia materna y suplementación con hierro y vitamina A. Con los datos de fecha de nacimiento, fecha de evaluación, sexo, peso, talla, se calculó los indicadores, Talla para la Edad (T//E) e Índice de Masa Corporal para la Edad (IMC//E).
El estudio guardó en todo momento la confidencialidad de los datos, en la base de datos no se incluyó nombres de participantes ni datos que faciliten identificación, por lo que la información fue anónima.
Criterios de clasificación
Para el diagnóstico del estado nutricional se utilizó los indicadores recomendados por la OMS-2006 18; Talla//Edad (T//E) e Índice de Masa Corporal//Edad (IMC//E).
Los puntos de corte en desviación estándar (DE) que se utilizaron para el diagnóstico del estado nutricional son: IMC//E (>+2 Obesidad, +2 a >+1 Sobrepeso, +1 a -2 Adecuado, <-2 a -3 Emaciación, <-3 Emaciación Severa); T//E (<+2 Talla Alta, +2 a-2 Adecuado, <-2 a -3 Talla Baja, <-3 Talla Baja Severa).
Para establecer tipologías nutricionales se consideró las variables: edad, T//E, IMC//E, edad de lactancia exclusiva, edad de destete, suplementación de hierro y vitamina A.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando los programas de computación: Anthro v1.0.4 para análisis de estado nutricional y JMP v11.0.0 para análisis univariable y multivariable. Se realizó un análisis univariable, para variables en escala nominal se calculó número y porcentaje y para variables en escala continua, medidas de tendencia central y dispersión, luego se realizó un análisis multivariable por cluster analysis con el método K means. Para establecer significancia estadística se utilizó un valor p<0,05.
RESULTADOS
La población final está constituida por 6.040 niños y niñas menores de 5 años (2.955 niños y 3.085 niñas). La edad estuvo comprendida entre 0 y 60 meses con un promedio de 25,7 meses. En cuanto al sexo, los hombres representan el 48,9% y las mujeres el 51,1% de la población de estudio. La media del tiempo de lactancia exclusiva fue de 5,9 meses, mientras que la edad media de destete fue de 14,4 meses (Tabla 1).
VARIABLE | n=6.040 | |||||
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Número | Porcentaje | |||||
CANTÓN | ||||||
Alausí | 1.077 | 17,83 | ||||
Chambo | 100 | 1,66 | ||||
Chunchi | 501 | 8,30 | ||||
Colta | 541 | 8,96 | ||||
Cumandá | 455 | 7,53 | ||||
Guamote | 574 | 9,50 | ||||
Guano | 985 | 16,31 | ||||
Pallatanga | 85 | 1,41 | ||||
Penipe | 234 | 3,87 | ||||
Riobamba | 1.488 | 24,64 | ||||
SEXO | ||||||
Hombre | 2.955 | 48,924 | ||||
Mujer | 3.085 | 51,076 | ||||
VARIABLE | Mín | Med | Máx | Prom | ± | DE |
Edad (meses) | 0 | 23 | 60 | 25,70 | ± | 12,02 |
Lactancia Exclusiva (meses) | 1 | 6 | 12 | 5,94 | ± | 1,08 |
Destete (meses) | 1 | 14 | 36 | 14,41 | ± | 5,75 |
Mín: mínimo; Med: mediana; Máx: máximo; Prom: promedio; DE: desviación estándar.
La prevalencia de retardo en talla (baja talla/baja talla severa) fue de 36,8% mientras que la prevalencia de sobrepeso/obesidad fue de 6,3%. La prescripción de suplemento de hierro fue de 40,4% mientras que la prescripción de vitamina A fue de 43,03% (Tabla 2).
VARIABLE | Total (6.040) | Niños (2.955) | Niñas (3.085) | |||
---|---|---|---|---|---|---|
N | % | N | % | N | % | |
ESTADO NUTRICIONAL (T//E) | ||||||
Alta talla | 96 | 1,59 | 40 | 1,35 | 56 | 1,82 |
Normal | 3.723 | 61,64 | 1.762 | 59,63 | 1.961 | 63,57 |
Baja talla/Baja talla severa | 2.221 | 36,77 | 1.153 | 39,02 | 1.068 | 34,61 |
ESTADO NUTRICIONAL (IMC//E) | ||||||
Normal | 5.482 | 90,76 | 2.660 | 90,02 | 2.822 | 91,47 |
Sobrepeso/Obesidad | 381 | 6,31 | 201 | 6,80 | 180 | 5,83 |
Emaciado/Severamente emaciado | 177 | 2,93 | 94 | 3,18 | 83 | 2,69 |
PRESCRIPCIÓN DE SUPLEMENTOS | ||||||
Hierro | ||||||
SI | 2.438 | 40,36 | 1.191 | 40,30 | 1.247 | 40,42 |
NO | 3.602 | 59,64 | 1.764 | 59,70 | 1.838 | 59,58 |
Vitamina A | ||||||
SI | 2.599 | 40,03 | 1.257 | 42,54 | 1.342 | 43,50 |
NO | 3.441 | 56,97 | 1.698 | 57,46 | 1.743 | 56,50 |
Baja talla/Baja talla severa: <-2 Desviación Estándar (DE); Sobrepeso/Obesidad: >1 a 2 DE; Emaciado/Severamente emaciado: <-2 DE.
La población se clasificó en 3 clústeres (conglomerados) en relación a las variables: T//E, IMC//E, edad, tiempo de lactancia exclusiva, edad de destete, prescripción de hierro y vitamina A. Las categorías nominales SÍ y NO de la prescripción de hierro y vitamina A fueron convertidas en SÍ=1 y NO=0 para facilitar el análisis. En cuanto a las características de los clústeres, el clúster 3 presenta menor T//E, mayor IMC//E, menor edad, menor tiempo de lactancia exclusiva, menor edad de destete, mediana prescripción de hierro y vitamina A, en comparación con los clústeres 1 y 2, que presentan mayor T//E, menor IMC//E, mayor edad, mayor tiempo de lactancia exclusiva, mayor edad de destete, baja prescripción de hierro y vitamina A (Tabla 3). El clúster 3, considerado de mayor importancia nutricional, representa el 54,95% de los niños y niñas de la provincia de Chimborazo (Tabla 4). En el análisis de los clústeres según sexo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,5061) (Tabla 5).
CLÚSTER | Edad (m) | T//E (pZ) | IMC//E (pZ) | Lactancia Exclusiva (m) | Desteste (m) | hierro* | vitamina A* |
---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 36,4 | -1,46 | 0,12 | 5,9 | 17,3 | 0,19 | 0,34 |
2 | 23,9 | -1,31 | 0,22 | 9,2 | 14,5 | 0,35 | 0,39 |
3 | 17,7 | -1,56 | 0,47 | 5,7 | 12,2 | 0,56 | 0,50 |
m: meses; pZ: puntuación Z;
*variable cualitativa recodificada, SÍ=1, NO=0.
Clúster | Número | Porcentaje |
---|---|---|
Clúster 1 | 2.499 | 41,37 |
Clúster 2 | 222 | 3,68 |
Clúster 3 | 3.319 | 54,95 |
Total | 6.040 | 100,00 |
Clúster | Niños | Niñas | P* | ||
---|---|---|---|---|---|
N | % | N | % | ||
Clúster 1 | 1.223 | 48,9 | 1.276 | 51,1 | 0,506 |
Clúster 2 | 117 | 52,7 | 105 | 47,3 | |
Clúster 3 | 1.675 | 48,7 | 1.704 | 51,4 |
N: número.
*:Pearson.
DISCUSIÓN
Este estudio, proporciona una referencia del estado nutricional de los niños y niñas menores de 5 años de los diez cantones de la provincia de Chimborazo, atendidos en unidades operativas de salud, del Ministerio de Salud Pública del Ecuador durante el año 2013.
Entre los resultados más importantes de la presente investigación se encuentra la prevalencia de retardo en talla de 36,8%, que es mayor a la media nacional de 25,3% reportada por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2011-201314 y es casi el doble si lo comparamos con el 18,9% de retardo en talla encontrado en un estudio similar realizado en el Perú en 201419. Otro hallazgo importante es la menor prevalencia de sobrepeso/obesidad en la población estudiada, 6,3%, si bien este valor no es comparable con la información obtenida por el Diagnóstico de la Situación Alimentaria, Nutricional y de Salud de la población ecuatoriana menor a 5 años en 1986 y la Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil en 200420 puesto que ambos estudios utilizaron los patrones de referencia de la OMS/NCHS/CDC-1977. Sin embargo, nuestros hallazgos de sobrepeso y obesidad son comparables con la media nacional de 8,6% o con la media sierra rural de 10,2% reportada por ENSANUT-ECU 14.
Previamente se ha referido a la doble carga de nutrición en países subdesarrollados, entendiéndose como el retraso en el crecimiento lineal acompañado de sobrepeso-obesidad en un mismo individuo21. En este estudio, muchos de los niños que tienen sobrepeso/obesidad posiblemente también tienen retardo en talla, lo que corrobora la coexistencia entre el problema de déficit nutricional con el problema de exceso; con lo cual se evidencia la doble carga de la malnutrición. Por lo que este nuevo perfil epidemiológico de malnutrición en el país obliga a replantear las políticas de salud pública existentes, donde la malnutrición por déficit y por exceso no deben ser tratadas como dos condiciones aisladas y que además deben responder a los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) donde se menciona puntualmente que hasta el 2030 se debe poner fin a la malnutrición en todas sus formas22.
Por otro lado, los niños de este estudio fueron favorecidos del Programa Integrado de Micronutrientes (PIM) del Ministerio de Salud Pública. El PIM tiene como objetivo contribuir a la reducción y prevención de los problemas nutricionales causados por la deficiencias de micronutrientes (hierro, zinc, vitamina A, ácido fólico), en la población ecuatoriana de mayor riesgo social y biológico y para el cumplimiento de sus objetivos el PIM tiene entre sus componentes la suplementación a través de tabletas de hierro y ácido fólico para embarazadas; jarabe con hierro para menores de 12 meses, y cápsulas de vitamina A para niños de 6 a 36 meses23, lamentablemente, el impacto nutricional del PIM no pudo ser evaluado en este estudio, puesto que menos de la mitad de los niños y niñas atendidos recibieron suplementación (hierro 40,4%, vitamina A 43,03%), sobre todo debido a la media de edad del grupo poblacional de este estudio (25 meses). En este mismo sentido, el clúster 3 fue el grupo con mayor prescripción de suplementos explicado por la media de edad de aproximadamente 1 año de la población participante que lo convierte en beneficiario del PIM.
Se establecieron tres tipologías nutricionales; el análisis se centra en el clúster 3, que sin restarle importancia a los otros, se lo considera de mayor interés nutricional, éste presenta las siguientes características: 1) menor talla para la edad; 2) mayor índice de masa corporal para la edad; 3) menor tiempo de lactancia exclusiva; 4) menor edad de destete; 5) mediana prescripción de hierro y vitamina A. Como ya se mencionó anteriormente, las dos primeras características de este clúster confirman la coexistencia del problema de déficit nutricional con el problema de exceso, con lo cual se evidencia la doble carga de la malnutrición; varios investigadores señalan la existencia de factores ambientales predisponentes a la obesidad como el destete temprano del lactante, insuficiente uso de la lactancia materna, la ablactación precoz antes del tercer mes de vida…24 25–26, lo cual se pone de manifiesto en las características 3 y 4 del clúster; finalmente la característica 5, que tiene que ver con la prescripción de hierro y de vitamina A siendo éstos de importancia biológica ya que, en la primera infancia, la deficiencia de vitamina A y la anemia generan un mayor riesgo de enfermedad por infección (diarreica y respiratoria) y muerte16.
Finalmente, se debe recalcar que la principal limitación del estudio radica en el cálculo muestral, ya que no se formó por selección estadística, sino por conveniencia; sin embargo, esta limitación no invalida el estudio realizado por cuanto la condición sociodemográfica de los diez cantones es más o menos homogénea. Adicionalmente se recomienda, para futuros estudios considerar los riesgos sociales y económicos de la población estudiada, con el fin de evitar posibles sesgos en los datos debido a variables confusoras.
CONCLUSIONES
Se establecieron tres tipologías nutricionales en base a indicadores antropométricos y características de lactancia materna y de suplementación con micronutrientes, de los niños y niñas menores de 5 años de la provincia de Chimborazo. El clúster (conglomerado) 3 representa el de mayor interés nutricional y tiene las siguientes características: menor talla para la edad, mayor índice de masa corporal para la edad, menor edad, menor tiempo de lactancia exclusiva, menor edad de destete, mediana prescripción de hierro y de vitamina A. Estos resultados plantean la necesidad de abordar el problema de la malnutrición en el Ecuador y concretamente en la provincia de Chimborazo, de manera integral, focalizada y más efectiva, pues los niños y niñas menores de 5 años son uno de los grupos más vulnerables y necesitan acciones específicas. La atención y solución de este problema debe ser un reto para lograr las mejores condiciones del desarrollo humano en el Ecuador.