Introducción
El Trasplante de Médula Ósea (TMO) es un tratamiento potencialmente curativo en pacientes con neoplasias hematológicas, siendo un procedimiento agresivo y complejo, con un estrés metabólico alto que incluye un deterioro del estado nutricional. En función de quién dona las células madre para el procedimiento existen dos tipos principales: El autotrasplante o autólogo (las células madre provienen de la misma persona que recibirá el trasplante, el paciente es su propio donante) y alotrasplante o alogénico (las células madre proceden de una persona distinta al paciente, ya sea un donante relacionado o no).
En la presente investigación se analizarán las consecuencias nutricionales de estos procesos, desde los días previos al trasplante para incluir los resultados del tratamiento de preparación o acondicionamiento mieloablativo, así como los síntomas nutricionales asociados, entre los que la literatura científica incluye pérdida de apetito, mucositis, infecciones, diferencias en el metabolismo muscular que implican su deterioro y una pérdida de calidad de vida, entre otros.
Por otro lado, se debe tener en cuenta que la malnutrición (entendida como desnutrición tanto como sobrepeso u obesidad) tiene un riesgo incrementado de complicaciones, siendo un factor predictivo de peor tolerancia al tratamiento, mayor mortalidad, menor supervivencia general a largo plazo e incremento de la estancia hospitalaria, establecido para ambos procedimientos tanto autólogo como alogénico1-4. Además, la evaluación del estado nutricional al inicio y durante la estancia hospitalaria, se usa como un indicador de respuesta al tratamiento5,6.
Baumgartner et al.7 reflejaron que el análisis del estado nutricional en estos pacientes debía establecerse para evaluar los cambios que se producían durante el trasplante; en sus investigaciones registraron al menos cambios en el Índice de Masa Corporal (IMC). Este IMC se ha identificado como factor de riesgo para la supervivencia tras el TMO también en otros trabajos3,8. Otras investigaciones observan que el IMC podría ser destacable sólo al inicio del tratamiento, ya que la correlación entre el IMC y efectos como la Enfermedad de Injerto Contra Hospedador (EICH o GVHD, por sus siglas en inglés Graft Versus Host Disease, que sólo ocurriría en pacientes sometidos a trasplantes que no fueran autólogos) o infecciones sería directamente proporcional9,10. Por otro lado, Ferreira et al.11 indican que la medición del IMC podría conllevar interpretaciones erróneas, y que otros como la pérdida de peso no intencionada tras el proceso de TMO podría indicar un deterioro severo con mayor precisión; este parámetro también se ha relacionado tanto con mortalidad como con reaparición de enfermedad3,11, mayor estancia hospitalaria12 y menor éxito terapéutico6.
Actualmente, existen otros parámetros validados para la población hospitalizada que pueden ser de interés en estos pacientes, tales como la medición de la masa muscular o de la composición corporal, tanto por análisis de impedancia bioeléctica (BIA por sus siglas en inglés, Bioelectrical Impedance Analysis) o utilizando medidas antropométricas como la circunfeferencia braquial (CB) o el pliegue tricipital (PT). En los últimos años también se ha utilizado la dinamometría para la evaluación de la fuerza muscular, como un parámetro de calidad del compartimento muscular. Todas estas mediciones son parámetros establecidos para el diagnóstico del estado nutricional y su seguimiento, así como predictores de pronóstico útiles en muchas condiciones clínicas13,14.
Pese a esto último, no existe en la actualidad un método universal para la evaluación y seguimiento para este tipo de paciente, y se necesitan más estudios prospectivos a largo plazo que analicen la evolución, específicamente tras el TMO, de la calidad de vida o de seguimiento de parámetros nutricionales para analizar, sobre todo tras el alta hospitalaria, cuáles deberían de ser los parámetros más útiles para evaluar riesgos.
Uno de los parámetros que sí señala riesgos a largo plazo son los síntomas secundarios que se sufren, especialmente al alta hospitalaria. Smith et al.15 mostraron que los pacientes que se iban de alta hospitalaria con uno o más síntomas digestivos cursarían con peor calidad de vida e IMC dos años después del TMO. La aparición de síntomas secundarios es muy habitual en estos pacientes durante toda la etapa clínica que padecen, sin embargo, no se conoce la probabilidad o lo habitual que pueden ser en función del tiempo de hospitalización. Esto podría implicar una infradetección de estos síntomas y un deterioro de la calidad de vida y del estado nutricional, prevenible en el caso de conocer cuáles son los síntomas más probables y cuándo ocurren en la etapa de hospitalización2,16.
Con todo lo anteriormente indicado, el objetivo del presente estudio fue determinar y describir el estado nutricional y composición corporal de la población adulta sometida a TMO, autólogo o alogénico, así como los síntomas asociados al proceso relacionados con el tracto digestivo, en cuatro diferentes momentos: en la admisión incluyendo el régimen de acondicionamiento (día 7 antes del TMO o día -7, a partir de ahora MB), el día del TMO (día 0, en adelante, S0), una semana tras el trasplante (día +7, en adelante S1) y al alta hospitalaria (entre los días +14 a +16, en adelante S2).
Material y métodos
Población y diseño del estudio
El diseño fue un estudio observacional de tipo longitudinal con carácter prospectivo, sin grupo control. El reclutamiento fue universal para todos los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión, entre los pacientes admitidos para TMO en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia) entre los meses de julio y agosto de 2015, siendo informados y prestando su consentimiento informado, y conformando un muestreo por conveniencia, como técnica de muestreo no probabilístico y no aleatorio, en tanto que no se determinó su número al tratarse de un reclutamiento universal en dicho periodo. Su Comité Ético de Investigación Biomédica aprobó el presente estudio a fecha 5/05/2015, con número de registro 2015/0132.
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes admitidos para TMO autólogo o alogénico, con régimen de acondicionamiento mieloablativo, 2) pacientes mayores de 18 años, 3) con historial clínico en el Hospital La Fe de Valencia que permitiera un seguimiento a largo plazo, 4) Pacientes que prestasen su consentimiento informado. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron: 1) Pacientes que no otorgasen su consentimiento informado o lo revocasen durante la investigación, 2) Pacientes que discontinuaran con la investigación por circunstancias ajenas al estudio, como empeoramiento clínico, 3) necesidad de nutrición parenteral, 4) Pacientes cuyo TMO no fuera el primero, por recidiva de la enfermedad.
Recolección de datos y variables de estudio
Las variables analizadas fueron tanto universales (sexo, edad, patología) como propias del análisis del estado nutricional o la composición corporal: peso corporal, Pliegue Tricipital (PT), Circunferencia Braquial (CB), Fuerza Muscular dinamométrica (FM) y composición corporal (BIA); además, se obtuvieron varios índices con los datos previos, como el Índice de Masa Corporal (IMC) o el Perímetro Muscular del Brazo (PMB). Adicionalmente, se obtuvieron los síntomas que afectaban a la alimentación utilizando una Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VGS-GP), utilizado de rutina en el centro hospitalario. Cada una de estas variables se analizó en cuatro tiempos diferentes a cada paciente: el día de la admisión (MB) o día -7, el día del trasplante (S0) o día 0, una semana después (S1) o día +7 y al alta hospitalaria (S2) entre los días +14 y +16 desde el día del trasplante.
El material utilizado para las mediciones antropométricas fue un plicómetro Innovare®, una cinta antropométrica CESCORF® (Porto Alegre, Brazil), realizando las medidas de CB y PT de acuerdo a la metodología ISAK17. Para la medición de fuerza muscular, se utilizó la fuerza de agarre con un dinamómetro BASELINE® (Elmsford, USA); para la medición de la composición corporal por BIA, se utilizó un aparato teatrapolar llamado Bodystat® 1500 (Braddan, UK).
Resultados
Se incluyeron inicialmente 21 pacientes, de los que 7 no terminaron el estudio por revocación del consentimiento informado (n=1), cambio de hospital (n=1), transferencia a unidad de cuidados intensivos (n=1) o uso de alimentación parenteral (n=4). Finalmente, 14 pacientes completaron el estudio (50% mujeres y 50% hombres). Sus características basales pueden observarse en la Tabla 1.
Variable | Mujeres | Hombres | TMO-Au | TMO-Al | General |
---|---|---|---|---|---|
Pacientes | 7 | 7 | 3 | 11 | 14 |
Edad | 47,6±11,5 | 48,5±8,6 | 50±11,5 | 48,7±9,4 | 48±9,8 |
Peso (kg) | 64,0±12,6 | 75,4±14,2 | 86,3±29 | 68,45± 8,9 | 69,7±14,2 |
IMC | 25,8±4,6 | 24,7±4,0 | 30,7±4,4 | 23,7±2,6 | 25,24±4,15 |
Categoriz, IMC Normal (18,5 - 24,9 kg/m2) | %) | 4 (57,1%) | 0 (0%) | %) | 8 (57,1%) |
Sobrepeso (25,0 - 29,9 kg/m2) | 2 (28,6%) | 2 (28,6%) | 1 (34%) | 3 (27,3%) | 4 (28,6%) |
Infrapeso (<18,5 kg/m2) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
Obesidad (>30 kg/m2) | 1 (14,3%) | 1 (14,3%) | 2 (66%) | 0 (0%) | 2 (14,3%) |
Composición corporal | |||||
Masa libre de grasa | |||||
% | 66,3±8,3 | 80,0±7,4 | 62,4±6,4 | 75,8±9,8 | 73,2±10,4 |
KG | 41,7±4,7 | 59,7±7,6 | 51,0±14,8 | 51,0±11,4 | 50,7±11,16 |
Masa Grasa | |||||
% | 33,7±8,3 | 20,0±7,4 | 37,6±6,4 | 24,2±9,8 | 26,9±10,4 |
KG | 22,2±9,7 | 15,7±8,6 | 30,9±9,8 | 16,1±6,7 | 19,0±9,4 |
IMLG (kg/m2) | 16,8±1,8 | 19,5±1,4 | 19,0±2,3 | 17,8±2,1 | 18,2±2,0 |
Agua (%) | 52±7,6 | 59,4±7,6 | 47,0±3,4 | 57,6±7,8 | 55,7±8,2 |
Enfermedad | |||||
LMA | 5 (71,4%) | 2 (28,6%) | 2 (66%) | 5 (45,5%) | 7 (50%) |
LLA | 2 (28,6%) | 4 (57,1%) | 0 (0%) | 6 (54,5%) | 6 (42,8%) |
MM | 0 (0%) | 1 (14,3%) | 1 (34%) | 0 (0%) | 1 (7,2%) |
Dinamometría | 18,6±5,7 | 34,3±8,8 | 26,3±17,2 | 27,8±9,0 | 26,4±10,8 |
Antropometría | |||||
CB (cm) | 27,8±3,3 | 31,1±3,9 | 32,7±4,9 | 28,9±3,4 | 29,4±3,9 |
PT (mm) | 19,1±1,7 | 11,6±5,1 | 21,2±1,9 | 13,2±4,8 | 15,4±5,3 |
PMB (cm) | 21,7±3,0 | 27,4±3,7 | 26,0±4,3 | 24,7±3,9 | 24,6±4,0 |
TMO-Al: Trasplante de Médula Ósea Alogénico; TMO-Au: Trasplante de Médula Ósea Autólogo.
La edad media se situó en 48,0±9,8 años; 13 pacientes sufrían leucemia aguda (6 linfoide o LLA y 7 mieloide o LMA) y 1 mieloma múltiple (MM). El TMO fue autólogo en 3 casos y alogénico en 11. La evolución de los pacientes sometidos a TMO puede observarse en las Tablas 2 y 3. Los síntomas secundarios y su evolución en cada momento pueden observarse en la Tabla 4.
Variable (n=11) | S0 | S1 | S2 | MB a S2** |
---|---|---|---|---|
%PP | 1,2±1,8 | 1,2±2,1 | 1,15±2,7 | 0,1±2,7 |
IMC (kg/m2) | 23,4±2,7 | 23,4±2,7 | 23,4±2,6 | -0,3±0,3 |
Composición Corporal | ||||
Masa Magra | ||||
Hombres % | 83,1±5,5 | 82,9±6,3 | 82,7±6,4 | 0,5±1,3 |
Hombres KG | 58,2±6,3 | 58,2±5,3 | 57,9±5,0 | -0,6±2,6 |
Mujeres % | 66,8±4,8 | 67,4±5,0 | 67,4±4,1 | 1,2±2,1 |
Mujeres KG | 39,7±3,5 | 39,8±2,9 | 40,0±3,0 | 0,3±0,2 |
Masa Grasa | ||||
Hombres % | 17,0±5,5 | 17,2±6,3 | 17,3±6,4 | -0,5±1,3 |
Hombres KG | 12,2±4,0 | 12,5±5,7 | 12,6±5,8 | 0,2±1 |
Mujeres % | 33,2±4,8 | 32,6±5,0 | 32,6±4,1 | -1,3±2,1 |
Mujeres KG | 20,2±6,3 | 19,7±6,3 | 19,7±5,4 | -1,2±1,8 |
IMLG (kg/m2) | ||||
Hombres | 19,1±1,1 | 19,2±1,0 | 19,1±1,0 | -0,1±0,2 |
Mujeres | 15,7±1,2 | 15,8±1,0 | 15,9±1,0 | -0,1±0,2 |
Agua | ||||
Hombres % | 62,3±6,1 | 62,9±7,6 | 62,9±7,6 | 1,5±1,6 |
Mujeres % | 52,6±5,5 | 53,2±5,4 | 53,1±4,8 | 1,2±2,2 |
Dinamometría (kg) | ||||
Hombres (kg) | 31,3±8,5 | 30,9±10,6 | 29,3±10,3 | -5±1,5 |
Mujeres (kg) | 16,4±5,8 | 16,4±5,9 | 15,6±5,5 | -3±0,5 |
Antropometría | ||||
CB (cm) | 28,0±3,2 | 27,5±3,0 | 27,2±3,0 | -1,7±0,4 |
PT (mm) | 13,2±4,8 | 13,25±4,8 | 12,9±4,6 | -0,3±0,2 |
PMB | 23,8±3,3 | 23,3±3,2 | 23,2±3,2 | -1,5±0,7 |
**Corresponde al incremento desde el ingreso (MB) al alta hospitalaria (S2).
Variable (n=3) | S0 | S1 | S2 | MB a S2** |
---|---|---|---|---|
%PP | 4,2±1,0 | 7,8±4,6 | 10,3±3,1 | 7,3±0,5 |
IMC (kg/m2) | 29,4±4,5 | 28,4±4,6 | 27,6±4,8 | -3,1±0,4 |
Composición Corporal | ||||
Masa Magra | ||||
Hombres % | 68,2 | 69,7 | 70,0 | 3,0 |
Hombres KG | 65,5 | 66,2 | 64,4 | -2,6 |
Mujeres % | 65,0±7,4 | 66,4±7,4 | 66,8±7,4 | 6,7±0,5 |
Mujeres KG | 44,7±8,6 | 43,4±8,7 | 42,6±9,3 | -0,5±1,7 |
Masa Grasa | ||||
Hombres % | 31,8 | 30,3 | 30,0 | -3 |
Hombres KG | 30,5 | 28,8 | 27,6 | -3,4 |
Mujeres % | 35,0±7,4 | 33,7±7,4 | 33,3±7,4 | -6,7±0,4 |
Mujeres KG | 25,3±12,6 | 23,1±11,8 | 22,4±11,9 | -7,5±1,7 |
IMLG (kg/m2) | ||||
Hombres | 20,9 | 21,1 | 20,6 | -0,8 |
Mujeres | 19,3±1,9 | 18,0±2,0 | 17,6±2,3 | -2,0±0,5 |
Agua | ||||
Hombres % | 48,1 | 48,6 | 49 | 1,8 |
Mujeres % | 51,6±6,2 | 53,5±6,3 | 54,2±5,8 | 7,3±1,0 |
Dinamometría (kg) | ||||
Hombres (kg) | 43,0 | 41,0 | 40,0 | -5 |
Mujeres (kg) | 16,0±8,0 | 14,0±8,0 | 13,0±8,0 | -4 |
Antropometría | ||||
CB (cm) | 32,0±4,8 | 31,3±4,7 | 30,8±4,7 | -2,0±4,5 |
PT (mm) | 23,7±4,7 | 24,0±3,5 | 23,7±3,8 | 2,0±1,9 |
PMB | 24,5±4,6 | 23,8±4,7 | 23,3±4,8 | -0,8±1,0 |
**Corresponde al incremento desde el ingreso (MB) al alta hospitalaria (S2).
Variable (n=14) Hombres (n=7) Mujeres (n=7) |
MB (%) | S0 (%) | S1 (%) | S2 (%) |
---|---|---|---|---|
Disfagia | 0 | 21,4 | 35,7 | 14,3 |
Hombres | 0 | 14,3 | 28,6 | 28,6 |
Mujeres | 0 | 28,7 | 42,9 | 0 |
Náuseas | 71,4 | 71,4 | 57,1 | 42,9 |
Hombres | 57,1 | 57,1 | 28,6 | 28,6 |
Mujeres | 85,7 | 85,7 | 85,7 | 57,1 |
Vómitos | 42,9 | 71,4 | 64,3 | 7,1 |
Hombres | 42,9 | 57,1 | 42,9 | 0 |
Mujeres | 85,7 | 85,7 | 85,7 | 14,3 |
Diarrea | 14,3 | 50 | 21,4 | 14,3 |
Hombres | 14,3 | 42,9 | 14,3 | 14,3 |
Mujeres | 14,3 | 57,1 | 28,6 | 14,3 |
Dolor Abdominal | 28,6 | 42,9 | 50,0 | 14,3 |
Hombres | 28,6 | 28,6 | 42,9 | 14,3 |
Mujeres | 28,6 | 57,1 | 57,1 | 14,3 |
Anorexia | 14,3 | 50 | 64,3 | 21,4 |
Hombres | 0 | 57,1 | 71,4 | 14,3 |
Mujeres | 28,6 | 42,9 | 57,1 | 28,6 |
Disgeusia | 28,6 | 57,1 | 71,4 | 64,3 |
Hombres | 28,6 | 57,1 | 85,7 | 85,7 |
Mujeres | 28,6 | 57,1 | 57,1 | 42,9 |
Saciedad Precoz | 57,1 | 92,9 | 92,9 | 57,1 |
Hombres | 28,6 | 85,7 | 85,7 | 28,6 |
Mujeres | 85,7 | 100 | 100 | 85,7 |
Mucositis | 0 | 21,4 | 57,1 | 28,6 |
Hombres | 0 | 14,3 | 42,9 | 14,3 |
Mujeres | 0 | 28,6 | 71,4 | 42,9 |
Los resultados, de acuerdo a la clasificación del IMC, indican que el 28,6% de los pacientes presentaron sobrepeso, en 14,3% obesidad y el 57,1% tuvieron un peso normal. Para la evolución del IMC, los resultados indican una ligera disminución en los pacientes con peso normal al inicio (-0,3±0,3kg/m2) y mayor en pacientes con obesidad, hasta -3,1±0,2kg/m2. No se encontró ninguna diferencia clínica relevante dependiendo del tipo de TMO en el peso durante la hospitalización, pero sí se encontraron entre diferentes grupos de acuerdo al IMC inicial, existiendo una tendencia mayor cuanto mayor era el IMC inicial, y siendo de hasta un 7,3±0,7% en pacientes con un IMC mayor de 30kg/m2, comparado con el 1,15±2,7% en pacientes con peso en los rangos de normalidad (18,5-24,9kg/m2).
En relación a la evolución antropométrica, se encontraron diferencias reseñables de acuerdo al tipo de TMO, probablemente a tenor de un mayor IMC inicial en el caso de los pacientes sometidos a TMO autólogo. El género es relevante para algunas medidas (Dinamometría, IMLG), pero los cambios son similares en ambos géneros (diferencia entre MB y S2 en la 4ª columna de las Tablas 2 y 3).
Indistintamente del tipo de TMO, se ha encontrado una disminución en la evolución de la CB (-1,7±0,4cm en alogénico y -2±4,5cm en autólogo) y PMB, siendo de -1,5±0,7cm en el caso de alogénico y de -0,8±1cm en el caso de autólogo.
Respecto a los resultados de composición corporal, se observa un ratio inferior a lo recomendado por la ESPEN18, para el Índice de Masa Libre de Grasa (IMLG o FFMI por sus siglas en inglés, Free Fat Mass Index) de 17 y 15kg/m2 para hombres y mujeres, respectivamente, en un 14,3% de hombres y 28,6% de mujeres al ingreso; al alta hospitalaria, es de un 42,9% en hombres, manteniéndose en mujeres. Esta evolución es negativa en todos los pacientes, en cualquier caso (en pacientes sometidos a TMO alogénico es de -0,1±0,2kg/m2 tanto en hombres como mujeres, y en los de autólogo en mujeres es de -2,0±0,5kg/m2 y en el único hombre presente en esta muestra, de -0,8kg/m2).
En todos los casos también se puede observar una pérdida de fuerza muscular medida por dinamometría, de -5,0±1,5kg en el caso de hombres sometidos a TMO alogénico, y de -3,0±0,5kg en mujeres; respecto a autólogo, es de -5kg y -4kg respectivamente.
Con respecto a los síntomas, se puede observar una clara tendencia a sufrir náuseas y vómitos (71,4% y 42,9% de los pacientes, respectivamente), con una saciedad temprana creciente en postrasplante, siendo el síntoma más habitual (92,9% durante los momentos S0 y S1, y con un 57,1% tanto al alta como al ingreso hospitalario). Otros síntomas destacables por su evolución son la anorexia (especialmente presente los días postrasplante), la mucositis (hasta el 57,1% de pacientes en la semana posterior al trasplante y un 28,6% al alta hospitalaria) o el dolor abdominal (presente hasta en el 50% de los casos). Es destacable que el síntoma más habitual al alta hospitalaria es, además de las náuseas (42,9%, sin prácticamente vómitos y sólo presentes en un 7,1% de los casos) y la saciedad precoz (57,1%), la disgeusia (presente en hasta un 64,3% de los casos al alta y un 71,4% durante la semana anterior).
Discusión
Los resultados muestran el estado nutricional de estos pacientes y su evolución durante la estancia hospitalaria, así como la prevalencia semanal de diferentes síntomas, que pueden afectar a la cantidad de alimentos ingeridos.
Muchos autores destacan que un peor estado nutricional suele traducirse como un factor pronóstico negativo, con peores consecuencias clínicas11,12,19, o mayor estancia hospitalaria10.
Para la monitorización del estado nutricional se han utilizado diversos métodos de evaluación, especialmente para el diagnóstico temprano de desnutrición. La variable más utilizada es el IMC. Los resultados de la investigación presentada coinciden con los recogidos por otros autores, que sitúan su muestra en un 34,1% para sobrepeso, 33,3% para obesidad y 32,6% para normopeso16, o un 54,3% para obesidad y sobrepeso de manera conjunta20 o 35,9% en sobrepeso y 15,6% en obesidad11. En el caso de pacientes al ingreso, Thomaz et al.14 encontraron 48h tras el ingreso hospitalario en 56 pacientes hasta un 32,1% de sobrepeso y un 21,4% de obesidad.
Estos autores destacan que el uso de este índice no guarda un efecto relevante con respecto a la supervivencia, pero sí existe una relación a considerar entre IMC y complicaciones derivadas de toxicidad por quimioterapia (ya fuera esto traduciéndose en mayores tasas de síntomas secundarios o de EICH), habiendo sido detectado en obesidad o sobrepeso9 y desnutrición4,9. De hecho, un análisis retrospectivo en este tipo de pacientes detecta que la ratio de complicaciones es mayor en pacientes con mayor IMC, pero también que el normopeso podría ser un factor protector de complicaciones4. Sobre la evolución de este parámetro en el momento final con respecto al estado inicial, los resultados son dispares, desde un -0,13±0,2kg/m2 (20 hasta -0,9±0,2kg/m2 (11. En cualquier caso, varios autores destacan que la medición del peso o del IMC no deja de ser un factor limitante, ya que el peso podría estar influenciado por un incremento del agua corporal y provocar disbalances electrolíticos4,11-14.
Por otro lado, existe consenso sobre que una pérdida de más del 10% del peso corporal tras un TMO podría suponer un mayor riesgo de complicaciones durante el proceso10,12,20. En esta línea, hay investigaciones que señalan que la mayor tasa de complicaciones se encuentra durante la hospitalización en los pacientes que habían tenido una pérdida de peso preadmisión entre el 5 y el 10%20.
Respecto a los cambios antropométricos, se debe destacar que no están bien documentados en la literatura científica. Muchos autores descartan este tipo de mediciones porque se asume que podrían estar influenciadas por un disbalance electrolítico11 o bien porque se necesitan profesionales especializados y formados en evaluación antropométrica para disminuir los sesgos de medición inter e intraobservador12. Entre los autores que los utilizan, se destaca una evolución negativa en el PMB (-5cm), PT (-2mm) y CB (-2cm)21, similares a los encontrados en este estudio. También se ha encontrado una correlación inversa tras TMO en la aparición de EICH y mortalidad hasta 180 días más tarde para PMB, estableciéndose que podría ser un potente predictor14.
Con respecto a la FM, su uso se ha incrementado en los últimos años, pero aún no se conocen datos que indiquen consecuencias clínicas para utilizarlo como factor pronóstico, pero parece que podría estar directamente relacionado con cambios en la masa muscular20,22.
En línea con esto último, la evaluación de la masa muscular sí parece efectiva, siendo además la BIA un método no invasivo de estimación de la composición corporal, empezando a proponerse como método para la evaluación del estado nutricional y en la identificación de sarcopenia20, si bien actualmente es un parámetro con debilidades como para utilizarlo como criterio único en el caso de sarcopenia. Al evaluar el IMLG se ha encontrado que una pérdida o una baja proporción de este compartimento corporal está relacionado con peor calidad de vida, peor supervivencia, mayor toxicidad y peores resultados clínicos23.
Ensayos similares encuentran que un bajo IMLG se asocia con peor éxito terapéutico en el TMO y mayor estancia hospitalaria, así como mayor probabilidad de padecer EICH crónico24,25. Se ha encontrado hasta un 21% de prevalencia de IMLG inferior a 17kg/m2 en esta población durante la hospitalización, con una evolución de -1,0±1,4kg/m2.
Por último, respecto a los datos sobre síntomas y el impacto nutricional que pueden tener en la alimentación, se conoce que su presencia podría influir directamente en mayor estancia hospitalaria y riesgo de infección26, y una reducción de la ingesta por saciedad temprana, disfagia o mucositis, se ha relacionado con un riesgo incrementado de desarrollar EICH27,28. De acuerdo con los resultados aportados, otros autores que evalúan la aparición de estos síntomas detectan náuseas en el 100% de pacientes, vómitos en un 96,6%, disfagia en un 86,4% y diarrea en un 76,3%, siendo estos datos recogidos durante toda su estancia hospitalaria y sin destacar en qué momento podrían ocurrir11. Los datos para la mucositis son enormemente variables, variando desde un 39% de mucositis20 hasta un 91,1%14 o un 93,2%11. Otros estudios reportan que la aparición de diarrea severa al alta hospitalaria podría relacionarse con mayor probabilidad de aparición de EICH intestinal a largo plazo29.
Si bien el objetivo del presente trabajo es presentar un registro exhaustivo y extensivo de varios parámetros para ayudar en la toma de decisiones clínicas en el cuidado dietético según la evolución del estado nutricional y los síntomas, se deben reconocer limitaciones a la hora de su generalización; en primer lugar, la complejidad de los criterios de inclusión supone una pérdida de muestra y por tanto de poder utilizar en cualquier paciente que padece un TMO estos datos; en segundo lugar, la muestra observada es pequeña en un tiempo de inclusión corto, dificultando la generalidad de los datos, lo cual implica que existen menos probabilidades de encontrar resultados significativos utilizando pruebas estadísticas. Por último, al tratarse de un estudio longitudinal prospectivo, no se puede conocer cuál ha sido la evolución del estado nutricional de manera retrospectiva y su potencial influencia en los datos aportados, lo cual supone en sí mismo un sesgo de análisis de los datos al comparar la población independientemente de conocer su evolución previa. Por otro lado, no se evaluó ni diferenció a los pacientes según su régimen de acondicionamiento, por lo que no se puede evaluar diferencias sobre su efecto en el estado nutricional según la farmacología previa al TMO utilizada en la primera semana de hospitalización.
Sin embargo, la evaluación precisa, semanal y exhaustiva de los datos es también su principal fortaleza, estableciendo una evaluación de indicadores del estado nutricional amplia, que podría ayudar en la toma de decisiones clínicas a la hora de seleccionar qué mediciones podrían hacerse a esta población para determinar su estado nutricional, estableciendo además protocolos de intervención según sintomatología conociendo en qué momento es más habitual la aparición de un síntoma u otro. Sin embargo, para este segundo punto, se necesita replicabilidad de los datos por otras investigaciones.
Conclusiones
Los pacientes admitidos para TMO general aparentemente presentan una buena situación de partida, y su estado nutricional se deteriora durante la hospitalización. A esto pueden afectar dos cuestiones: en primer lugar, el incremento del estrés metabólico que provoca el propio TMO, y en segundo lugar la limitación en la ingesta dietética asociada a la aparición de síntomas secundarios.
Mensajes clave
1. El análisis de los datos nutricionales de esta población, así como la aparición de sintomatología en distintos momentos, podría definir el tipo de tratamiento dietético a implementar en unidades de intervención de estos pacientes.
2. Mientras que el IMC no parece una buena herramienta para la evaluación del pronóstico en estos pacientes, existe una evolución negativa de las mediciones antropométricas utilizadas especialmente sensibles con la composición corporal.
3. Existe una variación en la sintomatología que atiende al tipo de tratamiento que este tipo de población recibe, pero que es especialmente variable durante la hospitalización. Se requiere una evaluación específica y de rutina de estos síntomas para adecuar la ingesta dietética de manera acertada.