INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), los cuales en muchas ocasiones requieren de la prescripción de una terapia continua de depuración extracorpórea (TCDE). Dicha terapia renal continua permite una depuración purificación de la sangre de forma lenta, se utiliza desde horas hasta varios días con el objetivo de eliminar de manera lenta la sobrecarga de líquidos y exceso de toxinas en el paciente crítico1),(2.
Los monitores de las TCDE ofrecen diversas técnicas, como hemofiltración, hemodiálisis o hemodiafiltración venovenosa y a pesar que han ido mejorando con el tiempo, siendo cada vez más fáciles y seguros de usar, las TCDE no dejan de ser un procedimiento complejo que requiere de un conocimiento profundo de la hemodinámica del circuito.
Para un buen control de la evolución de la terapia, el monitor muestra diferentes presiones a tiempo real, como por ejemplo la presión de entrada y de retorno3. Estas presiones indican el funcionamiento de la línea de entrada y retorno del circuito, o dicho de otra manera, hacen referencia principalmente a la vía o acceso venoso del paciente. Por el contrario, una alteración en la presión del filtro, el cual mide la resistencia de la sangre a pasar a través de él, suele indicar coagulación del filtro. De la misma manera, la evolución de la presión del efluente, caída de presión o presión transmembrana dan información de su estado.
Es vital para la duración de la terapia, tanto reconocer las alarmas que se generan, como saber interpretar las distintas presiones, para poder identificar si se trata de una disfunción del catéter, coagulación del filtro u obstrucción del circuito4),(5, así como saber actuar en consecuencia.
El uso de fotografías médicas para realizar diagnósticos a distancia o formación continua al personal sanitario, ha sido utilizada en diversos campos como las heridas quirúrgicas o lesiones cutáneas asociadas a la dependencia, con muy buenos resultados6),(7. Por esta razón y aunque su uso en el análisis del circuito extracorpóreo no ha sido reportado en TCDE, su utilización puede ayudar a una correcta interpretación de las presiones de los monitores durante el tratamiento, siendo un aspecto clave para mejorar la eficacia del tratamiento, prevenir potenciales complicaciones y contribuir a la seguridad del paciente.
Por este motivo, el objetivo de este estudio es identificar las dificultades de los profesionales sanitarios de una unidad de cuidados intensivos en la interpretación de las presiones del circuito extracorpóreo renal mediante el uso de fotografías.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo transversal, que se llevó a cabo en noviembre del 2021, en dos unidades de cuidados intensivos polivalentes de un hospital universitario situado en el área metropolitana de Barcelona, con un total de 20 camas. La población diana fueron los 82 profesionales sanitarios (médicos/ enfermeras) que realizaron su labor asistencial en dichas unidades independientemente del turno (mañana/tarde/noche), contrato laboral (fijo/eventual) o experiencia laboral. Se excluyeron aquellos profesionales que no quisieron participar en el estudio.
Para evaluar la interpretación de las presiones del circuito extracorpóreo renal por parte de los profesionales, se utilizaron 15 fotografías de situaciones reales de la pantalla de un monitor Prismaflex® (figura 1): 4 con problemas en la línea de entrada, 4 de filtro coagulado, 4 de funcionamiento normal y 3 que mostraban problemas en la línea de retorno. Se establecieron cuatro opciones de respuesta posible para cada fotografía: problemas con la línea de entrada, problemas con la línea de retorno, coagulación de filtro y funcionamiento correcto donde solo una opción era la correcta.
Las fotografías fueron elegidas mediante técnica Delphi por dos expertos de la unidad (un médico y una enfermera). En una primera ronda se mostraron de manera independiente un panel de 40 fotografías de las cuales los expertos tenían que elegir 5 de cada situación. En una segunda ronda solo se incluyeron las 15 fotografías en las cuales habían coincidido los 2 expertos y fueron nuevamente valoradas estimándose que eran las que mejor reflejaban la problemática a estudiar.
Dichas fotografías se mostraron incorporadas en un cuestionario en formato digital de Google Forms que se podía descargar mediante un código QR en un póster ubicado en las unidades y también se envió mediante enlace en el WhatsApp de la unidad. También se solicitaron datos sociodemográficos: edad, sexo, categoría profesional (médico/enfermera), formación en TCDE (sí/no) y años de experiencia profesional.
Aspectos éticos y legales: Se obtuvo la autorización de la dirección del centro y se contó con la aprobación del comité de ética de la entidad con el número de expediente p/21-130.
En el cuestionario se incluyó un apartado con información sobre el objetivo, tiempo de cumplimentación y consentimiento informado, de manera que solo se podía acceder al cuestionario una vez otorgado.
Para el análisis de datos se utilizó estadística descriptiva mediante frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y media con desviación estándar para las cuantitativas. Para la estadística bivariante se realizó la prueba Chi2 y t-Student según contexto. También se realizó un modelo de correlación entre años de experiencia y número de aciertos. Se estableció el nivel de significación estadística con una p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 19 para Windows.
RESULTADOS
Participaron un total de 66 profesionales, lo que representa un 80,5% de la muestra. La media de edad se situó en 36,8 (DE=10,1) años y la de experiencia laboral en 10 (DE=8,4) años. El 80,3%(n=53) de los que contestaron al cuestionario eran mujeres, el 21,2% (n=14) médicos y el 78,8% (n=52) enfermeras. El 50% (n=33) tenían formación específica en terapias renales.
Del total de las 15 imágenes mostradas la media de respuestas acertadas fue de 9,9 (DE=2,4) y aunque se clasificaron correctamente el 71,7% (IC:95% 68,8-74,4) de las fotografías en general, sólo el 9% (n=6) de los participantes acertaron todas las respuestas de los cuales el 33,3% eran médicos (n=2) frente el 66,7% (n=4) de las enfermeras.
En la tabla 1 se muestra el número de aciertos de los profesionales de cada fotografía, donde las que mostraban problemas en la línea de retorno, obtuvieron porcentajes cercanos al 50%.
Los profesionales con formación en terapias renales obtuvieron una media de aciertos de 10,8 (DE=2,5) frente a los profesionales sin formación con una media de 9,1 (DE=2,1), (p<0,01).
Se estableció una asociación lineal positiva entre los años de experiencia profesional y número de aciertos r=0,5 p=0,01. Es decir, a más años de experiencia mayor número de aciertos.
No se establecieron diferencias estadísticamente significativas entre clasificación correcta y profesión ya que la media de aciertos en las enfermeras fue de 10,1 (DE=2,2) respuestas, frente al 9,4 (DE=3) de los médicos (p=0,4).
DISCUSIÓN
La tasa total de aciertos de las fotografías mostradas sobre la hemodinamia del circuito fue moderadamente alta, no obstante, una de cada cuatro fue erróneamente clasificada, por lo que existieron ciertas dificultades, especialmente las que mostraban problemas en la línea de retorno.
Es importante detectar y resolver remediar los fallos en el acceso venoso, ya que aparte de producir alarmas frecuentes, también causan interrupciones en la circulación de la sangre del circuito lo que puede conllevar tanto a una disminución en la administración del tratamiento8, como a incrementar el riesgo de coagulación o incluso a modificar otros parámetros de la terapia pudiendo interferir en su efectividad9.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de aciertos entre médicos y enfermeras, a pesar que la enfermera es la principal responsable del control y funcionamiento de las sesiones de TCDE, por lo que su conocimiento tanto teórico como práctico en este tipo de terapias, puede mejorar su gestión. De hecho, en un estudio realizado en una UCI pediátrica, al revisar los informes de enfermería sobre incidentes concluyeron que cerca del 52% eran atribuibles a déficits de conocimientos10.
Aunque en la literatura científica para mantener la permeabilidad del filtro, se han estudiado tanto aspectos farmacológicos como por ejemplo el tipo de anticoagulación11, como aspectos no farmacológicos como tipo de catéter, terapia pautada, o flujos utilizados, entre otros8),(9),(12; sin embargo, no se han encontrado estudios que identifiquen el impacto de los profesionales en la mejora de la vida del filtro, aunque todo parece apuntar que se hace necesario tener unos profesionales formados en TCDE para poder mantener la prescripción de la terapia y solucionar problemas técnicos.
De hecho, los profesionales con formación o más años de experiencia en TCDE obtuvieron una mayor tasa de aciertos; en este sentido, son varios los estudios que investigan el impacto de acciones formativas en la vida útil del filtro como el realizado por Lemaire et al13, donde se comparó dos grupos de enfermeras, el grupo control con formación teórico práctica a pie de cama y el grupo intervención donde también se realizaron sesiones de alta simulación, logrando reducir un 30% las desconexiones no planificadas del circuito. De la misma manera Motter et at10 lograron aumentar la vida media del filtro en más de 15 horas. Por tanto, y aunque falta evidencia científica al respecto, e indicadores concretos, todo parece apuntar que los profesionales pueden tener algún tipo de impacto en el mantenimiento óptimo del circuito de este tipo de terapias ya que como demostró Oh et al14, un equipo bien organizado puede ser beneficioso para mejorar los resultados clínicos ya que reduce el tiempo de inactividad de la terapia renal contínua, el tiempo entre cambios de filtro y el requerimiento de transfusiones.
Asegurar competencias, capacidad y calidad del cuidado del enfermo crítico con TCDE es un desafío para las organizaciones sanitarias, las cuales deben definir tanto la ratio enfermera paciente en TCDE como qué tipo de cualificación debe tener dicho personal a la hora de asumir esta terapia15.
Remarcar que a pesar que las fotografías tenían unas características muy claras y concretas, el hecho de mostrar un momento puntual y no una tendencia puede haber dificultado algunas interpretaciones.
La utilización de fotografías, para realizar un correcto diagnóstico de la hemodinamia del circuito, puede ser de gran utilidad ya que nos ha permitido, conocer las necesidades educativas de los profesionales sanitarios de la UCI en referencia a esta materia en concreto y promover una acción formativa al respecto.
Como conclusiones más importantes remarcar que a pesar que la tasa de aciertos es moderadamente alta, una de cada cuatro fotografías es erróneamente clasificada especialmente las referentes al acceso venoso, lo que puede influir en el buen control de la terapia. Se hace necesario establecer un programa de formación continuo en la unidad especialmente a las nuevas incorporaciones ya que los profesionales con formación y más experiencia laboral tienen menos dificultades en la interpretación de la hemodinamia del circuito, lo que puede resultar importante para establecer algún tipo de tutorización en este tipo de terapias a los nuevos profesionales.