ORIGINAL

 

Cambios respiratorios y hemodinámicos durante una maniobra de reclutamiento pulmonar mediante incrementos y decrementos progresivos de PEEP

Respiratory and hemodynamic changes during lung recruitment maneuvering through progressive increases and decreases in PEEP level

 

 

M.I. Monge García, A. Gil Cano, M. Gracia Romero y J.C. Díaz Monrové

Servicio de Cuidados Intensivos y Urgencias, Unidad de Investigación Experimental, Hospital del SAS Jerez, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Estudiar los cambios respiratorios y hemodinámicos durante una maniobra de reclutamiento pulmonar (MRP) mediante incrementos y decrementos progresivos de PEEP.
Diseño y ámbito: Estudio retrospectivo en una UCI de 17 camas.
Pacientes: Un total de 21 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados pulmonares bilaterales.
Intervención: MRP consistente en incrementos progresivos de PEEP (4cmH₂O cada 3 minutos), con presión de ventilación fija, hasta alcanzar un valor máximo de 36cmH₂O de PEEP (rama ascendente), seguida de decrementos progresivos (2cmH₂O cada 3 minutos) hasta establecer la PEEP de apertura en el valor asociado a la máxima distensibilidad del sistema respiratorio (Dsr) (rama descendente). La monitorización hemodinámica se realizó de forma continua con una sonda ecodoppler esofágica.
Resultados: La Dsr disminuyó gradualmente en la rama ascendente de la MRP y aumentó de forma progresiva superando el valor inicial al establecer la PEEP de apertura en la rama descendente, reduciéndose la presión de ventilación y aumentando la relación SpO₂/FiO₂. Los cambios hemodinámicos consistieron fundamentalmente en una disminución del gasto cardiaco y de la precarga del ventrículo izquierdo, junto con un aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca. A niveles equiparables de PEEP y presión media en vía aérea, estos cambios fueron más intensos durante la rama descendente.
Conclusiones: 1) La realización de la MRP incrementó la Dsr mejorando la oxigenación y disminuyendo la presión de ventilación; 2) la principal consecuencia hemodinámica fue la disminución del gasto cardiaco y de la precarga ventricular izquierda; 3) la afectación hemodinámica desigual en ambas ramas, a niveles equiparables de PEEP y presión media en vía aérea, puso de manifiesto que, junto a la presión intratorácica, otros factores como la Dsr y la hipercapnia pudieron influir en las consecuencias hemodinámicas en este tipo de MRP.

Palabras clave: Ventilación mecánica. Síndrome de distrés respiratorio agudo. Reclutamiento pulmonar. Presión al final de la espiración. Gasto cardiaco. Precarga. Monitorización hemodinámica.

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ABSTRACT

Objective: To evaluate the respiratory and hemodynamic changes during lung recruitment maneuvering (LRM) through stepwise increases and decreases in PEEP level.
Design and setting: A retrospective study in a 17-bed ICU was carried out.
Patients: Twenty-one patients with acute respiratory failure and bilateral pulmonary infiltration.
Intervention: LRM was carried out, consisting of stepwise increases in PEEP (4cmH₂O every 3minutes), with fixed ventilation pressure, until reaching a maximal value of 36cmH₂O PEEP (ascending branch), followed by progressive decreases in PEEP (2cmH₂O every 3minutes) until establishing the open-lung PEEP at the value associated to maximum respiratory compliance (Crs) (descending branch). Continuous hemodynamic monitoring was performed using an esophageal echodoppler probe.
Results: Crs gradually decreased in the ascending branch of the LRM, and progressively increased surpassing the initial value after establish the open-lung PEEP in the descending branch, reducing the ventilation pressure and increasing the SpO₂/FiO₂ ratio. Hemodynamic changes primarily consisted of a fall in cardiac output and left ventricular preload, together with an increased heart rate and cardiac contractility. At comparable levels of PEEP and mean airway pressure, these changes were more pronounced during the descending branch of the LRM.
Conclusions: 1) LRM increased Crs, improving oxygenation and decreasing ventilation pressure; 2) the main hemodynamic consequence was the drop in cardiac output and left ventricular preload; and 3) the unequal hemodynamic derangement in both branches, at the same level of PEEP and mean airway pressure, showed that, along with intrathoracic pressure, other factor such as Crs and hypercapnia may have influenced the hemodynamic consequences of this type of LRM.

Key words: Mechanical ventilation. Acute respiratory distress syndrome. Lung recruitment maneuver. Positive end-expiratory pressure. Cardiac output. Preload. Hemodynamic monitoring.

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Introducción

La ventilación mecánica con «pulmón abierto» es un modo de ventilación protectora dirigida a minimizar el colapso pulmonar, prevenir la apertura y cierre alveolar cíclicos, así como a disminuir la sobredistensión pulmonar^1-3. Su implementación se basa principalmente en tres intervenciones: 1) aplicación precoz de maniobras de reclutamiento pulmonar (MRP); 2) utilización de un nivel de PEEP suficiente para estabilizar y mantener abiertos el mayor número posible de unidades alveolares (la denominada «PEEP de apertura»); y 3) ventilación con presión de distensión pulmonar lo más pequeña posible^4,5. Sin embargo, para alcanzar estos objetivos es necesaria la utilización, al menos de un modo transitorio, de presiones intratorácicas muy elevadas, y por este motivo, la aplicación de esta estrategia ventilatoria continúa siendo en la actualidad motivo de debate^6,7.

Los defensores de la ventilación con pulmón abierto fundamentan su utilización en el efecto nocivo que el colapso pulmonar tiene sobre la evolución de la lesión asociada a la ventilación mecánica, favorecido por el uso de volúmenes corrientes pequeños⁸. Por el contrario, sus detractores destacan que, junto a la ausencia de una confirmación definitiva de sus beneficios en términos de reducción de la mortalidad, la aplicación de presiones intratorácicas elevadas no está exenta de riesgos, siendo las alteraciones hemodinámicas y la aparición de barotrauma fenómenos no desdeñables^6,9.

En septiembre de 2003 implementamos un protocolo de ventilación mecánica con pulmón abierto basado en la utilización de una MRP seguida de la aplicación de una PEEP de apertura pulmonar. El objetivo de esta estrategia ventilatoria es reclutar el mayor número posible de alveolos, ventilando con la máxima distensibilidad del sistema respiratorio (Dsr), y por tanto, con la menor presión de ventilación pulmonar^2,10. El reciente debate publicado en esta revista sobre la utilización de este modo de ventilación^6,7, nos ha impulsado a exponer alguno de los datos más relevantes que hemos reunidos durante estos años de experiencia. En concreto, el propósito de este análisis retrospectivo ha sido doble: 1) investigar los efectos respiratorios y hemodinámicas de la MRP en un grupo de enfermos que fueron cuidadosamente monitorizados; y 2) conocer la incidencia y forma de presentación del barotrauma, así como describir las principales características y evolución de los pacientes que desarrollaron esta complicación. Mientras que el primer punto constituye el objetivo principal del presente artículo, los aspectos relacionados con el barotrauma pulmonar se abordan en otro aparte en este número¹¹. Algunos de los resultados de este estudio han sido previamente comunicados en forma de resumen¹².

 

Pacientes y métodos

Pacientes

Durante el período transcurrido entre septiembre de 2003 y enero de 2011, un total de 100 pacientes fueron ventilados según nuestro protocolo de ventilación con pulmón abierto por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave, definida por la incapacidad para mantener una saturación de oxígeno medida mediante pulsioximetría (SpO₂)>90% con PEEP de 10cmH₂O y fracción inspiratoria de oxígeno (FiO₂) > 0,6 (SpO₂/FiO₂ > 150)¹³, en presencia de infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax. En 21 de estos pacientes los registros hemodinámicos y de mecánica respiratoria obtenidos durante la MRP fueron almacenados en una base de datos informatizada que permitió su recuperación posterior para su análisis, conformando estos pacientes la población objeto del presente estudio.

Ninguno de los pacientes tenía una edad > 80 o <16 años, barotrauma previo, enfermedad pulmonar crónica avanzada (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica), acidosis progresiva incontrolable (pH<7,15), inestabilidad hemodinámica (definida como presión arterial media [PAM]<65mmHg a pesar de medicación vasoactiva), insuficiencia cardiaca aguda, signos de hipertensión endocraneal o enfermedad considerada en fase terminal.

Este estudio retrospectivo fue aprobado por el subcomité de bioética de investigación del Hospital SAS de Jerez, habiéndose relegado la necesidad del consentimiento informado, dado que el protocolo se consideró parte del manejo habitual de estos pacientes.

Manejo general de los pacientes

Todos los pacientes estaban traquealmente intubados y ventilados en posición supina con la cabecera de la cama elevada a 30^o, con un respirador Servo 300 (Siemens-Elema AB, Solna, Sweden) o Puritan Bennet 840 (Tyco Healthcare, Gosport, UK), de acuerdo al protocolo institucional de estrategia ventilatoria protectora: modo de ventilación en presión control con presión de ventilación sobre PEEP para alcanzar un volumen tidal de 6-8ml/kg de peso, PEEP ajustada para maximizar la Dsr¹⁴ y FiO₂ para mantener una SpO₂ > 90%. Se consideró condición necesaria para la realización de la MRP una situación hemodinámica basal estable, definida como una PAM > 65mmHg durante la última hora, sin modificación en la dosis de vasoactivos o inotropos en aquellos pacientes que estaban recibiendo este tipo de medicación.

Los pacientes se encontraban sedados con una perfusión continua de midazolán en combinación con un opiáceo (morfina o fentanilo), añadiéndose bolos adicionales de midazolán para garantizar un nivel adecuado de sedación (Ramsay 6). Se administró un relajante muscular (bromuro de vecuronio: 0,1mg/kg en bolo) antes del inicio de la MRP para suprimir cualquier esfuerzo respiratorio espontáneo. Tanto la administración de fluidos como de agentes vasoactivos permanecieron sin cambios durante todo el tiempo que se prolongó la MRP. Todos los pacientes recibieron monitorización electrocardiográfica continua, pulsioximetría y presión arterial en el monitor de cabecera (Datex CS/3, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland).

En todos los casos, al menos uno de los investigadores principales estuvo presente durante la realización de la MRP.

Maniobra de reclutamiento pulmonar

La MRP se realizó en modo presión control con presión sobre PEEP de 15-20cmH₂O, ajustada para alcanzar un volumen tidal de partida de 6-8ml/kg de peso ideal, frecuencia respiratoria de 15-20 respiraciones/minuto, FiO₂ del 100% y una relación inspiración:espiración de 1:1 (duración de los tiempos inspiratorio y espiratorio de 1,5 a 2 segundos, según la frecuencia respiratoria seleccionada). La MRP consistió en incrementos progresivos de PEEP de 4cmH₂O cada 3 minutos hasta un máximo de 32-36cmH₂O (rama ascendente). Posteriormente, el nivel de PEEP se redujo con decrementos progresivos de 4cmH₂O cada 3 minutos hasta alcanzar un valor de 28-26cmH₂O, y a continuación con decrementos de 2cmH₂O cada 3 minutos hasta obtener el valor máximo de Dsr, estableciéndose en ese punto la PEEP de apertura (rama descendente). La Figura 1 representa un ejemplo gráfico del protocolo de MRP empleado.

Figura 1. Ejemplo del protocolo empleado para la maniobra de reclutamiento pulmonar.

 

Parámetros respiratorios

El registro de los parámetros respiratorios se obtuvo de forma continua cada 30 segundos usando un módulo de espirometría conectado a la entrada del tubo traqueal e integrado en el monitor de cabecera del paciente (MCOVX, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland). Los datos fueron almacenados en un ordenador portátil mediante un software propietario (S/5 Collect software, versión 4.0; Datex-Ohmeda, Helsinki, Finlandia). La Dsr se calculó como el volumen tidal espirado/(presión pico-PEEP), teniendo en cuenta que el tiempo inspiratorio fue suficientemente prolongado para que el flujo inspiratorio alcanzara la línea de base antes del final de la inspiración (flujo cero), de tal forma que la presión pico se equiparó a la presión meseta¹⁵; y excluyéndose la existencia de atrapamiento aéreo y auto-PEEP mediante la observación cuidadosa del trazado de flujo espiratorio.

Monitorización hemodinámica

La monitorización hemodinámica se realizó mediante un ecodoppler esofágico (Hemosonic 100, Arrow Intl., Everett., USA), introducido por cavidad oral hasta obtener la mejor señal doppler y una visualización adecuada de las paredes anterior y posterior de la aorta^16,17. Este dispositivo permite la evaluación latido a latido del flujo sanguíneo en la aorta descendente, midiendo para ello de forma simultánea el diámetro y la velocidad del flujo aórtico mediante el uso de dos transductores colocados en el extremo distal de la sonda (5 Mhz para el doppler y de 10 Mhz para el modo M). El gasto cardiaco (GC) se calculó asumiendo que el flujo arterial en la aorta descendente es un 70% del GC. El dispositivo permite además la obtención de otros parámetros relacionados con la precarga (tiempo de eyección de ventrículo izquierdo corregido [LVETc])¹⁸ y la contractilidad cardiaca (aceleración máxima del flujo aórtico [Accel])¹⁹. La potencia cardiaca, una medida de la eficiencia hidráulica del corazón, se calculó como la PAM x GC/451²⁰. Los datos hemodinámicos fueron registrados y almacenados cada 10 segundos empleando un software específico (Hemosoft, versión 1.0, Arrow Intl., Everett., USA) que permitió su análisis posterior.

Gases sanguíneos

En 15 de los 21 pacientes estudiados se extrajeron muestras de sangre venosa central para su análisis gasométrico al inicio de la maniobra, tras alcanzar el valor máximo de PEEP y tras establecer el nivel de PEEP de apertura.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó usando el software MedCalc 11.1.7 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Los resultados se expresaron como la media±desviación estándar o la mediana (rango intercuartil). La distribución normal de los datos se evaluó aplicando el test de D‘Agostino-Pearson. Se empleó la media de cada uno de los parámetros hemodinámicos y respiratorios con cada modificación de PEEP con fines estadísticos. La comparación de los datos hemodinámicos, respiratorios y gasométricos durante la fase inicial de la maniobra (fase preMRP), el valor máximo de PEEP (fase maxPEEP) y el nivel de PEEP a máxima distensibilidad respiratoria (fase bestPEEP), se estudió aplicando el test de ANOVA para medidas repetidas con la corrección de Bonferroni. Se seleccionaron cuatro niveles de PEEP estadísticamente equiparables de las ramas ascendente y descendente para evaluar las diferencias en el comportamiento respiratorio y hemodinámico entre ambas ramas. Cada par de valores se comparó usando el test de Student para muestras pareadas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P<0,05.

 

Resultados

Las principales características de los pacientes analizados están resumidas en la Tabla 1. En su mayoría, la causa del fracaso respiratorio tuvo su origen en un foco pulmonar infeccioso (67%). En el momento de realizar la MRP 12 pacientes recibían medicación vasoactiva o inotrópica (noradrenalina en 9, noradrenalina y dobutamina en 2, y solo dobutamina en 1). La dosis media de noradrenalina fue de 0,24±0,09µgkg^-1min^-1 y de dobutamina de 6,91±0,43µgkg^-1min^-1. La frecuencia respiratoria y el volumen tidal al inicio de la maniobra fueron de 16,6±2,2 r.p.m. y 6,9±1,1mL/kg de peso ideal, respectivamente.

 

Efectos de la maniobra de reclutamiento sobre la función respiratoria

La evolución de los principales parámetros respiratorios durante la MRP está recogida en la Tabla 2. La Figura 2A muestra la evolución de los parámetros respiratorios en uno de los pacientes analizados.

Figura 2. A) Registro respiratorio, de abajo a arriba: presión pico, PEEP, volumen tidal
y distensibilidad respiratoria. B) Registro hemodinámico: Acel: aceleración flujo aórtico; CO:
gasto cardiaco; Diámetro: diámetro aórtico; FC: frecuencia cardiaca; FSA: flujo sistólico
aórtico; LVETc: tiempo de eyección de ventrículo izquierdo corregido para la
frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; SV: volumen sistólico; SVa: volumen
sistólico aorta descendente; TSVR: resistencias vasculares totales; TSVRa:
resistencias vasculares totales de aorta descendente; VP: velocidad pico.

 

El máximo nivel de PEEP alcanzado durante la maniobra fue de 35,1±2,1cmH₂O y la máxima presión pico de 54,2±3,7; el valor de PEEP de apertura fue de 16,8±2,7cmH₂O, siendo superior en los pacientes obesos (índice masa corporal>30): 19,6cmH₂O (17,8 20,4) vs 15,7cmH₂O (14,8 17,5; P<0,05). A máximo nivel de PEEP, la Dsr disminuyó un 52% del valor inicial (95% IC: 48,4-56,2%), mientras que al final de la MRP aumentó en un 23±15,2% (95% IC: 15,91-30,14%). En 16 pacientes (76%) este incremento fue > del 15% respecto al valor basal (de 15,3 a 56,3%), y en tan solo 6 pacientes > del 30% (de 33,8 a 56,3%).

En los 15 pacientes en los que se analizaron gasometrías de muestras venosas centrales, la MRP indujo o acentuó una hipercapnia con acidosis respiratoria durante la fase de máxima PEEP. Tras establecer el valor de PEEP de apertura estas alteraciones se mantuvieron respecto a los valores iniciales (Tabla 3), mientras que la relación SpO₂/FiO₂ aumentó significativamente (Tabla 2).

 

Efectos de la maniobra de reclutamiento sobre la hemodinámica

Los efectos hemodinámicos durante la MRP se encuentran detallados en la Tabla 4. El registro hemodinámico de uno de los pacientes está representado en la Figura 2B.

Durante la fase de máxima PEEP se observó una disminución del GC, volumen sistólico (VS) y LVETc (23±18%, 26±18% y 16±13%, respectivamente), que persistieron al final de la MRP a pesar del aumento de la frecuencia cardiaca y de la Accel. La PAM se incrementó de forma transitoria coincidiendo con la fase de máxima PEEP, mientras que la potencia cardiaca disminuyó durante esta etapa de la MRP. Tan solo un paciente manifestó un incremento del GC durante la maniobra (paciente n^o 13).

Comparación de las ramas ascendente y descendente de la maniobra de reclutamiento

Comparando niveles equiparables de PEEP durante ambas ramas de la MRP, con valores similares de presión media en vía aérea, el valor de Dsr fue siempre mayor durante la rama descendente (Figura 3 y Tabla 5). Desde el punto de vista hemodinámico, la afectación del LVETc, VS y GC fue más acentuada durante la rama descendente, mientras que la frecuencia cardiaca fue mayor durante esta etapa de la MRP (Figura 4, Figura 5, y Tabla 6).

Figura 3. Evolución de la distensibilidad respiratoria durante la maniobra de reclutamiento
pulmonar a niveles equiparables de PEEP. Cada nivel viene representado por su valor
medio y la desviación estándar.

 

Figura 4. Evolución del gasto cardiaco durante la maniobra de reclutamiento pulmonar
a niveles equiparables de PEEP. Cada nivel viene representado por su valor medio
y la desviación estándar.

Figura 5. Evolución del tiempo de eyección de ventrículo izquierdo corregido a la
frecuencia cardiaca (LVETc) a niveles equiparables de PEEP. Cada nivel viene
representado por su valor medio y la desviación estándar.

 

Discusión

En este estudio, la realización de una MRP consistente en una rama ascendente con incrementos progresivos de PEEP seguida de otra descendente hasta alcanzar la máxima Dsr, determinó cambios respiratorios caracterizados por una disminución marcada de la Dsr a máximo nivel de PEEP y un incremento al final de la MRP con valores superiores a los de inicio, junto con una mejoría de la relación SpO₂/FiO₂ y una disminución de la presión de ventilación. Los cambios hemodinámicos consistieron fundamentalmente en una disminución del GC, del VS y del LVETc, así como en un aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad. A niveles equiparables de PEEP y presión media de la vía aérea, existieron diferencias significativas entre ambas ramas de la MRP, con una afectación más acentuada de la precarga ventricular izquierda y el GC durante la rama descendente.

El aumento de la Dsr tras la realización de una MRP y sus variaciones mediante incrementos y decrementos progresivos de PEEP han sido puestas de manifiesto en diversos estudios clínicos y experimentales^21-24, y cuidadosamente detalladas en un modelo matemático teórico por Hickling²⁵. De acuerdo con las observaciones de este autor, los cambios en la Dsr durante este tipo de maniobra dependen, en primer lugar, de la interacción entre el número de alveolos que permanecen estables e inflados durante todo el ciclo respiratorio; en segundo lugar, de la presión transalveolar y el grado de sobredistensión alcanzados; y por último, del número de alveolos inicialmente colapsados pero que son inflados a lo largo del período inspiratorio (el denominado tidal recruitment²⁶). En nuestros pacientes, los cambios en la Drs durante la MRP fueron similares a los predichos por el modelo matemático de Hickling, con la salvedad que, en nuestro estudio, la PEEP de inicio había sido previamente establecida de acuerdo a la máxima Dsr, aunque sin maniobra de apertura previa. Por este motivo, es probable que, además del número de alveolos estables aireados y de la presión transalveolar alcanzada, un componente no despreciable de tidal recruitment pudiera influir en el valor de la Dsr antes de la realización de la MRP. Del mismo modo, la disminución progresiva de la Dsr con cada incremento de PEEP tras el inicio de la maniobra pudo estar relacionada con el aumento gradual de la presión transalveolar y la disminución sucesiva del tidal recruitment, de tal modo que, al alcanzar el límite superior de presión transalveolar, el valor de sobredistensión pulmonar fue máximo y el tidal recruitment mínimo o inexistente, lo que se tradujo en una Dsr en su nivel más bajo. Finalmente, durante la fase descendente, la disminución paulatina de la presión transalveolar determinó un incremento progresivo de la Dsr hasta alcanzar su valor máximo, valor que de acuerdo con observaciones previas, debió de coincidir con el reinicio del colapso pulmonar^21,27. Es muy probable que la explicación a las diferencias observadas en la Dsr entre ambas ramas de la maniobra, a niveles equiparables de PEEP, se encuentre en la existencia de un número mayor de alveolos permanentemente aireados durante la rama descendente de la maniobra, lo que apoyaría la eficacia de la MRP^21,25.

Junto con una mejoría en la relación SpO₂/FiO₂, otra consecuencia de la MRP fue que, el incrementar la Dsr permitió reducir la presión de ventilación. La importancia de esta medida durante la ventilación con pulmón abierto ya ha sido reseñada por el grupo de Amato et al.^1,2, que estableció un valor inferior a 20cmH₂O como uno de los objetivos principales de su estrategia ventilatoria. Conceptualmente, la relación entre presión meseta, PEEP y distensión tisular puede representarse en un modelo simple de palanca, donde la PEEP representa el punto de apoyo, la presión meseta la fuerza aplicada, el grado de estiramiento tisular el desplazamiento alcanzado y la presión de ventilación la longitud del brazo de potencia de la palanca¹⁰. Según este modelo, al elevar el nivel de PEEP sin incrementar la presión meseta, tal y como sucedió en nuestros pacientes, la MRP disminuyó la presión de ventilación, y en consecuencia, la longitud del brazo de potencia y el estiramiento tisular, pudiendo influir favorablemente en la evolución del daño pulmonar^2,3.

Aunque los efectos y la profundidad del deterioro hemodinámico de la MRP parecen estar relacionados con diversos factores, entre los que se han descrito la situación cardiovascular basal^28-30, el origen y tiempo de evolución de la lesión pulmonar¹⁷, el tipo de maniobra empleada³¹, así como la duración de la misma²⁹, etc.; la disminución marcada aunque generalmente transitoria del GC es el efecto hemodinámico que con mayor frecuencia ha sido constatado en diversos estudios clínicos^17,32,33 y experimentales^{16,21,28,29,31}. Si bien algunos autores, por el contrario, no han observado alteraciones hemodinámicas significativas^22,34. Por otro lado, las consecuencias cardiovasculares de las MRP han sido atribuidas fundamentalmente a una disminución del retorno venoso y la precarga cardiaca^28,32, así como a un aumento de la postcarga ventricular derecha^22,28, siendo la importancia relativa de cada uno de estos mecanismos mayor o menor en función del efecto predominante que tiene la MRP sobre la presión transpulmonar o la pleural³⁵.

Los resultados de nuestro estudio están en concordancia con las alteraciones hemodinámicas descritas, observándose un descenso del GC (en algún caso de hasta un 58%) y de la precarga ventricular izquierda, valorada mediante la monitorización del LVETc. Sin embargo, dado que la función del ventrículo derecho no fue evaluada, no podemos afirmar si estas alteraciones fueron debidas fundamentalmente a cambios en la precarga o en la postcarga ventricular derecha. No obstante, el comportamiento desigual de la Dsr en ambas ramas de la MRP a un nivel comparable de PEEP y presión media, sugiere que la presión transpulmonar fue también diferente en cada etapa de la maniobra, y por tanto, que el efecto sobre la postcarga ventricular derecha pudo ser el factor más relevante durante la rama ascendente, mientras que la disminución del retorno venoso y la precarga de ventrículo derecho, como resultado de una mayor transmisión al espacio pleural, el mecanismo de mayor importancia durante la rama descendente de la MRP.

Acorde con lo observado en estudios previos, nuestros resultados confirman también la escasa utilidad de la presión arterial como parámetro exclusivo para monitorizar las consecuencias hemodinámicas de la MRP^{16,22,31,33,34}. Así, durante la etapa final de la rama ascendente, la PAM aumentó de forma significativa, comportándose de modo opuesto al GC, y por tanto, sin reflejar el efecto global de la MRP sobre el sistema cardiocirculatorio. Curiosamente, además, a pesar del incremento de la PAM, la potencia cardiaca (un parámetro que evalúa la eficiencia del corazón como bomba hidráulica combinando la medida simultánea del flujo y la presión)³⁶, disminuyó significativamente durante la rama ascendente. Sin embargo, dado que este parámetro parece estar influido no solo por la contractilidad sino también por los cambios en la precarga y la frecuencia cardiaca³⁶, desconocemos el significado exacto de su evolución durante la MRP, ya que durante su realización se produjeron cambios marcados en estos últimos. No obstante, puesto que la aceleración del flujo aórtico y la frecuencia cardiaca se incrementaron a lo largo de la maniobra, sospechamos que los cambios en la potencia cardiaca pudieron estar relacionados principalmente con el deterioro de la precarga, y por consiguiente, que la función cardiaca de los pacientes se encontraba conservada.

Por otro lado, aunque no obtuvimos gasometrías en cada escalón de PEEP ni en la totalidad de los pacientes, podemos asumir que la hipoventilación progresiva con hipercapnia fue un fenómeno acompañante durante toda la MRP que pudo influir en los efectos hemodinámicos observados. Si bien existe cierta controversia sobre cuáles son los principales efectos hemodinámicos de la hipercapnia aguda, estos parecen estar relacionados con la aparición de un estado hiperdinámico (GC alto, frecuencia cardiaca elevada y disminución de las resistencias vasculares sistémicas), así como con un incremento de la presión en arteria pulmonar que podría afectar de forma negativa sobre la función ventricular derecha^37,-39. Es muy probable, por tanto, que todos estos mecanismos hayan estado involucrados en el efecto hemodinámico final de la MRP, y que el resultado combinado de estos factores haya contribuido de algún modo y en cierta proporción a las consecuencias cardiovasculares observadas.

Antes de extraer conclusiones, nuestro estudio presenta importantes limitaciones que deben mencionarse. En primer lugar, se trata de un análisis retrospectivo con un reducido número de pacientes, teniendo como principal causa de la insuficiencia respiratoria un origen infeccioso pulmonar. Es bien conocido como en la neumonía la consolidación predomina sobre el colapso pulmonar, por lo que el potencial de reclutabilidad es menor que en otras formas de insuficiencia respiratoria, sobre todo con las de origen extrapulmonar⁴⁰. Además, en opinión de algunos investigadores, los efectos hemodinámicos de la MRP podrían ser de mayor gravedad en la lesión pulmonar inducida por un proceso infeccioso³¹. Finalmente, aunque la monitorización hemodinámica empleada en este estudio, a diferencia de las presiones intravasculares, ofrece cierta ventaja al no interferir con los cambios en la presión intratorácica¹⁹, el comportamiento de las cámaras derechas del corazón que son las más afectadas durante la MRP, y por tanto, las principales responsables de las alteraciones hemodinámicas, no pudieron ser evaluadas en este estudio. A pesar de estas limitaciones, consideramos que nuestro estudio aporta información relevante para el clínico que desee emplear esta forma de MRP. En primer lugar, la maniobra resultó útil no solo para mejorar la oxigenación sino también para facilitar la selección de la PEEP de apertura pulmonar y disminuir la presión de ventilación pulmonar. En segundo lugar, ya que las consecuencias hemodinámicas, y especialmente la disminución del GC, fueron significativas y en algunos casos particularmente marcadas, consideramos que durante la MRP es insuficiente monitorizar la presión arterial, por lo que debe imponerse una cuidadosa monitorización hemodinámica, a ser posible, con dispositivos que no se artefactúen con los cambios en la presión intratorácica y que permitan además conocer la evolución de la función ventricular derecha.

En conclusión, la realización de una MRP con incrementos progresivos de PEEP seguida de una disminución progresiva de la misma, facilitó el establecimiento de la PEEP de apertura en base a la máxima Dsr, mejorando la oxigenación y disminuyendo la presión de ventilación pulmonar, siendo la principal consecuencia hemodinámica la disminución de la precarga del ventrículo izquierdo y del GC. La afectación hemodinámica desigual en ambas ramas de la MRP con niveles equiparables de PEEP y presión media, puso de manifiesto además que, junto con la presión intratorácica, otros factores como la Dsr y probablemente la hipoventilación con hipercapnia, influyeron en las consecuencias hemodinámicas de este tipo de maniobra. Por último, dado que estas alteraciones fueron marcadas y sin reflejo en los cambios de la presión arterial media, es importante subrayar la necesidad de una monitorización hemodinámica adecuada y no la mera monitorización de la presión arterial.

 

Conflicto de intereses

M. Ignacio Monge García es consultant de Edwards Lifesciences. El resto de autores declaran no tener conflictos de interés.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: ignaciomonge@gmail.com
(M.I. Monge García)

Recibido el 27 de junio de 2011
Aceptado el 29 de agosto de 2011