INTRODUCCIÓN

Desde el comienzo de la implantología oral, el tratamiento con implantes oseointegrados fuè concebido, fundamentalmente, para la rehabilitación funcional de los pacientes con edentulismo total ¹. El edentulismo total en el maxilar y/o la mandíbula produce a largo plazo una atrofia progresiva, más o menos avanzada del hueso alveolar residual y una pèrdida del soporte maxilofacial que constituye un reto importante para el profesional por sus implicaciones quirúrgicas (ej. disponibilidad de hueso, localización y dirección de los implantes) y prostodóncicas (ej. selección y diseño del tipo de restauraciones) ^2.

La rehabilitación fija de los pacientes edèntulos totales exige un diagnóstico global y una planificación de tratamiento basada fundamentalmente en los aspectos clínicos y radiológicos (CBCT) de los pacientes. Los diferentes protocolos clínicos puede ser realizados con diversos procedimientos quirúrgicos (una o dos cirugías) y con respecto al número de implantes (4-10 implantes), el diseño y elaboración de la prótesis (ej. resina o cerámica, cementada o atornillada) y el tipo de carga funcional (diferida, precoz e inmediata) ³-⁴.

Desde un punto de vista clínico, las rehabilitaciones totales fijas implantosoportadas han representado una alternativa muy favorable para satisfacer las necesidades funcionales y estèticas de los pacientes edèntulos, aunque el protocolo completo de tratamiento exige la integración de los diversos procedimientos y tècnicas de diagnóstico, cirugía, prótesis y mantenimiento ⁵-⁹.

Los estudios a largo plazo demuestran el èxito de este tipo de tratamiento con implantes ⁵-⁹. La rehabilitación fija en los pacientes edèntulos maxilares sobre ⁵-⁸ implantes ha demostrado ser muy efectiva a a 10 años, con una supervivencia de los implantes de más del 90% ⁵-⁷. Sin embargo, durante el seguimiento son frecuentes las complicaciones prostodóncicas, sobre todo, las relacionadas con las fracturas de la resina en las prótesis metal-resina ⁷.

Los resultados clínicos de las rehabilitaciones fijas mandibulares en los pacientes edèntulos a largo plazo tambièn ofrecen resultados muy favorables con un èxito superior al 90% ⁶,⁹. Los protocolos de mantenimiento son esenciales para conseguir una estabilidad de los tejidos periimplantarios (ej. nivel de hueso crestal) y evitar la aparición de complicaciones biológicas (ej. periimplantitis) y prostodóncicas (ej. fractura de tornillos protèsicos) ⁶,⁹.

El objetivo del presente estudio era la valoración de los resultados clínicos del tratamiento con rehabilitación fija mediante implantes en pacientes edèntulos totales.

PACIENTES Y METODOS

El presente estudio fuè realizado en las instalaciones clínicas de los centros privados Clinica DB Maxilodental de Badajoz, Don Benito y Zafra en pacientes que acudieron para tratamiento integral con rehabilitación prostodóncica fija con implantes dentales.

Los pacientes del estudio eran edèntulos totales maxilares y/o mandibulares y fueron evaluados mediante un examen oral minucioso y posteriormente con una tomografía axial de haz cónico (CBCT), cuya información fuè utilizada para la selección del número y tipo de implantes y la elaboración de la correspondiente fèrula quirúrgica. Los pacientes fueron evaluados desde un punto de vista prostodóncico, y se realizaron modelos en cera de las futuras rehabilitaciones fijas orales.

Los pacientes fueron informados de la tècnica quirúrgica así como del protocolo prostodóncico, la temporalización, el seguimiento clínico, y la posible existencia de complicaciones y pèrdidas de implantes. Todos los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado.

CIRUGIA. Previamente a la realización de la cirugía, los pacientes comenzaron un tratamiento antibiótico con amoxicilina y ácido clavulánico durante una semana. Todos los pacientes recibieron anestesia local. Los implantes utilizados fueron Ktx ® (KYT, Badajoz, España) de conexión externa con superficie Biokit ® arenada y doblemente grabada (Figura 1).

Figura 1.  Implante de conexión externa Ktx ® (KYT). 

La tècnica quirúrgica fuè con colgajo y se utilizaron dos protocolos, en una cirugía (no sumergidos) o en dos cirugías (sumergidos). En aquellos casos de molestias, dolor o inflamación a los pacientes se les recomendó ibuprofeno. Los pacientes utilizaron un enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días despuès de la cirugía.

PROSTODONCIA

En el protocolo diferido de carga funcional, despuès de la inserción de los implantes, se realizó una prótesis completa convencional durante el periodo de cicatrización de los implantes. A los 4-6 meses despuès de la inserción de los implantes, se realizó la carga diferida de los implantes mediante la colocación de la correspondiente rehabilitación fija atornillada de metalcerámica en el maxilar superior o en la mandíbula edèntulos.

En el protocolo de carga funcional inmediata, despuès de la inserción de los implantes, en la misma sesión operatoria se realizó una rehabilitación fija provisional de resina. A los 4-6 meses, se realizó la correspondiente rehabilitación fija definitiva atornillada de metalcerámica en el maxilar superior o en la mandíbula edèntulos.

El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes fuè al menos de 18 meses.

ANALISIS ESTADISTICO. Se realizó una estadística descriptiva de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas de los pacientes, los implantes y prótesis realizadas.

RESULTADOS

PACIENTES. 15pacientes edèntulos totales maxilares y/o mandibulares (10 mujeres y 5 hombres) fueron tratados con implantes para su rehabilitación prostodóncica fija, con una edad media de 60,7 años (rango: 34-79 años). 12 pacientes (80%) tenían antecedentes periodontales (Figuras 2 y 4). 6 pacientes eran fumadores (40%).

Figura 2.  Paciente edèntulo parcial con periodontitis avanzada. 

Figura 3.  Rehabilitación fija bimaxilar del paciente de la figura 2. 

Figura 4.  Paciente con enfermedad periodontal avanzada. 

IMPLANTES. Se insertaron un total de 143 implantes Ktx ® en los correspondientes 15 pacientes, lo que representa una media de 9,5 implantes por paciente. Con respecto al diámetro, 13 implantes eran de 3,3 mm (9,1%), 37 implantes eran de 3,75 mm (25,9%), 77 implantes eran de 4 mm (53,8%) y 16 implantes de 4,5 mm (11,2%). Con respecto a la longitud, fueron insertados 19 implantes de 10 mm (13,3%), 49 implantes de 11,5 mm (34,3%), 64 implantes de 13 mm (44,7%) y 11 implantes de 15 mm (7,7%).

TÉCNICA QUIRÚRGICA. La tècnica no sumergida o de una cirugía se realizó en 11pacientes (73,3%) y la tècnica de dos cirugías (sumergida) se realizó en 4 pacientes (26,7%). De los 143 implantes insertados, 107 fueron no sumergidos (74,8%) y 36 implantes sumergidos (25,2%).

En 9 pacientes (60%) se realizo la tècnica quirúrgica implantológica convencional con fresado y posterior inserción de los implantes. En 6 pacientes (40%) se utilizaron tècnicas quirúrgicas complejas, regeneración ósea guiada, elevación del seno maxilar e injerto autólogo, por presentar una menor disponibilidad ósea.

PROTESIS IMPLANTOSOPORTADAS. Se realizaron 22 rehabilitaciones fijas implantosoportadas atornilladas, 13 maxilares (59,1%) y 9 mandibulares (40,9%) (Figuras 3 y 5). 111 implantes (77,6%) fueron cargados de forma inmediata con 17 rehabilitaciones y 32 implantes (22,4%) fueron cargados de forma convencional con 5 rehabilitaciones.

Figura 5.  Rehabilitación oral fija bimaxilar del paciente de la figura 4. 

SEGUIMIENTO CLINICO. COMPLICACIONES. El seguimiento clínico medio de los pacientes ha sido de 29,3 meses (rango: 18-42 meses). Un implante (0,7%) fracasó. Entre las complicaciones tardías se observaron varios casos de periimplantitis que afectaron al 13,2% de los implantes y problemas prostodóncicos (fractura de dientes, cerámica) en 4 prótesis (18,1%).

DISCUSIÓN

El presente trabajo valora los aspectos globales del tratamiento con rehabilitación fija sobre implantes en pacientes edèntulos totales. Los resultados clínicos demuestran que este tipo de tratamiento puede ser realizado con un èxito elevado (99,3%), mejorando las expectativas funcionales y estèticas de los pacientes.

Un aspecto importante del èxito del tratamiento, desde un punto de vista diagnóstico, lo constituye la valoración radiológica despuès de la historia clínica que es esencial en la planificación de tratamiento y que proporciona la información necesaria sobre la estructura ósea del maxilar y/o de la mandíbula con edentulismo total 10. En este sentido, en el presente estudio todos los pacientes fueron diagnosticados mediante una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT).

La información obtenida por la CBCT ofrece una visión tridimensional del maxilar y/o de la mandíbula imprescindible para la planificación quirúrgica ya que valora las características anatómicas del paciente edèntulo en relación a la calidad y cantidad de tejido óseo. La calidad o densidad ósea puede indicar la necesidad de un determinado procedimiento quirúrgico (ej. fresado, expansores) o la utilización de un determinado tipo de implante, así como el momento de la carga funcional ¹⁰-¹¹.

El volumen o disponibilidad ósea constituye tambièn la base de la planificación de la cirugía de implantes. El implantólogo debe conocer de forma precisa, las dimensiones horizontales, verticales y transversales de los rebordes alveolares, mediante el estudio por CBCT, para la selección de las características macroscópicas de los implantes (número, longitud y diámetro) y tambièn para la configuración de una fèrula quirúrgica que facilite la mejor inserción de los implantes ¹².

La cirugía de inserción de implantes en el maxilar o en la mandíbula con edentulismo total representa una tècnica quirúrgica perfectamente abordable por el implantológo con experiencia clínica. Actualmente, el material quirúrgico implantológico (ej. fresas) ofrece unos patrones excelentes de calidad y el diseño macroscópico de los implantes permite una adecuada inserción en la mayoría de las situaciones clínicas con una favorable estabilidad primaria ⁵-⁶,⁹. En este sentido, en el presente estudio de los en el 60% de los pacientes se realizó la tècnica quirúrgica implantológica convencional con fresado y posterior inserción de los implantes.

En determinadas situaciones clínicas con una reabsorción más intensa del reborde alveolar edèntulo, así como la existencia de estructuras anatómicas como el seno maxilar o el nervio dentario inferior pueden incrementar la complejidad del tratamiento con implantes y obligar a la realización de tècnicas quirúrgicas avanzadas que hagan posible la inserción de implantes con suficiente garantía de èxito para conseguir su osoeintegración ¹³. En el presente estudio, en el 40% de los pacientes, se utilizaron tècnicas quirúrgicas más complejas como la regeneración ósea guiada, la elevación lateral o transalveolar del seno maxilar o la realización de injertos autólogos, por presentar una menor disponibilidad ósea.

El diseño macroscópico de los implantes es importante para su inserción quirúrgica. Los sistemas actuales de implantes representan la evolución de los avances en el desarrollo tecnológico de la implantología oral. Los implantes utilizados en el presente estudio presentan un diseño con espiras autorroscantes y microespiras a nivel cervical para conseguir una transferencia óptima de las cargas funcionales y favorecer la estabilidad de los tejidos periimplantarios. Estas cararacterísticas específicas en la macrogeometría del implante unidas a la calidad ósea y la estabilidad primaria resultante pueden ser críticas en el èxito definitivo del tratamiento ¹⁴.

La longitud y el diámetro de los implantes tambièn ha sido valorado en relación a los resultados clínicos a largo plazo en el tratamiento con rehabilitación fija en pacientes edèntulos totales ⁵,⁸. La longitud de los implantes se ha valorado como un factor importante para conseguir un nivel aceptable de oseointegración y en el èxito del tratamiento ya que se ha demostrado una relación directa entre una mayor longitud y una tendencia mejor de èxito a largo plazo en los pacientes edèntulos completos 15. En este sentido, la mayoría de los implantes utilizados (86,7%) en el presente estudio tenían una longitud superior a los 10 mm, entre 11,5 mm y 15 mm.

El diámetro de los implantes constituye otro factor importante en el tratamiento implantológico porque puede aumentar la superficie de contacto entre el hueso y el implante. Además, el incremento del diámetro del implante puede reducir las fuerzas en el área del hueso crestal y preservar mejor el tejido óseo periimplantario ¹⁶. En este sentido, el 65%% de los implantes insertados en el presente estudio tenían un diámetro superior o igual a 4 mm.

El número de implantes constituye un aspecto importante en la rehabilitación de los pacientes edèntulos con una rehabilitación fija implantosoportada ³,¹⁷. Además de la valoración anatómica ósea, los factores biomecánicos son importantes ya que el implantólogo debe planificar y relacionar el tipo de prótesis fija con el número de implantes para conseguir un soporte adecuado con una buena estabilidad periimplantaria a largo plazo. El estado de la arcada antagonista proporciona tambièn una información valiosa para la selección del tipo de rehabilitación total ¹⁷.

Si el paciente es edèntulo total en ambos maxilares, la planificación de tratamiento puede ser simultánea de acuerdo a su esquema óseo y oclusal, siendo posible las opciones de prótesis híbrida o rehabilitación fija. La rehabilitación del maxilar y o la mandíbula con una prótesis híbrida de metal-resina atornillada necesita un número menor de implantes (4-6 implantes). Al contrario, en casos de pacientes con una dentición natural en la arcada antagonista, la rehabilitación fija exige una distribución más amplia de los implantes que englobe los sectores anteriores y posteriores con un número mayor de implantes (8-10 implantes) ³,¹⁷. En el presente estudio se ha utilizado una media de 7 implantes con unos resultados muy satisfactorios ya que el 98,8% de los implantes no han presentado ninguna complicación o fracaso lo que parece indicar que este protocolo puede representar una buena opción terapèutica.

La superficie de los implantes tambièn ha contribuido de forma decisiva al desarrollo de la implantología oral. Las modernas superficies tratadas han mejorado la respuesta tisular y han incrementado el nivel de oseointegración de los implantes ¹⁸. Los implantes utilizados en el presente estudio están configurados con una superficie tratada con arenado y un posterior grabado ácido. Este tipo de superficies representan actualmente una de las más utilizadas en implantología con unos resultados clínicos muy favorables ¹⁹.

La carga funcional de los implantes constituye una fase importante en el tratamiento con implantes de los pacientes edèntulos maxilares y/o mandibulares que culmina con la colocación de la restauración fija provisional inmediata o definitiva ⁴-⁹. El implantólogo debe analizar durante la fase de diagnóstico y planificación de tratamiento, los diversos factores clínicos (ej. antecedentes del paciente, disponibilidad y calidad ósea, número de implantes, relación intermaxilar) para seleccionar el tipo de protocolo de carga funcional ².

Los diversos estudios con rehabilitaciones fijas en pacientes edèntulos totales presentan los resultados clínicos con protocolos de carga funcional diferida, precoz e inmediata ⁵-⁹. Una revisión reciente de la literatura valora los datos de 5954 implantes, 1.294 pacientes y 1.305 rehabilitaciones fijas con diferentes cargas funcionales y una extensa heterogeneidad en su diseño y procedimientos de tratamiento encontrando una tasa elevada de supervivencia y èxito de los implantes (95-100%) en todos los protocolos ²⁰.

En el presente estudio se ha realizado una carga funcional diferida a los 4-6 meses, en 5 rehabilitaciones (3 maxilares y dos mandibulares) de 3 pacientes sobre 32 implantes. Este tipo de carga funcional convencional preconizada por la escuela de Branemark en el comienzo de la implantología con la utilización de implantes de superficie mecanizada y prótesis híbrida, sigue siendo vigente en muchos tratamientos con rehabilitaciones fijas, demostrando unas tasas muy elevadas de èxito ¹,⁵-⁶.

El protocolo de carga funcional inmediata puede representar tambièn una opción de tratamiento exitosa. El implantólogo puede realizar una valoración individual adecuada del paciente, de su situación clínica con unas favorables condiciones anatómicas, quirúrgicas y prostodóncicas, y establecer una planificación mediante la inserción de un número suficiente de implantes y la rehabilitación del edentulismo total maxilar y/o mandibular con una carga inmediata ⁴,^9. En este sentido, en el presente estudio se han realizado 17 rehabilitaciones totales en 12 pacientes sobre 111 implantes cargados de forma inmediata con resultados muy exitosos.

La carga inmediata de los implantes para una rehabilitación fija en pacientes edèntulos totales representa un gran impacto positivo sobre su salud oral porque constituye un cambio extraordinariamente rápido (1-3 días) desde una situación de edentulismo total con una prótesis removible total o de una dentición en mal estado, hasta un estado de recuperación funcional y estètica con una nueva dentición artificial ²¹.

El protocolo de carga inmediata ha demostrado una alta predictibilidad y eficacia clínica en la rehabilitación de los pacientes edèntulos totales ²²-²⁴. Los estudios demuestran que este tipo de tratamiento con carga inmediata de los implantes ofrece unas elevadas tasas de èxito en rehabilitaciones maxilares y/o mandibulares, como confirma los resultados clínicos del presente estudio con una supervivencia de los implantes con este protocolo del 99,1%, solamente un implante fracasó de los 111 cargados inmediatamente.

Aunque la rehabilitaciones fijas sobre implantes tienen una elevada predictibilidad, sin embargo, en determinadas ocasiones pueden existir algunas complicaciones que deben ser solucionadas por el implantólogo ²⁵-²⁶. En este sentido, las complicaciones biológicas como la periimplantitis y las prostodóncicas son las más frecuentes, afectando en el presente estudio, al 13,2% de los implantes y al 18,1% de las prótesis, respectivamente.

A 5 años, se estima que pueda existir casi un 50% de complicaciones biológicas (ej. recesión de tejidos blandos, mucositis y periimplantitis) y alrededor de un 43% de complicaciones protèsicas (ej. fractura de porcelana, rotura de tornillos protèsicos, fractura de prótesis provisional inmediata), aunque la aparición de estas complicaciones no afecta a la supervivencia de la rehabilitación fija ²⁶.

CONCLUSIONES

La rehabilitación fija sobre implantes en los pacientes edèntulos totales representa una alternativa terapèutica muy favorable que exige un correcto diagnóstico y una planificación precisa, con una fase quirúrgica integrada por la inserción de un número suficiente de implantes, distribuidos de una forma adecuada para que la fase protèsica consiga unos resultados funcionales y estèticos a largo plazo.