INTRODUCCIÓN

La caries dental incluida por la OMS en el grupo de las enfermedades más prevalentes, registra cifras cercanas al 100%⁽¹⁾. En Colombia, el IV Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV), coincide con los estándares mundiales, al reportaruna prevalencia del 98,6%⁽²⁾.

Bajo el curso de la enfermedad sin tratamiento, la caries dental,es la principal etiología de las patologías endodónticas,eventos inflamatorios cuya cronicidad desencadena la necrosis pulpar⁽³⁾, patología que precede a una respuesta ósea antigénica y vascular, cuya apariencia radiográfica se denomina periodontitis apical (PA)⁽⁴⁾. La PA es considerada una enfermedad prevalente, con registros en 77 poblaciones de hasta 89%, representados en un número porcentual de dientes afectados por individuo entre el 1,2% y el 21%⁽⁵⁾. En Colombia, con datos escasos no reportados por los estudios nacionales de salud bucal, la prevalencia identificada fue del 43,6%⁽⁶⁾.

La comunidad científica dedicada a investigar el comportamiento de las patologías prevalentes, reconoce ante la presencia de patologías periapicales, la necesidad de integrar la salud bucal a la salud general en cada individuo⁽¹⁾. Hipótesis planteadas a partir de estudios observacionales estiman una posible relación entre el escenario inflamatorio crónico de la PA con la presencia de trastornos sistémicos que comparten procesos resortivos, liberación de citoquinas proinflamatorias y en general una respuesta inmune mediando procesos patológicos no resueltos⁽⁷⁾. Este escenario podría vincular la enfermedad endodóntica con trastornos sistémicos específicos tales como la diabetes mellitus⁽⁸⁾, la hipertensión arterial⁽⁹⁾, enfermedades cardiovasculares, trastornos de la coagulación, artritis reumatoide, osteoporosis y enfermedad hepática crónica entre otras, conectando las alteraciones moleculares que se desencadenan en el hueso alveolar conprocesos patológicos satélites en otros órganos o sistemas ^(10-11).

Aunque la evidencia no es contundente⁽¹²⁾, estudios identifican en la PA una patología inflamatoria crónica capaz de impactar sistémicamente a quien la padece, integrando así la salud bucal a la salud general de los individuos⁽¹¹⁾. Adicional a la interacción sistémica, otros factores sociales propios del entorno individual pueden articularse con la presencia de PA evento patológico identificable exclusivamente bajo imágenes diagnósticas,lo que dificulta su caracterización en los Estudios Nacionales de Salud Bucal. Sin embargo, registros en diferentes poblaciones y centros de referenciapermiten definir ciertas asociaciones⁽⁶⁾.

Al respecto, el desarrollo del presente trabajo pretendió analizar la presencia deperiodontitis apicalbajo un contexto integral del individuo que reconozca características sociodemográficas, hábitos y condiciones sistémicas en un servicio de endodoncia de la clínica Odontosánitas de Bogotá.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

576 casos de asistentes a consulta por Endodoncia fueron seleccionados aleatoriamente a partir de la revisión retrospectiva de 3981 registros. Aplicando los criterios de elegibilidad 378 asistentes al servicio fueron incluidos. En general, se identificó una prevalencia de PA del 51,6% [IC 95% (46,5 %, 56,6%)].

Características Sociodemográficas: La tabla 1. identifica la distribución general de la población analizada con sus intervalos de confianza. Así, para los 378 consultantes el promedio de edad fue de 48,98 años con DS +/-14,94. El 52,4% (198) fueron mujeres y la población de 45 a 64 años, representó la mayor asistencia G3 (42,3%). Acorde con la ubicación geográfica, el 96,9% vivían en Bogotá, se destaca que el 66% provenían del regional norte, cercano a la ubicación del servicio. En cuanto al aseguramiento el 75,4% (285) de la consultase prestó a través del POS.

Característica Médicas: El 55,6% (210) de los pacientes reportaron padecer de 1-4 enfermedades sistémicas, particularmente los pacientes mayores de 45 años presentaron mayor número de comorbilidades tales como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, enfermedades respiratorias, entre otras. Daba la baja frecuenciade otras enfermedades, al agruparlas se obtuvo una prevalencia del 40,2% (tabla 1).

El 40,5% de las personas consultantes consumían algún tipo de medicamento según su condición sistémica, el 31,7% tomaba diariamente 1 a 2 medicamentos, mientras el 2,9% de los pacientes consumían de 6 a 8 medicamentosy eran mayores a 45 años. Entre los medicamentos con mayor frecuencia de uso se encontraban los de riesgo cardiovasculares (17,46%), en menores porcentajes los medicamentos para el control metabólico, antinflamatorio e inmunosupresores, los quimioterapéuticos y de acción sobre el sistema nervioso central (tabla 1).

Entre la información registrada en la historia clínica del servicio, es relevante que el 11,4% de los pacientes reportaron consumo regular de cigarrillo (tabla 1).

Características Dentales: Los dientes motivo de consultaen gran proporción estaban localizados en el maxilar superior (61,6%). Entre los dientes más afectados se encontraban los molares (41,3%), seguidos de los premolares 35.7% (Tabla 1).

Caracterización de la población a partir de la condición apical: La población analizada presentó una distribución equitativa entre la normalidad y la patología periapical así: un PeriodontoApical Normal (P.A.N) se reportó en el 48,4% [IC 95% (43,4%, 53,5%)] de consultantes del servicio, seguido por un 51,6% [IC 95% (46,5%, 56,6%)] con patologías periapicales, distribuidos en: Periodontitis Apical Asintomática (P.A.A) en 46,6% [IC95% (41,5%, 51,6%)] y menor proporción de Periodontitis Apical Sintomática (P.A.S) en el 5,0% [IC 95% (2,8%, 7,2%)] de los pacientes (Tabla 2).

Mediante el análisis del comportamiento de la enfermedad periapical con algunas de las variables se observó que la población femenina y los mayores de 45 añospresentaronla mayor prevalencia de la patología periapical (51,8%) y (52,30%) respectivamente.Acorde con la distribución de la población, en conjunto las enfermedades periapicales y las características médicasse distribuyeron equitativamente tanto para la presencia o no de la enfermedad PA. Entre el grupo de pacientes fumadores 11% de la población,un 58,1% presentó PA. Finalmente, la distribución de la enfermedad según el tipo y localización del diente determinó mayor prevalencia en molares 40%, y en dientes superiores 63,6%.

Análisis de correspondencias múltiples. Dada la distribución equitativa entre el tejido apical normal y la periodontitis apical, no fue posible identificar una diferencia jerárquica entre las variables suplementarias (figs. 1 y 2), lo que generó una distribución similar para las tres categorías cercana al punto (0.0) o centro del gráfico. No obstante, la cercanía entre la P.A.A con el plan de beneficios en salud POS, la condición de ser mujer y el grupo de edad G2 (35-45 años) representó similitud y características compartidas entre las condiciones.La menor prevalencia estuvo representada respectivamente por los grupos de edad G1 y G4 (20 - 34 años) y (65 años o más), por la categoría de aseguramiento (PART) y por el esquema de afiliación combinada entre el Plan Obligatorio de Salud y los planes complementarios (POS + PC) (fig. 1).

Fig. 1.  Gráfica del Análisis de Correspondencias con variables sociodemográficas y diagnósticos periapicales 

Fig. 2.  Gráfica del análisis de Correspondencias Múltiples con tipo de antecedente médico, hábito de tabaquismo y dianósticos periapicales 

Acorde con el principio matemático del análisis (Matriz de Burt), se asume que un porcentaje < a 20%, no logra representar la caracterización del resultado. Por lo tanto la varianza explicada por los ejes, [vertical ⁽¹⁾ y horizontal ⁽²⁾] fue calculada en 22,34%, para la fig 1 y en 59,26% para la fig 2. Reconociendo mayor contundencia para las distribuciones observadas en la fig 2. Así, con una variaza del 59,26%, la ausencia de asociación entre la PA y las condiciones sistémicas,representa un mayor aporte de información enla presente población, que debe ser tomada en cuenta (fig. 2).

DISCUSIÓN

Con la exploración inicial de la presente población, fue posible identificar quela Periodontitis Apical es una enfermedad prevalente en 51,6%, de la población analizada. El hallazgo de PA implica la presencia de un evento inflamatorio de tipo crónico. Independiente de la nomenclatura, para clasificar la enfermedad periapical que trasciende desde la necrosis pulpar ⁽¹⁹⁾, la literatura en endodoncia reconoce los mecanismos moleculares y microbiológicos de la fisiopatogenia de la periodontitis apical ⁽²²⁾, no obstante, una caracterización epidemiológica podría aclarar la distribución sociodemográfica, y estimar el comportamiento de la enfermedad periapical entre los individuos.

La Asociación Americana de Endodoncia en el 2014 ⁽²³⁾, retoma el concepto de la infección focal establecido desde 1900 ⁽²⁴⁾, y analiza la pretensión de estudios publicados que identifican con significancia estadística potenciales asociaciones o interacciones causales, entre la presencia de enfermedad periapical y la ocurrencia de procesos sistémicos dentro del mismo individuo⁽²⁵⁾. Analizando los resultados, estas asociaciones significativas no logran establecer una asociación causa-efecto ⁽²²⁾, por lo que la lectura de estos resultados debe ser cuidadosa. Al respecto, Egea et al 2019 ⁽²²⁾, reportaron que, por encima de la causalidad, la distribución de la enfermedad en la población llega a ser un análisis epidemiológico de alto interés sin sesgar la información al resultado. Analizando la distribución por edad, el grupo G3, entre 45 y 64 años fue el más prevalente. Acorde con la historia natural de la enfermedad, el pico epidemiológico de prevalencia de caries para adultos colombianos, se presenta entre los 35 y 44 años ⁽²⁾. Es decir, en el grupo G2 prevalece la caries, pero sus repercusiones endodónticas debido a la cronicidad del evento se refleja en el grupo inmediatamente siguiente G3. Por lo tanto, entender una asociación sin tomar en cuenta los grupos de edad, sería inconsistente ⁽²²⁾.

Identificando las condiciones sistémicas del individuo, el 55,6% de los pacientes reportaron algún antecedente médico. Los resultados registraron el hecho de que, a mayor edad, mayor número de comorbilidades. En la presente población el 42,3% representaba el grupo de adultos entre 45 y 64 años y aquellos pacientes que registraron entre 2 y 4 comorbilidades se distribuyeron mayoritariamente en ese grupo. A pesar que la presencia de patología periapical fue ligeramente mayor para este grupo, el análisis de correspondencias permitió observar que en general, la periodontitis apical se distribuyó de manera equitativa en los grupos poblacionales y la población agrupada por sexo, edad, hábitos o comorbilidades, no identificó tendencias de asociación entre un proceso crónico establecido y los factores que categorizan este análisis epidemiológico.

Contrario, en referencia a la tasa de participación, el grupo poblacional mayor de 65 años, representó la minoría del análisis, evento que podría relacionarse con la preferencia de la extracción dental por encima de la consulta hacia la atención por endodoncia, si se compara con el reporte del ENSAB IV, donde las cifras de edentulismo aumentan con la edad ⁽²⁾. Esta similitud, podría identificar una condición de salud bucal en un grupo poblacional en Colombia. Donde al parecer, ante la enfermedad pulpar o periapical, la pérdida dental, llega a ser una opción terapéutica frecuente, práctica que evoca posiciones en salud correctivas, propuestas desde 1925, donde la extirpación de órganos tipo amígdalas, adenoides y dientes eran retirados como una práctica común. En 1955 esta práctica fue descrita por Grossman como "la orgía de las extracciones" ⁽²⁶⁾ y en el contexto histórico y geográfico en que se desarrolla el presente trabajo, una reflexión de las prácticas odontológicas actuales en Colombia, a partir de una patología como lo es la Periodontitis apical debe ser tomada en cuenta.

Es importante aclarar que realizar un análisis poblacional retrospectivo sobre las bases documentales de las entidades en Salud, no permitió identificar completamente los factores propuestos, dado que el subregistro o la diversidad de almacenamiento de los datos dificultan la sistematización de la información y la identificación de la temporalidad. En vía de corroborar el registro de comorbilidades la variable uso de medicamentos, fue incluida y la distribución y tendencia fue proporcionalmente asociada al aumento de la edad y al número de comorbilidades, controlando de cierta manera el sesgo de identificación para los hallazgos sistémicos.

Un aspecto a tener en cuenta durante la exploración es cómo la población que confirma no tener el hábito de fumar fue mayoritaria (89%), a pesar de esto dentro del grupo de fumadores se observó mayor prevalencia de PA comparativamente con aquellos que representaron el grupo de normalidad periapical PAN. Sin embargo, el ACM, no identificó ninguna asociación. Al respecto, autores como Pinto et al., reportan una mayor frecuencia de lesiones periapicales y tratamientosendodónticos en los fumadores, sin embargo, esta afirmación genera controversia ⁽²⁷⁾ y amerita ser nuevamente explorada, en un número mayor de individuos.

En relación a los valores de prevalencia de PA reportados a nivel mundial, países como Portugal (44,2%) ⁽²⁸⁾, Venezuela (44%) ⁽²⁹⁾, España (61,6%) ⁽³⁰⁾, Dinamarca ^(52,3)(31)) e Italia (43,1%) ⁽³²⁾, representan concordancia con el 51,6% identificado en el presente trabajo. Aún más, una revisión sistemática publicada por Miri et al., 20185 incluye un valor promedio de prevalencia para la PA del 51,9%. Lo cierto es que, a pesar de las diferencias metodológicas, los resultados son similares y una prevalencia por encima del 50% permitió la caracterización epidemiológica, que sugirió ciertas tendencias, entre los factores de análisis y la variable resultado. No obstante, los estudios transversales, no establecen una relación temporal, para sustentar relaciones entre las variables, limitando la plausibilidad biológica, que define los mecanismos moleculares entre las patologías periapicales y los antecedentes sistémicos. La ausencia de reconocer un antes y un después, sobrestima la presencia de la enfermedad sobre una reparación en curso y limita la asociación.

Finalmente, la identificación de patologías periapicales a través del comportamiento de la caries dental según la edad, llega a coincidir con los valores promedio de periodontitis apical en pequeñas poblaciones. Esta estimación podría superar las dificultades que representa el uso de imágenes diagnósticas en los estudios poblacionales y permitirá cotejar los resultados obtenidos.

CONCLUSIÓN

Una prevalencia de PA del 51,6% coincide con análisis reportados en otras poblaciones y esta se distribuyó equitativamente entre las variables y categorías analizadas, sin posibilidad de establecer una asociación entre la PA y el reporte de enfermedades sistémicas. Epidemiológicamente a partir de la distribución de la PA en una población Colombiana, es posible reflexionar sobre los estándares de atención y oportunidad en salud bucal.