HABLEMOS DE ...

La tradición médica en Occidente

La profesión médica hoy: nueva llamada de la tradición hipocrática

J. A. Giménez Mas

Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Anatomía Patológica.

Hospital Royo Villanova / Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

 

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RESUMEN

El avance científico y tecnológico ha exigido al médico un alto grado de especialización que ha permitido afrontar patologías hasta ahora inabordables pero que, como contrapartida, ha modificado sustancialmente la tradicional forma de entender la profesión médica y ha deteriorado la relación médico-paciente. Estos cambios se iniciaron en el Renacimiento y son la consecuencia de una concepción mecanicista del mundo propio de esta época. Desde entonces y de forma pendular, los médicos vienen clamando por sus orígenes. Tras sucesivas llamadas de la Tradición (Paracelso, Sydenham, Hahnemann), hoy son las sociedades científicas internacionales EFIM (European Federation of Internal Medicine), ACP-ASIM (American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) y ABIM (American Board of Internal Medicine), las encargadas de dar este toque de atención para que nuestra profesión, sin renunciar a sus avances, no pierda los objetivos primordiales marcados ya desde Hipócrates. La tradicional posición del médico es demandada por la sociedad y prueba de ello es la creciente demanda de medicinas no convencionales (Medicina Natural, Homeopatía, Acupuntura) que conservan íntegro en su esencia el mensaje de la Tradición. Urge recuperar para nuestra medicina convencional este mensaje para lo que debería promocionarse el papel integrador de la Medicina General ya desde la enseñanza en las facultades y permitir que la medicina de las especialidades continúe su desarrollo pero en un complementario, aunque trascendental, papel técnico. 

Palabras clave: Historia de la Medicina. Ética. Educación médica. Medicina tradicional.

Medical proffesionalism today: a new call from the hippocratic tradition

ABSTRACT 

Scientific and technological advances demands to the physicians a specialized training that allows facing complex pathologies. Regretably, the traditional understanding of Medicine has been much modified and the relationship between doctors and patients has been damaged. These changes are the consequence of Renaissance mechanicism and from time to time in the history physicians have called for their traditional origins. After Paracelso, Sydenham, Hahnemann, today the international scientific societies EFIM (European Federation of Internal Medicine), ACP-ASIM (American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) and ABIM (American Board of Internal Medicine), have given us a touch of attention in order to preserve our professionalism and not to loose the principal objectives already enounced by Hippocrates. Now a day people demands more and more traditional medicine assistance (Natural Medicine, Homeopathy, Acupuncture) because a claim for the traditional role of doctors. It urges to recover for our conventional medicine the Hippocratic message by promoting a General Medicine harmonizing role already from education at the university and allowing that medicine specialties develop in a complementary, but essential, technical role. 

Key words: History of Medicine. Ethics. Medical education. Traditional medicine.

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Aceptación: 23-05-02

 

INTRODUCCIÓN 

El enorme avance de las ciencias, sus sofisticadas aplicaciones médicas e, incluso, sus evidentes éxitos están trayendo, en paradójico contrasentido: el mayor alejamiento médico-paciente¹ nunca vivido en la historia de la Medicina, en todo caso sólo comparable al vivido en la Edad Media como consecuencia del descrédito de una Medicina paralítica anclada dogmáticamente a las doctrinas de Galeno, desde hacía casi mil años. Cualesquiera que sean los motivos de dicho alejamiento, el hecho es que cada vez más, la población de los países civilizados, en un romántico retorno al pasado, busca nuevas y diferentes formas de atención médica en las más antiguas concepciones de la Medicina² . 

Sin embargo, nuestra moderna concepción de la Medicina no halla fácil hueco para las viejas ideas que, más que superadas, han sido simplemente apartadas, aniquilando de un golpe viejas e inútiles supersticiones junto a profundas tradiciones que fueron consustanciales con el ser y el estar de la medicina hasta hace sólo tres o cuatro siglos. 

Hablar de Medicina Tradicional no debería sólo evocar a Oriente. También Occidente tuvo su Medicina Tradicional y en Europa arraigó un complejo pensamiento médico, técnicamente desarrollado, que se expandió geográficamente y se prolongó durante siglos. La medicina actual de Occidente no surge espontáneamente en el Renacimiento, necesariamente es hija de la Tradición, aunque la compleja y vertiginosa evolución del pensamiento humano de los últimos siglos nos haya alejado de nuestros orígenes y en el camino hayamos dejado cosas importantes. 

Importantes deben de ser cuando las sociedades médicas European Federation of Internal Medicine, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), y American Board of Internal Medicine (ABIM), alarmadas por las amenazas que se ciernen sobre la naturaleza de la profesionalidad médica, han elaborado un código que, invocando los principios de nuestra Tradición médica hipocrática, pretende revalidar nuestro compromiso de confianza, honestidad y altruismo con el paciente y con la sociedad para el nuevo milenio. Este documento de consenso se ha publicado simultáneamente en las prestigiosas revistas Annals of Internal Medicine³ y Lancet⁴ y va dirigido a diferentes culturas y sistemas políticos con la intención de comprometer a los sistemas de salud y a los médicos con el bienestar de los pacientes y con los principios básicos de justicia social. 

Reconocer deficiencias como éstas puede ser una buena razón para acercarnos, desde nuestra mentalidad de hombre moderno, a los conocimientos de las Medicinas Tradicionales ya que si bien el hombre primitivo carecía de la ingente información aportada por el progreso de la ciencia, ésta nos ha inducido a olvidar actitudes y procedimientos que los primeros médicos utilizaban con destreza y que no siempre fueron sustituidos eficazmente. Por otra parte, no creo un desvarío pensar que el hombre de hoy posiblemente haya perdido sensibilidades y modos de percibir como consecuencia de las tendencias dominantes de nuestra evolución filosófica y por una desmedida potenciación de la vertiente racionalista de nuestra mente en detrimento de nuestras capacidades intuitivas más sutiles. Una actitud, ajena a la prepotencia y reconocedora de los méritos de nuestros ancestros, nos hará más fácil comprender cómo el rico lenguaje de la Tradición fue capaz de iluminar otras formas de entender la medicina que perdurando miles de años resolvieron, con sus limitaciones (hoy también las tenemos), los problemas de salud del hombre de entonces. 

No sin razón se ha dicho que la Historia es la parte oculta del presente y éste no es sino una consecuencia del pasado. Ahondar en su conocimiento nos ayudaría a relativizar el dogmatismo con que contemplamos las evidencias científicas de hoy y sería el principio del fin de la prepotencia que tanto nos ha alejado del paciente. Así, desde nuestra perspectiva de médicos del siglo XXI, cuando cada día más nos distanciamos en la forma y en el fondo de las actuaciones de quienes nos precedieron en el ejercicio de curar las enfermedades, cuando sin haber resuelto muchos de los problemas de antaño se nos han generado otros nuevos, yo me atrevería a proponer una breve pausa para la reflexión e interrogarnos por la Tradición que durante tantos años iluminó Occidente. ¿Cuál fue su relación con la medicina? ¿Qué queda de ella en nuestra científica medicina? 

El término "tradición" tiene acepciones diversas. Comúnmente se aplica a una serie de costumbres más o menos antiguas ligadas a un pueblo o etnia, que se mantienen a través del tiempo. Podría ser equiparable a folclore. Políticamente, el término tradicional se asocia a actitudes conservadoras, poco proclives al cambio. En el campo de la medicina se podría utilizar esta acepción para referirse a determinadas costumbres médicas en un entorno dado. Sin embargo cuando se habla de la Tradición ligada a las medicinas de los pueblos antiguos o primitivos la acepción es otra y será preciso delimitar claramente desde el principio este concepto ya que no hacerlo arriesgaría el cabal entendimiento del contenido y fines de este escrito. 

Tradición, en este contexto, no será la mera preservación y continuación de usos, costumbres y conocimientos históricos, como tampoco tendrá nada en común con el folclore y lo folclórico. Tradición (con T mayúscula) es la más profunda sabiduría antigua que, procediendo del principio de los tiempos, ha sido transmitida generación tras generación, de padres a hijos, de maestro a discípulo, sabiduría perenne y universal, que conecta lo ancestral remoto con lo próximo y actual. En este sentido Tradición sólo hay una, común a todos los pueblos y a todos los hombres y, aunque en determinadas culturas se manifieste con matices diferenciales, todas ellas comparten lo más esencial⁵. 

En medicina, la Tradición se ha concretado en una concepción supramaterial del ser humano, totalizadora (holística), y en la individualización de sus opciones terapéuticas como consecuencia de que la interacción del hombre con la causa patógena se manifiesta en cada ser de una forma original e irrepetible. El hombre no sería un compuesto de partes (mente, cuerpo, órganos, miembros, vísceras, etc.), sino un todo integrado e indescomponible, insertado además en el entorno familiar, social, cultural, cósmico y espiritual. Estas circunstancias obligaron al médico a saber no sólo Biología Médica, sino que su cuerpo doctrinal incluiría además, y como mínimo, Filosofía, Teología, Astrología y Botánica, debiendo comprender la interacción de los elementos de la naturaleza, de la cual, el hombre sería parte constituyente. 

La Medicina Occidental tiene su origen en Grecia. De su mitología proceden Apolo, dios de la Medicina, su hijo Esculapio y los cuatro hijos de éste, que simbolizan las principales ramas de la Medicina: Hygieya (higiene, preservadora de la salud), Panacea (lo que cura, el remedio para las enfermedades), Macaon que practicaría la cirugía y Podalirio que ejercería lo que hoy llamaríamos Medicina Interna⁶. Con Esculapio se iniciaría una filosofía naturalista en la búsqueda del principio energético de toda creación, el soplo divino de la creación bíblica, filosofía que encontraría realidad tangible en Hipócrates (460-355 a de C.), padre de la Medicina Occidental, descendiente por vía directa de Esculapio y que representa el origen de la transmisión laica de los conocimientos médicos. En el Corpus Hipocráticum⁷, texto en parte escrito por el propio Hipócrates y en parte por sus seguidores, se dota a la Medicina de un método racional y experimental basado en sucesivas etapas del examen clínico: inspección, olfacción, auscultación, anamnesis y palpación, su actuación se fundamentaba en el principio 'vis medicatrix naturae' según el cual, sería necesario favorecer las condiciones propicias para que la naturaleza actuara favoreciendo la propia capacidad de reacción de organismo, no oponiéndose a dicha tendencia natural, 'primun non nocere' y sabiendo abstenerse cuando la enfermedad no tuviera curación. La actuación farmacológica se basaba en dos principios, 'contraria contrariis curantur', principio inspirador de la alopatía según el cual la acción del fármaco se oponía a la acción de la enfermedad o del síntoma, y 'similia similibus curantur', que inspiraría los tratamientos de Paracelso en el principio del Renacimiento, y la Homeopatía de Hanhemann en el siglo XIX, por el cual el medicamento que tomado a dosis tóxicas remedara el cuadro clínico de la enfermedad sería capaz de estimular los mecanismos de curación si se toma en dosis muy bajas. Toda actuación médica debía ir enfocada a un tratamiento de la totalidad del ser humano, tanto en su esfera física y psíquica como de los elementos del entorno, género de vida, normas higiénicas, etc., o sea bajo el principio de la individualización. El Juramento Hipocrático refleja la visión ética basada en el amor al prójimo que para Hipócrates debía presidir la relación médico-paciente. Esta actuación filantrópica demandaba del médico misericordia, humanidad y hacer propia la preocupación por el dolor ajeno. Donde hay amor al 'Arte' (de la Medicina) hay amor al hombre. 

Estos principios de la Tradición médica se mantuvieron inmutables a través de los siglos, a pesar de los avances y retrocesos que los sucesivos avatares históricos fueron imprimiendo a la Medicina Occidental hasta la llegada del Renacimiento. La medicina egipcia incorporaría en Alejandría el complejo conocimiento ocultista procedente de Hermes Trismegisto, tan opaco a nuestra manera de entender actual^8,9. La medicina romana aportaría los primeros hospitales¹⁰ y, además de nombres como Celso¹¹ y Dioscórides¹², la polémica figura de Galeno^13,14 cuyo saber fue respetado y considerado casi como intocable durante los mil años que duró la Edad Media. 

Tanto años de inmutabilidad produjeron un lamentable empobrecimiento de la Medicina, especialmente en Europa. Entre tanto, los árabes harían fructificar los conocimientos de la Grecia clásica y figuras como Razhés, Avicena y los cordobeses Averroes¹⁵ y Maimónides¹⁶, transmitirían a la Europa pre-renacentista un maduro legado médico estrictamente fiel a los principios de Hipócrates¹⁷. 

La primera llamada de la Tradición vendría casi violentamente de la mano de Paracelso (1493-1541). Tras el parón intelectual de la Edad Media y en el seno de un descrédito y una bochornosa corrupción de médicos y farmacéuticos, Felipe Aureolo Teofrasto Bombasto von Hoheheim, el llamado Paracelso, plantó cara al dogmatismo inmovilista de la Medicina oficial renegando de la herencia galénica, cuyos libros quemó públicamente, y reivindicó los principios más genuinamente hipocráticos. Este médico suizo, cirujano, alquimista, astrólogo, filósofo y gran viajero, retomó los elementos más primitivos de la Tradición médica occidental, con un extraordinario compromiso ético con el enfermo basado en el amor, la caridad y la compasión y entendió el ejercicio de la Medicina como una actividad casi sacerdotal^9,13. 

Nuevos tiempos habían de llegar que cambiarían radicalmente la lenta evolución del pensamiento humano. La invención de la imprenta, el descubrimiento de América, la nueva concepción de la estructura del universo, el fin de la hegemonía religiosa, la constitución de las naciones y el fin del feudalismo, el triunfo de los idiomas nacionales sobre el latín, el individualismo y protagonismo personal frente al camino de santidad y de salvación de las almas, la ciencia moderna basada en hechos experimentales y racionales, etc., todo ello en el escaso lapso de 100-150 años y que fue causa y consecuencia del Renacimiento. 

La Medicina de una sociedad no es sino una faceta más del pensamiento de la misma y tan profundos cambios terminarían por influir radicalmente en ella. El materialismo mecanicista influiría notablemente en las nuevas concepciones de la medicina. Eran tiempos de grandes descubrimientos médicos a partir de los cuales se suponía que la mente humana podría dominar al mundo y al hombre: Andreas Vesalio (1514-1561) en la Anatomía, Ambrosio Paré (1507-1590) en la Cirugía, Girolamo Francastoro (1478-1553) en la teoría del contagio de las enfermedades, William Harvey (1578-1657) en la circulación de la sangre, Miguel Servet (1511-1553) en la circulación cardio-pulmonar, Marcello Malpighio (1628-1694) en la Histología, etc. Se empezaba a prescindir del enfermo y de su sufrimiento, lo que importaba era la enfermedad como entidad aislada, enfoque conceptual que se opondría frontalmente a los principios de Hipócrates. Siguiendo a Galileo se pretendía explicar la enfermedad a través de las matemáticas. Descartes consideraba al organismo como un sistema físico-mecánico y a la enfermedad como una avería en el sistema. Se decía que los dientes son tijeras; el estómago, una botella; los intestinos y las glándulas, filtros; los vasos, simples tubos; el tórax, un fuelle; el corazón, una bomba aspirante impelente..., es decir, el más puro mecanicismo, en abierta confrontación con el concepto holístico de la Medicina hipocrática¹⁸. 

La nueva llamada de la Tradición vendría esta vez de la mano de Sydenham (1624-1689) que, ante tal avalancha materialista preconizaría el mensaje hipocrático de sentarse a la cabecera del enfermo, escucharle y observarle y con sencillos remedios buscaría curar alguna vez, aliviar muchas y consolar siempre¹⁸, y todo ello sin desaprovechar su enorme experiencia clínica para realizar las primeras descripciones patográficas de las enfermedades o 'specie morbosa' sobre cuya idea asentaría el concepto de entidad anátomo-clínica del siglo siguiente y que constituiría lo que después llamaríamos Anatomía Patológica o simplemente Patología¹⁹. 

Nuevamente, al final del siglo XVIII surge un médico alemán llamado Samuel Hahnemann (1755-1843) que frustrado por la práctica oficial de la medicina decidió dedicarse a la traducción de obras médicas²⁰. Indagando en éstas encontró la descripción de cómo la quina curaba el paludismo por un principio de similitud, es decir, basándose en el principio de que si la administración de dosis tóxicas de quina en el sano produce síntomas similares a los del paludismo, la administración de pequeñas dosis de la misma sería capaz de inducir la curación. Estos serían los inicios de lo que este médico denominó Homeopatía. Este principio de similitud o 'similia similibus curantur' no era nuevo sino que venía ya de Hipócrates aunque sería abandonada prácticamente hasta los tiempos de Paracelso. Al principio de similitud se añadieron otros como el de individualización terapéutica, el de infinitesimalidad y otros que, juntos, edificaron un sistema terapéutico novedoso pero firmemente enraizado y continuista con la medicina hipocrática clásica y paracélsica, de carácter holístico y respetuoso con la Tradición. 

Vendrían nuevas técnicas exploratorias que afianzarían los métodos de Hipócrates: la percusión de Corvisart, el estetoscopio de Laënec y la necropsia moderna de Morgagni que, como libro abierto, mostraría las lesiones de los órganos y nos enseñaría a relacionarlas entre sí y con la evolución clínica. Fue el principio de la Anatomía Patológica y de una Medicina basada en la lesión tisular. Vendría después la Fisiología moderna de la mano de Claude Bernard, la Microbiología con Pasteur, y Ramón y Cajal que al establecer la neurona como unidad funcional de sistema nervioso abriría un tiempo nuevo para el conocimiento del funcionamiento normal y patológico del cerebro. Ya más recientemente, la llegada de la Radiología y sus sofisticados desarrollos posteriores (TAC, RNM, etc.) nos permite examinar incruentamente casi todas las localizaciones anatómicas, complejas técnicas analíticas nos informan de las repercusiones fisiológicas de la enfermedad y la biología y patología molecular abre insospechados horizontes diagnósticos y terapéuticos²¹. 

Paradójicamente, ninguno de estos avances está reñido con los principios tradicionales de la Medicina de Hipócrates, pero el complejo entramado de la Medicina actual y la hipertrofia de la tecnología han impuesto una fragmentación de sus conocimientos, que dificulta una visión unitaria y espiritual del paciente y de la enfermedad. En nombre de la razón científica, nuestra Medicina Occidental ha desarrollado, una visión mecanicista y materialista incompatible con la Tradición, dejando de ser holística y olvidando que el paciente es una totalidad indescomponible. Las enfermedades psicosomáticas, tan frecuentes, son una buena expresión de la imprescindible totalidad. 

La medicina de las especialidades, que ha desplazado en gran parte a la Medicina General, terminó por usurpar también la enseñanza. En muchas de nuestras facultades se sigue realizando una docencia fraccionada, con el burdo objetivo de que al final, la suma de las partes constituya el saber propio del médico general, lo que es simplemente el camino inverso. Afortunadamente, siguiendo el camino marcado por otras universidades europeas y americanas, en algunas universidades españolas se está introduciendo la enseñanza de la Medicina Familiar y Comunitaria, unas veces a través de prácticas o como asignatura opcional, lo que es claramente insuficiente, y otras como asignatura troncal²². 

En nuestra sociedad de hoy, la Medicina General (Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina de Atención Primaria) se mueve entre dos polos de fuerzas opuestas, por un lado la tendencia a negar su existencia que lleva al paciente a ver al médico de primaria como un muro interpuesto entre él y el especialista que es lo que él considera que necesita, y por otra parte, el deseo vivamente manifestado de tener un médico próximo, que dedique el tiempo necesario, conozca a sus pacientes y a su entorno, y que sea capaz de resolver sus problemas de forma integrada y sin grandes sofisticaciones²³. 

Esta actitud de preeminencia del especialista ha llevado, en mayor o menor escala, al abandono de los principios de la medicina hipocrática, principios integradores o totalizadores de la actividad médica que requieren tiempo y una dedicación especial que la sociedad empieza a echar en falta y a buscar fuera de los cauces convencionales. Hoy las busca en las medicinas no convencionales, llamadas alternativas y complementarias, pero en el futuro (tal vez ya hoy) pudieran ser otras honrosas titulaciones sanitarias como Enfermería, Psicología, Farmacia, incluso Óptica u otras (por no mencionar actividades llamadas eufemísticamente paramédicas, de dudosa cualificación) las que progresivamente sustituyan al médico en tan imprescindible lugar, modificando la tradicional posición del médico ante la sociedad²³ y cambiando el primordial papel que históricamente ha jugado por un mero, aunque sofisticado y trascendental, oficio de técnico especialista, lo que equivaldría a dejar finalmente de conjugar el viejo binomio cuidar-curar, tan bien armonizado por nuestros predecesores. 

Es en este contexto donde surge la nueva llamada de la Tradición que, en esta ocasión, viene de la mano de las mencionadas sociedades internacionales de Medicina Interna^3,4 y que se plasma en tres principios fundamentales: a) ante todo el bienestar del paciente; b) promover la autonomía del paciente para que él, sobre la base de una honesta y completa información, decida su mejor opción terapéutica; y c) promover la justicia social poniendo al alcance de la mayoría los recursos médicos y eliminando la discriminación. Algo esencial debe estar en peligro cuando se han tenido que formular obvios enunciados que debieran estar implícitos en toda actuación médica. El primero de ellos es de raíz hipocrática clásica, el segundo es directa consecuencia del primero pero que los autores parece han querido subrayar específicamente, lo que no es de extrañar dada la descarada influencia que los intereses comerciales están ejerciendo sobre los médicos (léase la demoledora editorial recientemente aparecida en Lancet²⁴). Finalmente, el tercer principio, en países, como España, en donde existe cobertura sanitaria universal, debería mover las consciencias de nuestros administradores, muchos de ellos médicos, para que se garantice que los recursos sean gestionados honestamente, con equidad y dirigidos en beneficio exclusivo de los pacientes. Estos principios se complementan con diez puntos de responsabilidad profesional que completan y matizan los mencionados principios fundamentales. 

Prescindir de la Tradición fue el gran error de nuestra medicina que se inició hace 300 años con los anatomistas del Renacimiento y que ha crecido día a día con la complejidad técnica y la especialización. Pero si en estos 300 años hemos perdido nuestras raíces tradicionales también, justo es reconocerlo, hemos logrado avances científicos y técnicos de los que cabe sentirse orgullosos. No se trata, en modo alguno, de renunciar a nuestros avances que deben se promocionados y dejarlos, en su faceta más técnica, en manos de los médicos especialistas, pero habría que potenciar, ya desde las facultades, la vocación y la formación por la Medicina General²² con un profundo conocimiento de nuestra historia reciente y antigua que incluyera la lectura comentada de los textos filosóficos básicos y de la Medicina Clásica así como de las bases holísticas y espirituales comunes a todas las Medicinas Tradicionales de las cuales también nosotros somos parte. En este contexto el estudio de dichas medicinas, de Oriente u Occidente, dejaría de ser visto como algo exótico, extravagante y marginal, se abriría una fecunda vía de complementación entre las distintas Medicinas y se recuperaría nuevamente el espíritu de Hipócrates y nuestra conexión perdida con la Tradición.

CORRESPONDENCIA:
J. A. Giménez Mas
Servicio Anatomía Patológica
Hospital Royo Villanova
Avda. San Gregorio, 30
50015 Zaragoza
e-mail: jagimenezm@aragob.es

 

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