ARTÍCULOS ESPECIALES

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REVISIONES

 

Introducción

Hoy en día, la variabilidad de los resultados en los servicios enfermeros es un hecho constatado por múltiples autores^1,2,3 Esta variabilidad en sí misma supone un problema desde el punto de vista clínico, ético y económico. Por tanto, un estudio pormenorizado de los servicios enfermeros permitiría conocer y cuantificar de forma conjunta las múltiples variables que influyen en la práctica enfermera para optimizar los resultados.

Como ya identificó Marek⁴, los resultados clínicos son siempre diferentes, ya que éstos van a ir en función de una serie de áreas de influencia. Entre estas áreas, destacan las características del paciente, del sistema, del profesional que presta el servicio y del propio proceso del cuidado.

Partiendo de que la individualización del cuidado conforme a las características del paciente es una estrategia para alcanzar los resultados clínicos deseados, será preciso encontrar cuáles son las características del sistema y del proceso del cuidado que facilitan al profesional enfermero el logro de óptimos resultados.

En la década de los 80, la American Academy of Nursing realizó un estudio en el que observó que ciertas cualidades que se daban en determinados hospitales se asociaban a una mayor satisfacción laboral por su capacidad de atraer y retener enfermeros, acuñando el término de "Hospital magnético"⁵. Estas cualidades aludían a los entornos que favorecían la puesta en práctica de los conocimientos y experiencia clínica de los enfermeros, por lo que no es de extrañar que recientes estudios hayan sugerido que estos hospitales obtienen también mejores resultados clínicos.

Ahora bien, es pertinente resaltar la distinción que hizo Donabedian⁶ entre los resultados fundamentalmente obtenidos por las intervenciones enfermeras y los obtenidos como producto de la estructura y contexto donde se dan estas intervenciones. Las investigaciones realizadas hasta ahora se han centrado mayormente en medir los resultados derivados de intervenciones enfermeras debido a la facilidad metodológica de su estudio. Esta multitud de estudios, tal como refleja Spilsbury² en su revisión bibliográfica de 2001, deja sobradamente confirmada la efectividad de las intervenciones enfermeras. Sin embargo existe una gran escasez de estudios que investiguen el impacto que la estructura y el contexto tienen sobre los resultados.

El estudio de la práctica enfermera debe extenderse al entorno que rodea las intervenciones, y que, junto a éstas, influye directamente sobre los resultados clínicos y, consecuentemente, sobre los institucionales. Precisamente, son estas dimensiones estructurales y contextuales de la práctica enfermera las que representan un Modelo de Práctica Enfermera⁷ (MPE), aunque la definición de éste varíe según el autor.

Estos MPEs están siempre presentes en cualquier situación donde haya un grupo de enfermeros trabajando, bien sea de forma implícita o explícita. No es necesario que responda a unos estándar, sino que formas diferentes de organizarse poseen unas características específicas, y, por tanto, responden a MPEs diferentes. Existen, principalmente, tres modelos de organización de la práctica enfermera, que ya fueron descritos por Thora Kron⁸ en 1983. Estos modelos son de asignación primaria, por equipos y funcional.

No obstante, si bien estos modelos responden a unas características particulares, un estudio realizado por Mark⁹, indica que, aunque los modelos de práctica estudiados eran teóricamente diferentes, el resultado fue que no existían diferencias entre ellos, es decir, que existía una solapación sustancial entre los modelos.

Varias han sido las teorías publicadas que intentan caracterizar y cuantificar las cualidades de estos MPEs para facilitar su estudio. Entre ellas, podría destacarse por su sustento teórico y validación práctica el modelo "Multi-Atribute Utility" (MAU) realizado por Brennan & Anthony¹⁰ en el año 2000. Este modelo evalúa los MPE con 11 indicadores, que se citan a continuación: Continuidad de cuidados, participación en la gestión y toma de decisiones, colaboración, liderazgo, entorno de aprendizaje, rol del enfermero, recursos humanos, comunicación, especialización, orientación de personal de nuevo ingreso y compromiso de grupo. La utilidad de este modelo de MPE se basa en la posibilidad de estudiar cuáles son las características ideales de una unidad para la obtención de unos resultados efectivos en términos de cliente externo, donde se incluirían la satisfacción del paciente, calidad de cuidados y otros indicadores de salud; de cliente interno, que abarcaría la satisfacción profesional, motivación y comunicación; y sobre la institución, como pueden ser los costes, estancia media, el índice de absentismo, rotación y otros. De esta manera se podría detectar el MPE más productivo y actuar como herramienta de benchmarking y/o como criterio de acreditación de calidad por alguna organización, como la Joint Comission on Accreditation of Health Services Organisation¹⁰.

El trabajo aquí presentado pretende justificar la importancia de realizar una revisión de la literatura enfermera a través de la recopilación y organización de suficiente información con calidad demostrada que permita realizar una inferencia causal, de forma que todos los enfermeros y, en especial, los responsables de los servicios conozcan las características favorables de los MPE y adopten las medidas oportunas para facilitar la funcionalidad de la praxis y, consecuentemente, del servicio. Todo esto, con el fin de optimizar el proceso del cuidado y mejorar tanto los resultados clínicos como los institucionales. Los objetivos que se plantean son identificar los estudios primarios que investiguen la relación entre las 11 características que los MPE presentan, acorde con el modelo MAU, y sus resultados en términos del cliente interno, externo y de la institución, evaluar la validez de los estudios revisados, según la guía elaborada por la Universidad de Oxford y recomendada por el Critical Appraisal Skills Programme¹¹ (CASP), establecer el nivel de evidencia que aportan los resultados de los estudios revisados y mostrar la relación entre la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación de una determinada práctica, según la metodología de Canadian Task Force on Preventive Health Care¹² (CTFPHC), y, por último, analizar los estudios primarios que investiguen la relación entre las 11 características que los MPE presentan, acorde con el modelo "MAU", y sus resultados.

Metodología

Para llevar a cabo el presente estudio se realizó una revisión crítica de artículos de investigación sobre MPE. Dichos artículos se obtuvieron de una búsqueda bibliográfica que comprendía las bases de datos Cinahl, Embase, Healthstar y Medline. Para tal fin se utilizaron una gran variedad de descriptores relacionados con los MPE.

Para la inclusión de los artículos en el estudio se tomó como criterio que todos los artículos hubieran sido indexados en el periodo entendido desde el arranque de la base de datos hasta el año 2001 incluido. Además la selección se limitó a artículos primarios de ensayos clínicos y estudios cuasi-experimentales publicados. Todos los artículos encontrados fueron seleccionados después de evaluar la validez del diseño del estudio, y todos los artículos debían estudiar la relación de un MPE con, al menos, una de las características del modelo MAU y un resultado en términos de cliente externo, interno o institución.

La validez de los estudios se evaluó acorde con la guía elaborada por la universidad de Oxford y recomendada por el CASP, y el nivel evidencia y fuerza de recomendación según la metodología utilizada por el CTFPHC.

Con el fin de esclarecer diferentes formas de entender las variables estudiadas en dichas guías, a continuación se describen los criterios escogidos para los casos en que se pueda dar lugar a equívoco.

a) ¿Está centrado el estudio en un aspecto bien definido?

-Población bien definida: La población o muestra estudiada está definida con el número y características pertinentes, tales como la edad y profesión, de forma que, en caso de existir un grupo control, hayan sido o puedan ser comparadas.

-Intervención bien definida: La intervención es definida en su nivel más operacional, indicando quién hace qué.

-Resultados bien definidos: Todos los resultados obtenidos deben presentar su significación estadística.

b) ¿Se tuvieron en cuenta hasta terminar el estudio a todas las personas incluidas?

-Culminación del seguimiento: En caso de haber pérdidas de los sujetos durante el desarrollo del estudio se ha realizado un análisis por intención de tratar.

Para el análisis de los MPEs se estudiaron datos como el tiempo entre los cortes de estudios cuasi-experimentales, tamaño de la muestra, el nombre de la intervención, las características sobre las que actúa la intervención, los resultados obtenidos, y algún comentario de interés, como otras intervenciones o variables independientes que no se incluyen en el MPE del Modelo MAU, y también se hace referencia a la presencia o no de una buena definición del MPE de partida.

Se debe señalar que las características sobre las que actúa la intervención, es decir, las variables independientes del estudio, fueron estudiadas acorde a los 11 atributos del modelo MAU, con el fin de facilitar el tratamiento de los datos en el análisis. Las intervenciones de los estudios revisados se atribuyeron a estos atributos de mayor abstracción ascendiéndolos desde su definición operacional o desde los factores de menor abstracción, e incluso infiriéndolos en caso de no estar recogidos en el anteriormente mencionado modelo MAU.

Resultados

Se han encontrado 16 artículos primarios que investigan la relación entre las 11 características que los MPE presentan, acorde con el modelo MAU, y los resultados sobre el cliente externo, interno e institución. De los cuales hay 1 ensayo clínico y 15 estudios cuasi experimentales (7 con grupo control y 8 sin grupo control).

En la tabla 1 se observa detalladamente como ningún estudio cumple con el rigor metodológico que propone la guía CASP. Tan sólo 3 de ellos^{13, 14, 15} fallan solamente en 1 de los 9 puntos que recoge la guía, este aspecto es la"Culminación del seguimiento" de los sujetos perdidos durante el estudio.

 

Por otra parte, el nivel de evidencia que obtienen los diseños de los 15 estudios cuasi experimentales es "II-3" acorde con el CASP, no obstante éste no es suficiente para conseguir una fuerza de recomendación en sus resultados según la guía CTFPHC. Por tanto, sólo el ensayo clínico¹⁶ puede presentar un nivel de evidencia "I" y una fuerza de recomendación en sus resultados "A".

En los estudios encontrados, los periodos de tiempo entre los cortes de los estudios cuasi experimentales oscilan entre 3 meses¹⁷, y 3 años y 6 meses¹⁸. Los sujetos estudiados pueden ser  usuarios o profesionales tanto exclusivamente enfermeros como junto a otras categorías, y el tamaño de la muestra comprende desde 8 pacientes ¹⁵ hasta 863 pacientes¹⁹.

Por su parte, las investigaciones evalúan intervenciones que actúan sobre una media de 5 a 6 características de los MPEs. Ingersoll¹⁸ es el autor que estudia la implantación de un MPE con intervenciones que inciden sobre un mayor número de características de MPE con 8. Mientras que Kovner²⁰ y Jones²¹ estudian sólo una característica en sus intervenciones.

La característica más frecuente sobre la que actúan las intervenciones de los estudios revisados es el rol del enfermero. Éste se estudia en 15 de los 16 artículos encontrados. Seguidamente, está la comunicación hallada en 11 de ellos, y entre 5 y 8 veces se encuentran la continuidad del cuidado, la participación en la gestión, la colaboración, el liderazgo y el entorno de aprendizaje. Mientras que la especialización es la característica sobre la que no actúa ninguna de las intervenciones entre los estudios revisados. Ésta se secunda de los recursos humanos y la orientación personal  y el compromiso de grupo con 2 y 3 veces.

Los nombres de los MPEs que se desarrollan en los estudios son variados. Entre ellos se encuentran la asignación primaria, el modelo de cuidados centrado en el paciente, modelo avanzado de práctica profesional y el modelo de cuidados con toma de decisiones compartida con el paciente. Sin embargo las intervenciones que incluyen son diferentes.

Por otra parte, debe decirse que ningún estudio hace una descripción completa del MPE de partida. Además, la mayoría de los estudios realiza intervenciones que no se incluyen dentro de los MPEs acorde con el modelo MAU.

En relación a los resultados estudiados, 14 artículos se centran sobre el profesional, donde 11 estudian la satisfacción con efectos del MPE unas veces favorables y otras negativas. 2 y 4 artículos estudian la motivación y comunicación con resultados predominantemente positivos. Los resultados sobre el usuario son principalmente favorables y se centran sobre la satisfacción y calidad del cuidado con 6 y 7 artículos, mientras que sólo 3 lo hacen sobre indicadores tales como caídas y úlceras. Se encuentran 7 artículos que estudian los resultados sobre la institución (5 costes, 2 estancia media y 2 indicadores de absentismo y abandono) donde también se consiguen efectos primordialmente favorables.

Discusión

Los MPEs representan las dimensiones estructurales y contextuales de la práctica enfermera⁷ que identifican el rol de los cuidadores, y gobiernan la forma de organización entre los grupos de trabajo, especificando los patrones de comunicación y coordinación entre todos los profesionales de la salud, y creando un entorno que refuerce la provisión de cuidados. Una multitud de estudios descriptivos ratifican y revelan que diferentes MPEs se relacionan con resultados distintos, resultados éstos tan trascendentales como un menor índice de mortalidad^{22, 23} o menores índices de rotación y absentismo²⁴.

Tras conocer la importancia que dichos MPEs presentan sobre la efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios debido a su asociación, entre otros con los indicadores antes mencionados, resulta asombroso conocer la dificultad que se plantea a enfermeros y gestores en el acceso a los artículos científicos que estudien dicha asociación debido la inadecuación entre éstos y sus descriptores. Es necesario trabajar en conjunto con los profesionales responsables de las revistas científicas y de las bases de datos con el fin de "llamar a las cosas por su nombre", es decir, encontrar una correspondencia apropiada entre los estudios de MPE y sus descriptores.

El rigor metodológico con que se han abordado todos los estudios encontrados ha destacado por su pobreza y abandono. Elementos tan importantes como la buena definición de la población o de las intervenciones han sido descuidados prácticamente en la mitad de los estudios. Además de que en un importante número de estudios se han presentado resultados sin verificar su significación estadística. También es importante destacar que en casi todas las investigaciones revisadas no se realiza un análisis por intención de tratar a los sujetos perdidos en el transcurso del estudio. Asimismo, existe dejadez por omisión en el momento de referenciar si el estudio es a doble ciego, si los grupos son parecidos al inicio del estudio o si el trato durante el desarrollo de la investigación fue igual para ambos grupos. Tal situación compromete la validez interna de los estudios revisados y refuerza la ilegitimidad de los resultados.

En cuanto a los resultados obtenidos de los 3 artículos con una mayor fiabilidad metodológica según el CASP, debe señalarse que una observación más detenida de otros parámetros, como son el tamaño de la muestra, tiempo transcurrido desde el periodo de intervención y de estudio, y la introducción de otras intervenciones diferentes del modelo en estudio, e incluso contrarias a los objetivos deseados, cuestionan de nuevo la  validez de los resultados y, en consecuencia, la pertinencia de la agregación de los datos. Para posteriores estudios sería recomendable utilizar una guía de validación metodológica de investigaciones más estricta.

Frente a este panorama, la asignación de niveles de evidencia a los estudios encontrados y la fuerza de recomendación a los resultados obtenidos no parecen oportunas. No obstante, hay que destacar la baja potencia de los diseños de estudios encontrados que investiguen las relaciones causales sobre los MPEs. Escasean los ensayos clínicos aleatorios y no aleatorios, y no se han encontrado ningún estudio de cohorte. La mayor parte de los estudios encontrados son cuasi-experimentales, descendiendo significativamente en la jerarquía del nivel de evidencia de los resultados que se obtienen. Tal es el descenso que la guía del CTFPHC no incluye la mayoría de los estudios encontrados en su tabla de recomendación.

Aún si pasáramos por alto la validez interna del estudio, en los estudios encontrados se aprecia una falta de definición de los MPEs existentes en su situación de partida donde se efectúa la intervención. Esta condición coincide con la ausencia de instrumentos de medida validados, lo que hace inviable valorar la efectividad de las intervenciones realizadas y la validez externa del estudio debido al desconocimiento del resto de los factores que influyen sobre los resultados.

Actualmente, los estudios revisados inciden sobre una media de 5 a 8 características de los MPEs, donde destaca el rol enfermero que se potencia y/o modifica en casi todas las nuevas intervenciones. Esto sugiere que dichas características son las que tienen mayor necesidad de desarrollo y/o las que pueden tener mayor impacto sobre los resultados. Siendo esta última hipótesis la que cobra mayor fuerza debido a que no se precisa las características de partida de los MPEs.

Si a dicha situación se asocian los resultados donde se expone, en líneas generales, una mejora de éstos tanto para el cliente externo e institución, entonces tiene sentido afirmar que el rol enfermero, donde se incluyen sus competencias y autonomía para la toma de decisiones y control sobre la práctica, es de suma trascendencia para la obtención de resultados óptimos en efectividad y eficiencia, por lo que potenciar a este grupo profesional supondría alcanzar grandes avances en la salud de la población y en la eficiencia micro y macro-económica de los centros sanitarios.

Por otra parte, la introducción de intervenciones ajenas a las características que definen los MPEs, conforme al modelo MAU, cuestionan la aptitud de agregación de los datos obtenidos, ya que estas intervenciones ejercen su influencia sobre los resultados y deberían también estar incluidas como variables independientes junto a las principales.

En un primer avance hacia la búsqueda fehaciente de las relaciones causales entre las características de los MPEs y los resultados, sería aconsejable especificar el marco teórico de las relaciones entre las variables dentro del modelo de práctica y la identificación de las variables claves de intervención. Esta condición capacitará a los investigadores a superar las dificultades que se plantean al dirigir ensayos clínicos para la evaluación de los MPEs, facilitando la búsqueda de la relación entre las variables de intervención y los resultados²⁵. Además, el uso de instrumentos de medida validados es importante para la evaluación de los MPEs. Estos instrumentos enumeran los elementos más significativos con alto nivel de operacionalización de las variables para la descripción del contexto de la práctica. Igualmente, aportan un marco de apoyo para las intervenciones y procesos enfermeros a través de todos los escenarios posibles, al mismo tiempo que ofrece una guía para la resolución de problemas y toma de decisiones¹¹.

La asociación entre las características de los MPEs y los resultados necesitan de investigaciones con diseños más potentes con el objetivo de realizar relaciones causales. Para tal fin, es preciso llevar a cabo investigaciones con diseños tales como los ensayos clínicos aleatorios y los estudios de cohorte. De esta manera, se consigue potenciar los estudios que adoptan medidas de  análisis multivariante, que, junto a instrumentos de medida estandarizados, permita la agregación de datos, el desarrollo de metanálisis que corrobore la evidencia de los resultados y vislumbre el peso específico de cada una de las características de los MPEs.

En cuanto a los resultados estudiados sobre la institución, deben dejar a un lado los costes globales y potenciar el uso de indicadores más detallados, como la estancia media hospitalaria. En referencia a los resultados sobre el cliente interno, fomentar el estudio de los índices de absentismo y rotación junto al de percepción de la satisfacción profesional. Mientras que los resultados sobre el paciente deben moverse desde la satisfacción en la percepción de la calidad a los índices de caídas, úlceras y errores en la mediación, y, por supuesto, desde los índices de mortalidad a los índices de "failure to rescue". Este último representa una combinación de los índices de complicaciones y su consecuente mortalidad, por lo que debe considerarse como un indicador de control e intervención de los enfermeros que influya sobre la organización y la dotación del personal²⁶. Debe tenerse en cuenta que los atributos organizacionales de los MPEs, bien a nivel hospitalario y del servicio de hospitalización, influyen en el aumento o disminución de la detección de complicaciones y, por consiguiente, del tiempo de la intervención. De este modo, se conseguiría analizar la proporción de mortalidad de pacientes hospitalizados potencialmente prevenible a través de mejoras en la calidad del cuidado.

Antes de nada, es necesario frenar el abundante número de estudios que pretenden encontrar una asociación entre los MPEs y los resultados, partiendo de estudios univariantes y de estudios que no realizan una descripción completa de los MPEs en su situación de partida, pues dicha situación nunca contribuye a realizar una aportación a la comunidad científica, sino todo lo contrario, a incrementar la confusión, máxime cuando el rigor metodológico de las investigaciones publicadas no es adecuado.

En definitiva, la determinación de la configuración óptima de la organización enfermera para promover resultados positivos para el paciente, enfermeros y administradores continua siendo un área importante de estudio²⁶, una asignatura pendiente y un reto para los investigadores.

Agradecimientos

A José Luis Sánchez Ramos, José Miguel Morales Asencio, Elena Gonzalo Jiménez, Soledad Márquez Calderón e Isabel Ruiz Pérez

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