Introducción

El aprendizaje es un constructo central en la historia de la humanidad y ha contribuido para concretar la educación en salud, por ejemplo, tanto en términos de alcance de las estrategias de promoción de salud como en la posibilidad de transmitir y difundir dichas prácticas, cumpliendo la función de expansión del conocimiento a fin de una mejor aplicación de técnicas y saberes en la vida profesional y cotidiana. Al tratar de educación en salud estamos hablando de promover conocimientos que puedan no solo difundir mejores prácticas, sino también estimular comportamientos y acciones que contribuyan a mejorar la calidad de vida de diversas poblaciones a través de desarrollos en el área de la salud.

Se eligió la noción de aprendizaje para su discusión de forma detallada en este artículo por su carácter central en la implementación de la atención en salud y la formación de profesionales que se de-sempeñan en este dominio. El objetivo de este estudio teórico es presentar algunas reflexiones sobre las teorías del aprendizaje, así como problematizar sus posibles implicaciones pedagógicas en los contextos de la salud y la atención en Enferme-ría.¹-⁸

Aprendizaje: teorías, acercamientos y distanciamientos

En relación a las teorías del aprendizaje es menester considerar que toda teoría es un intento de sistematizar y organizar lo que se conoce sobre el aprendizaje, buscando explicar, prever, controlar y generar nuevos conocimientos y nueva información.⁹-¹¹ Las teorías del aprendizaje se sitúan en un área de interfaz entre diferentes disciplinas tales como la Psicología de la Educación, Psicología Educativa, Aprendizaje Humano, Psicología Experimental, Psicología de la Educación Virtual y la propia Psicología del Aprendizaje.¹²,¹³ En estas disciplinas, diferentes autores parten de diversos paradigmas epistemológicos para pensar, fundamentalmente, en la forma en la que las personas aprenden, explicando también los cambios que se producen para que se dé el aprendizaje y los cambios derivados del acto de aprender.¹⁰,¹¹

Para Lefrançois el aprendizaje no se trata de un cambio real o potencial en el comportamiento, sino lo que sucede en el organismo como resultado de la experiencia.¹⁰ Para Santrock se trata de la "influencia relativamente permanente en el comportamiento, conocimiento o razonamiento, adquirida por medio de la experiencia".¹¹: ²²⁷Gagné también comparte la idea de cambio, sin embargo considera que el aprendizaje incluiría cambios a corto plazo y que el desarrollo se referiría a los procesos de cambio a largo plazo.³ De esta manera, desde el punto de vista de este autor, el aprendizaje sería un cambio de estado interior que se manifiesta por cambios de comportamiento y en la persistencia de dichos cambios. Aprender es un cambio que no se debe a la maduración de estructuras o a la influencia fisiológica (como los efectos del crecimiento), pero se produce cuando sus efectos son o se vuelven visibles. La enseñanza también se sitúa en el aprendizaje, de manera que este debe ponerse al servicio de transformar a quien aprende y a quien enseña, en una comprensión compartida del aprendizaje en la cual los cambios incidirían sobre estos dos actores: profesor y aprendiz.¹⁴

Con estas definiciones podemos resumir que incluso a partir de diferentes tradiciones educativas, el aprendizaje ha sido definido como un proceso de cambio derivado de una acción concreta, relativamente permanente a lo largo del tiempo y visible. Así, de forma general, la Psicología del Aprendizaje emerge como una disciplina en la cual se aplican los conocimientos derivados de la Psicología al campo del estudio del aprendizaje, destacando componentes como memoria, atención, retención, afectividad y también aspectos sociales y relacionales.¹⁰,¹¹ De esta manera, el cambio que debe producirse puede observarse tanto en elementos mensurables como, por ejemplo, memoria y atención, así como a partir de aspectos más subjetivos y de difícil interpretación como los de carácter social y relacional.

Estas diferentes teorías también terminan por destacarse en mayor o menor medida en función de los escenarios culturales y los paradigmas involucrados en el aprendizaje y la enseñanza de cada período histórico. En este punto cabe una consideración sobre nuestro actual contexto de referencia, el de la cibercultura, en el que emergen conceptos como los de "e-learning" y el "m-learning", derivados del aprendizaje mediado por las tecnologías que nos ponen en nuevos paradigmas de tiempo, espacio y sincronización. Las nuevas tecnologías digitales de información y comunicación (NTDIC) pasan a orientar esta discusión en un escenario cada vez más caracterizado por la complejidad, interdependencia, imprevisibilidad, información, exceso de información y ruido, rapidez de los procesos y sus consecuencias, cultura de la imagen y transformación de las coordenadas temporales de la comunicación.

La cibercultura emerge no solo como un nuevo contexto interactivo, sino también como un fenómeno que nos fuerza a reconsiderar las formas en las que puede producirse el aprendizaje, de manera que lo que puede observarse y medirse para evaluar si el mismo tuvo lugar pasa a ser cada vez más cuestionado. En este escenario diverso y polisémico, aprender requiere teorías que ofrezcan fundamento y apoyo para abarcar dichas transformaciones que afectan directamente a la enseñanza y al aprendizaje, en un movimiento cada vez más rápido y multifacético.¹²,¹⁵

El Aprendizaje Basado en Problemas

El Aprendizaje Basado en Problemas (PBL – Problem Based Learning) es una propuesta alineada a este paradigma de información que viene siendo ampliamente aplicada en el campo de las ciencias de la salud, que abarca el aprendizaje a partir de proyectos y la creación de nuevos modelos en el itinerario del aprendizaje. Para el PBL el aprendizaje es un proceso activo y constructivo que se produce en contextos específicos.¹⁵,¹⁶ La enseñanza consiste en que el alumno también aprenda a pensar y a desempeñarse de forma autónoma en el contexto de su actividad. Se parte de situaciones-problema que incluyen la discusión en comunidades colaborativas y de aprendizaje. Normalmente se parte de un problema que se considera desafiante y que dialoga directamente con el contexto en el que el aprendiz se encuentra inmerso, favoreciendo que el mismo se comprometa con el proceso de dar una respuesta a esta problemática. Aquí surge una característica fundamental en relación a las definiciones de aprendizaje expuestas anteriormente: el enfoque del aprendizaje no está en su papel de cambio individual, es decir, el aprendizaje es un proceso activo y colectivo, que se da en grupos de aprendizaje en la medida en que el mismo pasa a ser valorado por el colectivo como una posibilidad de generar mejoras, como por ejemplo incrementos a la calidad de vida, como mecanismo concreto de resolución de cuestiones que afectan su medio y sus redes.

Este proceso colectivo y dialógico se produce en fases, las cuales se listan a continuación: (a) identificación del problema y de los factores relevantes; (b) generación de posibles explicaciones para el problema y planteo de hipótesis; (c) presentación del problema de forma abierta; (d) cambio del enunciado del problema; (e) estudio, investigación, relevamiento bibliográfico, búsqueda de evidencias; (f) intento de responder la situación-problema inicial y de compartir descubrimientos, posiciones, convergencias, divergencias y reflexiones.¹⁶ El profesor surge a lo largo de estas fases como un mediador y un facilitador, uniendo dichas etapas y buscando ayudar al aprendiz en su integración de conocimiento, buscando por momentos hilvanar los sentidos de este aprendizaje de acuerdo con su medio y nivel de formación. En el contexto de la enseñanza en ciencias de la salud esta propuesta viene ganando cada vez más espacio, lo que se debe acompañar por una continua reflexión a fin de que el profesor pueda desarrollar estrategias para ayudar a los alumnos sin que estos pierdan su protagonismo en este modelo activo de aprendizaje. Obviamente que los procesos de cambio deben ser visibles, mensurables y evaluados constantemente, lo que también requiere un abordaje contextual a fin de desarrollar métricas y protocolos de evaluación que justamente valoren el movimiento promovido por el PBL.¹⁰,¹¹

Teoría de los eventos instruccionales

Dentro del paradigma reciente, que abarca la cibercultura, un autor que viene siendo constantemente citado es Robert Gagné, que trata la teoría del procesamiento de la información, desarrollando una perspectiva híbrida al reunir elementos cognitivos y comportamentales, en búsqueda de un método capaz de favorecer la autoinstrucción y la autorregulación en el aprendizaje.¹-³ Gagné fue un pionero de la llamada ciencia de la instrucción, dando clases en varias universidades norteamericanas como la Universidad de California y la de Princeton. Este autor parte de una crítica a la noción clásica de aprendizaje propuesta por Jean Piaget. La teoría piagetiana fue construida a partir de un método clínico, en un contexto de observación muy específico y restringido culturalmente, con fuerte dependencia de factores de madurez y crecimiento, lo que justificaría sus descubrimientos e interpretaciones, muchas veces empleados por los educadores y profesionales de educación en salud sin el debido cuidado y contextualización. Esto promovería una dificultad de generalizar y replicar sus consideraciones para otros escenarios, de manera que las etapas del desarrollo propuestas por Piaget no deberían aceptarse de forma tan generalizada, sino interpretarse con más cautela, dentro de un escenario específico y de un retrato de la sociedad de la época.

A partir de esta crítica, Gagné presenta una teoría centrada en los procesos de discriminación, retención y transferencia de conocimiento, en un abordaje empleado ampliamente por ejemplo en contextos de aprendizaje a distancia, incluso en el contexto de la educación en salud.³,¹⁷ El aprendizaje se orientaría desde lo más simple a lo más complejo, siendo que inicialmente aprenderíamos los conceptos para posteriormente asimilar las reglas. En este proceso empleamos diferentes estrategias cognitivas que incluyen pensamiento, atención, memoria y percepciones para resolver problemas, en procesos de prueba y error en un continuum de complejidad. En su concepción, el aprendiz solo adquiere una habilidad intelectual cuando es capaz de aplicarla, lo que remonta a las definiciones de aprendizaje presentadas en la primera parte del artículo.

Para explicar cómo se produce el aprendizaje, Gagné sistematizó una secuencia de nueve eventos instruccionales que vienen constituyéndose como la base de muchos programas de formación profesional, incluso en el campo de la salud.¹-³,¹⁷ El aprendizaje, de este modo, se procesaría a partir de estos eventos. El primero de ellos se refiere a la necesidad de captar la atención del alumno. El segundo trata sobre la necesidad de informarles los objetivos del aprendizaje. En la tercera fase se debe recordar lo aprendido anteriormente, a través de la presentación de material didáctico (libros, artículos, películas, documentales, lecciones en video, reportajes). En la etapa a seguir el profesor debe proporcionar orientación para el aprendizaje. En la sexta etapa se debe presentar el rendimiento, la respuesta esperada, permitiendo al aprendiz demostrar su aprendizaje por medio, por ejemplo, de resúmenes, esquemas, mapas conceptuales y generalizaciones. En la etapa siguiente se ofrece una retroalimentación sobre el proceso y posteriormente se realiza la evaluación del rendimiento por medio de estrategias coherentes con las fases anteriores. La última etapa consiste en la transferencia del aprendizaje, es decir, la capacidad de enseñar a otras personas lo que se aprendió y también de ejecutar esta secuencia de aprendizaje en la práctica. Esta última etapa recupera la propia definición de aprendizaje que orienta la teoría, es decir, la capacidad de transferir aquello que se aprendió como evidencia que el aprendizaje de hecho se produjo. Esta teoría puede usarse como base para el diseño de procesos de aprendizaje en salud, junto a propuestas de capacitaciones y mejoras en temas específicos, en la definición de objetivos instruccionales y también en el papel de transferencia de conocimientos y ampliación del acceso a la mejora profesional para equipos físicamente distantes o con dificultades de acceso a una formación continua en atención.¹⁷-²⁰

Contribuciones desde la perspectiva histórico-cultural

En contraposición a este modelo híbrido propuesto por Gagné, autores de la línea histórico-cultural vienen siendo utilizados como referencia para discutir el aprendizaje desde una perspectiva que va más allá de los procesos esencialmente fisiológicos de procesamiento de información empleados por algunas teorías del aprendizaje. Para Vigotsky, el aprendizaje presupone una naturaleza social específica y un proceso a través del cual los niños ingresan en la vida intelectual de aquellos que los rodean.⁴ Este constructo da origen al concepto de Zona de Desarrollo Próximo (ZDP), que corresponde a la diferencia o al espacio entre el desarrollo real (por ejemplo, lo que el niño ya aprendió) y el potencial (aquello que aún aprenderá, con ayuda). El aprendizaje se produciría en las ZDPs, es decir, en los espacios entre lo que ya se sabe y lo que se desea aprender. Varias ZDPs están formándose a todo momento, ya que siempre estamos aprendiendo cosas diferentes. De manera similar, podemos comprender que también en este dominio del aprendizaje surgen elementos asociados a la adquisición y la transferencia, pero que son trabajados por Vigotsky de una manera menos automática y más desde la perspectiva de la historicidad, es decir, esta adquisición abarcaría también la apropiación, una capacidad de dar sentido histórico y social a aquello que se aprende. En la teoría de Vigotsky, el aprendizaje representa un papel muy importante, ya que posibilita el desarrollo, una concepción diferente a la expuesta por Piaget.

Para Vigotsky, el desarrollo es construido socialmente, de manera que el aprendiz parte de aquello que ya conoce, es decir, del aprendizaje anterior al desarrollo. En Piaget, el aprendizaje solo sería posible a partir del desarrollo, lo que abarcaría los procesos de crecimiento y maduración del organismo, creando una base de génesis para que el aprendizaje se desarrollase a través de etapas de edades, en procesos sucesivos de adquisición y acomodación de esquemas. El movimiento del aprendizaje en Vigotsky sigue un camino diferente, desde el exterior al interior, dando gran importancia al medio y a los aspectos históricos y culturales emergentes en la sociedad en la cual el autor vivió y produjo.⁴ No existiría aprendizaje sin que estos elementos estuviesen en tránsito y en discusión.

Trayendo estas consideraciones a los contextos contemporáneos de aprendizaje, también podemos decir que las nuevas tecnologías digitales de la información y de la comunicación constituyen herramientas para pensar, actuar y sentir, siendo instrumentos psicológicos cuando su potencial semiótico se utiliza para planificar y regular la actividad y los procesos psicológicos propios y ajenos, a partir de la intencionalidad de profesores y alumnos. Pensar en el aprendizaje de acuerdo con Vigotsky debe incluir conceptos como mediación, signo, instrumento y también el modo como el aprendiz se apropiará del conocimiento, tanto de los significados como de los sentidos.²¹ Trasladando estos elementos a los contextos de aprendizaje en salud, es menester que tal conocimiento pueda mediarse y tener sentido tanto para la realidad de los profesionales de salud como también para los pacientes/clientes/usuarios de los servicios.²²,²³ Perspectivas esencialmente informativas y que no consideran suficientemente contenidos de vida y de producción acaban dificultando el aprendizaje, fragmentando la relación entre teoría y práctica.

En sintonía con esta consideración, el trabajo del brasileño Paulo Freire viene siendo muy empleado en el área de Enfermería para discutir la educación en salud.⁷,⁸ Desde su perspectiva, Freire postula la necesidad de una educación problematizadora, en un continuo movimiento para "ser más". En contraposición a las llamadas nociones de educación bancaria, en su propia nomenclatura, promueve una lectura que coloca al aprendizaje como sinónimo de transformación y a la educación como práctica de libertad. Más allá que esta posición haga referencia a contextos como los de la lucha contra el analfabetismo en Brasil en las décadas finales del siglo XX y a la educación de base popular, Freire nos interesa justamente por romper el itinerario del aprendizaje en sus perspectivas más tradicionales, teorías estas que fundamentan la mayor parte de los procesos educativos, incluso en el campo de la salud. Al poner en evidencia la importancia del diálogo como acción dialógica, Freire atribuye un papel muy importante al contexto y a los medios concretos de producción de aquello que se enseña, de lo que se aprende, de aquello que se puede aprender. Si bien sus ideas son ampliamente aclamadas en la actualidad, pesan sobre ellas algunas críticas como por ejemplo la propia dificultad de romper los paradigmas educativos vigentes e implementar sus concepciones en la práctica.

La aplicación de estas concepciones de enseñanza y aprendizaje puede tomar como base cambios más radicales en el modo como se estructuran los conocimientos, los espacios y las herramientas de evaluación, en un proceso que rompe las presuposiciones de una educación considerada más tradicional.²⁴ Estas rupturas pueden ser importantes cuando pensamos en los procesos de educación en salud, precisamente por promover una apertura para recorrer caminos más creativos en la búsqueda de posibilidades de formación de los profesionales de Enfermería y también en la promoción de la salud en las comunidades en las que dichas personas trabajan.

Implicaciones para la educación en salud

Además de las implicaciones pedagógicas de las teorías de aprendizaje analizadas en este estudio, también se puede pensar que la educación en salud es fuertemente estructurada en una concepción tradicional de aprendizaje, centrada en el aspecto técnico, burocrático, en la perspectiva esencialmente curativa y en las diversas asimetrías que no solo fragmentan la práctica de los profesionales de salud, como también se corroboran con una visión de proceso de salud-enfermedad aún cargada del ideario biomédico.²⁵ Si lo que se busca es la ruptura del modelo biomédico de atención de la salud, los procesos de enseñanza y aprendizaje presentes en las acciones de educación en salud también deben basarse en paradigmas que contribuyan al cuestionamiento del modelo vigente.

La educación en salud, impregnada por estos aspectos, pasa a buscarse dentro de una tradición más dialógica, pasa a orientarse a la prevención y la promoción de la salud.²⁴ Para promover la salud, por ejemplo, en el contexto de la atención primaria, se debe concebir al profesional de enfermería como educador en salud. El aprendizaje, en este sentido, se debe colocar al servicio de la democratización del conocimiento, del desarrollo de la ciudadanía, en un estímulo constante a la organización de la comunidad y de incentivo al protagonismo de las personas que anteriormente eran concebidas dentro de la lógica de cliente/paciente/usuario pasivo, receptor de las políticas asistenciales de salud.

No basta delimitar estrategias cognitivas o solo eventos instruccionales como modelo exclusivo para el aprendizaje de un determinado comportamiento de prevención. Es necesario que dichas estrategias dialoguen con las características culturales de la población de referencia, produciendo información y recomendaciones que no solo dialoguen con los saberes de la comunidad, sino que precisamente incorporen presuposiciones o etnoteorías en la producción de una práctica de salud, en la conformación de un aprendizaje contextualizado y con historicidad.²⁵

Abrirse a escuchar a la comunidad y sus necesidades, así como comprender su manera de funcionar, es una etapa constante en la proposición de estrategias de enseñanza y aprendizaje situadas y que puedan tener sentido para las comunidades de referencia. Cuando este aprendizaje tenga sentido real para los clientes/pacientes/usuarios, debido a precisamente no ser externo sino representativo de sus colectividades, retomando las consideraciones de Freire, se promueve una radicalidad en la educación en salud, trayendo el aprendizaje a un campo de discusión que va más allá de los clásicos registros solidificados por áreas como la Psicología y la Educación, en una propuesta contemporánea, concreta y con potencialidades para la transformación.⁷

Conclusiones

Los modelos de asistencia pueden y deben seleccionar las teorías de aprendizaje que sean más aceptables, por ejemplo, para los objetivos de determinadas prácticas y programas, pero a su vez dialogar constantemente con la manera en que cada público aprende, puede aprender, cómo cada público busca información y materializa la diversidad de lo que aprende.²⁶ Concluimos por lo tanto con una invitación a que las teorías del aprendizaje puedan ser constantemente analizadas en función de los objetivos, escenarios y aspectos culturales y cognitivos que atraviesan también la oferta y la construcción de lo que es la salud y de lo que es la enfermedad. Un diálogo que tenga como mínimo dos voces, así como sugiere Bakhtin en su concepto dialógico.⁶ Analizar estos aspectos discutidos aquí en acciones concretas de enseñanza y aprendizaje en salud es una recomendación del presente estudio, fomentando el diálogo entre teorías y la mejora de estrategias que tomen como base la promoción de una salud más humanizada, crítica e integrada.