Artículo especial

Gestión en nutrición clínica

J. Álvarez*, S. Monereo**, P. Ortiz*** y C. Salido***

*Sección de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. 
**Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Getafe. Madrid. 
***Servicio de Admisión del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

 

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Correspondencia: Julia Álvarez.
e-mail: juliaalvarez@jet.es 

Recibido: 30-VII-2003.
Aceptado: 12-VIII-2003.

 

Introducción

La Gestión en Nutrición Clínica es un aspecto novedoso y de interés para los profesionales implicados en la asistencia y el cuidado de pacientes en riesgo de desnutrición o con desnutrición claramente establecida.

La práctica clínica lleva implícito el aplicar la ciencia básica de la medicina en un entorno de recursos limitados, en el que la obtención de resultados teniendo en cuenta el coste es una obligación, es decir, debemos gestionar siendo eficaces y eficientes¹. Resulta muy interesante pensar como el nuevo escenario sanitario, obliga a realizar una Gestión Clínica de doble vía, en la que por un lado los gestores tradicionales deben acercarse a la clínica aumentado su sensibilidad hacia las necesidades de los pacientes, avances tecnologías y medicina asistencial y los médicos deben aprender y aplicar los principios de la gestión de recursos, necesario para cumplir con los requisitos de cualquier empresa de servicios sanitarios^2,3.

El objetivo fundamental de este trabajo es demostrar como las herramientas de gestión clínica hospitalaria, son aplicables a una disciplina tan multidisciplinar y compleja como la nutrición clínica y proponer las medidas necesarias para mejorar nuestros sistemas de información y optimizar la gestión en ese campo.

Conceptos fundamentales de la Gestión Clínica

El concepto de hospital ha ido cambiando así como su actividad a lo largo de los años pasando de centros de caridad y pobreza, o centros de protección social, hasta llegar al concepto actual de empresa de utilidad pública para la promoción de la salud con factores de producción (personal sanitario, equipamientos e instalaciones) y obtención de productos que son los pacientes (producto único diferente).

El hospital recibe "inputs": enferos, medicamentos, alimentos, maquinaria, productos químicos, etc., y los transforma en personas curadas, servicios e información. Pero todo ello deberá hacerlo con Eficacia es decir logrando los objetivos propuestos, con Eficiencia lo que significa que la consecución de los objetivos se ha realizado con los recursos apropiados, con Equidad realizando un reparto de recursos adecuado y universal en la sociedad, y sin olvidar la adecuada Calidad asistencial.

Los avances tecnológicos diagnósticos y terapéuticos optimizan la calidad asistencial y la realidad social define una escasez de recursos que influye en la sanidad. Las políticas de control del gasto sanitario son, desde hace varios años ya, una realidad por lo que existe una necesidad apremiante en la racionalización de los recursos.

Los agentes que intervienen en el proceso de atención sanitaria cada vez prestan más atención al concepto de eficiencia, es decir, obtener buenos resultados a un coste razonable siendo por ello imprescindible la interconexión de los tres niveles de la gestión sanitaria: macro, meso y microgestión.

La macrogestión representa el punto de vista de la política sanitaria. El Estado interviene para aumentar la equidad y corregir las disfunciones del mercado.

La mesogestión o gestión de centros interesa a los gerentes. Se realiza a través de la coordinación y motivación de los integrantes de un centro de salud, un hospital, una aseguradora, etc., en un entorno fuertemente regulado. Permite hacer valoraciones globales y establecer compraciones entre centros, servicios, etcétera. En su tarea se aúnan la preocupación por el presupuesto que gestiona con la cercanía de la práctica clínica diaria.

Los clínicos intervenimos en la microgestión, es decir en la gestión de los procesos. Su objetivo es restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes. Como médicos tenemos que tener presente que asignamos el 70% de los recursos, es por todo esto que aunque los gestores puedan controlar fríamente los costes, les será muy difícil valorar los resultados sin la colaboración del médico, de ahí la gran importancia de implicar a los clínicos en la toma de decisiones en los tres aspectos fundamentales de la gestión sanitaria, a saber, la actividad asistencial, la calidad en la asistencia y la gestión de recursos⁴.

En los últimos años ha surgido una forma de hacer medicina que ha sido definida como "asistencia sanitaria basada en la evidencia". Surge como consecuencia del interés de algunos profesionales sanitarios en introducir el desarrollo científico de la investigación de la efectividad y la eficiencia en la práctica de la gestión sanitaria y del uso de la evidencia científica en la toma de decisiones⁵.

La medicina basada en la evidencia (MBE) se define según David Sackett, su principal promotor, como "la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible, para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente"⁶. Se centra en el beneficio individual que pueda obtener en cada caso, independientemente de su coste. La finalidad de la medicina coste efectiva (MCE) es maximizar el bienestar del conjunto de los pacientes en un contexto de recursos escasos.

Es conocida la dicotomía entre la intención de conseguir el mayor bien para el mayor número de personas aplicando el concepto de la MCE o el mayor bien para el individuo representada por la MBE ambos conceptos tienen un importante peso en las diferentes formas de hacer gestión (fig. 1). La MCE no es una alternativa a la MBE sino más bien una ayuda, ya que ésta, no resuelve los problemas de la toma de decisiones en la asignación de recursos sobre todo de los tratamientos a aplicar. En definitiva la buena práctica clínica es la que combina la MBE con la MCE⁷.

Las líneas de futuro expresadas en la Ley General de Sanidad 14/1986⁸ y comprobadas en muchas instituciones sanitarias a nivel mundial, van por una progresiva descentralización de la gestión que debe llegar a alcanzar el nivel del servicio.

Como ya hemos comentado todos los profesionales sanitarios estamos obligados a administrar a nuestros pacientes los tratamiento más beneficiosos posibles, pero nuestra participación activa en el sistema sanitario actual, donde los recursos son limitados, nos obliga a incluir en la toma de decisiones el concepto coste eficacia o efectividad. Dada la gran disponibiidad de métodos técnicos y terapéuticos nuevos en ocasiones muy costosos y en otras de dudosa utilidad, será preciso realizar un examen o nuevo planteamiento, utilizando los recursos que presenten claras ventajas tanto en la disminución de los costes como en la obtención de beneficios.

Clásicamente cuando hablamos de costes distinguimos tres tipos de costes fácilmente identificables. Así hablamos de "costes directos" relacionados directamente con el proceso o procedimiento que interesa medir, por ejemplo si queremos medir el coste directo de la utilización de la nutrición enteral en el domicilio del paciente deberíamos hacer referencia al coste de recursos humanos y técnicos, coste del producto (dieta enteral escogida), del material fungible utilizado, procedimiento de colocación de acceso digestivo, recolocación de sondas, monitorización bioquímica, etc., en algunos casos debería medirse también las ayudas domiciliarias relacionadas con el mismo tratamiento, etcétera.

Junto a ellos se valoran los "costes indirectos" son los generados en el paciente y su familia, o a nivel social por los efectos causados por la propia enfermedad como bajas laborales, incapacidades o muerte. En el caso comentado podrían ser el tiempo de baja o incapacidad, del paciente o de los familiares que se dedica al cuidado del paciente, etc.

Los estudios clásicos de costes que manejan estos conceptos como tal aportan mucha información económica, pero no aportan datos de la eficacia del tratamiento aplicado o de los resultados obtenidos, de ahí que sea importante aplicar otro tipo de estudios en el análisis económico que permitan relacionar el coste con la complejidad de lo tratado y con el resultado. En otras palabras tras la medida de los costes, debemos medir los efectos en términos clínicos (reducción de la morbi-mortalidad, años de vida ganados, días de dolor evitados, complicaciones evitadas, estancias hospitalarias ahorradas, reducción de tasas de sepsis por catéter, reducción de escaras, tiempo libre de síntomas o eventos, años de vida ganados o ajustados a criterios de calidad, etc.) y luego elegir la mejor opción.

En la actualidad se reconocen cuatro métodos de utilidad en el análisis económico: los estudios de coste identificación, coste efectividad, coste utilidad y coste beneficio⁹.

Coste identificación

Los análisis de coste identificación también conocidos como coste minimización evalúan el coste de un procedimiento o tratamiento. Se utiliza cuando interesa comparar dos opciones terapéuticas que tienen un resultado idéntico, en cuyo caso es suficiente con seleccionar la más barata. Es capaz de responder a la pregunta ¿cuánto cuesta una determinada intervención? Es obligado en estos análisis que los resultados sean los mismos entre las intervenciones que se comparan.

Coste efectividad

Este análisis es utilizado para comparar diferentes intervenciones que persiguen unos resultados determinados, estos resultados son las medidas de la efectividad¹⁰. La efectividad en estos estudios se mide en unidades clínicas habituales como, por ejemplo el coste por caso de infecciones locales de gastrostomía, o el coste de años de vida ganados con NPH (Nutrición Parenteral Hospitalizado) versus NPD (Nutrición Parenteral Domiciliaria), etc. Países como Australia, Canadá y EE.UU. basan en estudios de este tipo en la determinación del sistema de pago, reembolso, etc., del gasto sanitario, fármacos, etc. Su mayor inconveniente es que sólo permite comparar entre opciones similares y que tengan efectos que se midan en las mismas unidades. En definitiva analiza cual es el coste de la intervención A versus la intervención B. Los resultados deben medirse en las mismas unidades.

Los estudios de coste efectividad son los más utilizados en el medio sanitario y soportan la mayoría de las decisiones estratégicas en la política de la meso y microgestión. Buen ejemplo de ello son algunos de los trabajos relacionados con la implantación de un determinado protocolo de soporte nutricional en una patología concreta desde la alimentación oral a la nutrición artificial enteral o parenteral^11-13, o la elección de una ruta de administración de nutrición artificial^14-19 o el desarrollo de los programas de Nutrición Artificial Domiciliaria^20-22.

Coste utilidad

En realidad se trata de un análisis de coste efectividad en el que se incluye como objetivo la medida de la calidad de vida y de la expectativa de vida. Compara intervenciones que con resultados diferentes, puedan medirse en términos de utilidad, unidad que integra cantidad y calidad de vida (años de vida ganados ponderándolos según la calidad de vida obtenida, lo que es lo mismo Quality adjusted life years "QUALYs" años de vida ajustados por calidad "AVAC").

Tienen la ventaja de permitir comparar estudios sobre intervenciones de diferentes aspectos de la salud e incluso comparar con actividades en otros sectores. Nos permite contestar a la pregunta de si una determinada intervención resulta en una mejora de la calidad de vida del paciente. Su principal inconveniente en la actualidad es que se trata de una herramienta aún en desarrollo cuya metodología conviene mejorar y unificar.

Son estudios más laboriosis de realizar por la dificultad que entraña trasladar a costes conceptos relacionados con la calidad de vida de los pacientes. En los últimos años se han utilizado este tipo de estudios en el campo de la nutrición artificial domiciliaria por las implicaciones que tiene en el cambio de vida del paciente^23,24.

Coste beneficio

Este último tipo de análisis económico es el más complejo de todos. Estudia la relación entre el coste y el beneficio obtenido exclusivamente en términos monetarios. Compara diferentes tratamientos con diferentes resultados.

Se utiliza poco por que es difícil transformar las unidades de salud en términos monetarios. Se trata de definir el valor monetario de una determinada intervención y de su beneficio adquirido en resultados. ¿Cuál es el valor real? Es decir, una determinada intervención es cara o barata, sola o comparada con otra.

Algunos autores como Laupucis²⁵ en el análisis de la efectividad de los procedimientos a estudio, opinan que la opción más deseable es aquella que consigue los mejores resultados al coste más bajo, y evidentemente la menos deseable sería aquella en la que se obtienen los peores resultados al precio más elevado, algo que parece razonable. Sin embargo obtener los mejores resultados con un elevado coste será soportable por el sistema dependiendo del alcance del coste y del beneficio a obtener. Por último parece aceptable tener peores resultados si el coste es bajo, dependiendo de la pérdida del beneficio que se obtenga y del modo en el que se van a emplear los recursos ahorrados.

Gestión y Nutrición Clínica

No podemos olvidar que la Nutrición Clínica que se desarrolla en los centros hospitalarios tiene características de Servicio Central, es decir presta servicios al resto de Servicios Finales atendiendo aspectos clínicos-patológicos de un importante número de pacientes, así como una amplia asistencia ambulatoria. Con estas características, debe desarrollarse y evaluarse con los actuales criterios de Gestión Clínica de forma que los costes de las Unidades de Nutrición Clínica y Dietética o Equipos de Soporte Nutricional, así como los gastos derivados de sus actividades, se traduzcan en resultados medibles a través de unidades de eficacia o utilidad para los pacientes y el sistema.

Con estas características la Nutrición Clínica debe ser evaluada con los actuales criterios de Gestión Clínica, y el conocimiento real de los costes de los equipos de Nutrición Clínica y Dietética o Unidades de Soporte Nutricional, los de las intervenciones o procedimientos utilizados para prevenir o revertir la desnutrición de los pacientes hospitalizados o domiciliarios adquieren un papel fundamental en el desarrollo y crecimiento de nuestros hospitales.

Un importante número de estudios retrospectivos, prospectivos y meta-análisis han puesto de manifiesto la importancia en términos económicos de la prevención y el tratamiento de la desnutrición de los pacientes hospitalizados^26-33. Son también numerosos los estudios que demuestran el incremento de gasto asociado a la comorbilidad de los pacientes con desnutrición^34-37, los pacientes desnutridos consumen cantidades desproporcionadas de recursos sanitarios³⁸. Es por todo ello que haya que resaltar las conclusiones del grupo de expertos del Consejo de Europa destacando la necesidad de prestar una atención específica a la desnutrición de los pacientes hospitalizados tomando diferente smedidas, como la protocolización del cribado y la evaluación nutricional de los pacientes, optimizando la coordinación de los servicios implicados en la atención a estos pacientes entre muchas otras^39,40.

En los últimos 20 años han sido publicados numerosos estudios poniendo de manifiesto las ventajas clínicas de la creación en los centros hospitalarios de los equipos de soporte nutricional^41-46.

Una realidad que no podemos olvidar es que la puesta en marcha de estos equipos atiende al diseño de estrategias para frenar el incremento del gasto hospitalario por los elevados índices de infecciones graves relacionadas con las vías centrales. La responsabilización de los staff de los equipos de soporte nutricional en el desarrollo de protocolos, guías clínicas y todo lo relacionado con la indicación, colocación, cambio, etc. de las vías centrales para NPT mejoró ostensiblemente los índices de infecciones por catéter comparando instituciones con una incidencia de sepsis por catéter del 27%⁴⁷ frente al 7% de las instituciones que contaban con algún sistema de control estructurado y dirigido por un equipo de soporte nutricional. En la literatura anglosajona se destaca la importancia de contar con una enfermera "full time" dedicada al cuidado de los accesos venosos centrales en pacientes sometidos a nutrición parenteral total (NPT)^48,49.

Todas las medidas de optimización en el manejo de la desnutrición hospitalaria adoptadas por los equipos de soporte nutricional como el cuidado de catéteres y consecuente disminución de sepsis, el control de las complicaciones metabólicas, la reducción de períodos de tiempo sin soporte nutricional, o la reducción en el número de determinaciones analíticas entre otras, son coste efectivas incluso coste ahorrativas⁵⁰. En 1993 Berstein y cols.⁵¹ desarrollaron un "modelo de implicaciones financieras" para estudiar el efecto de la desnutrición sobre el coste hospitalario asumiendo que la desnutrición interviene en la duración de la estancia hospitalaria y por ende en sus costes. Este modelo utiliza la información derivada del diagnóstico clínico (CIE 9 MC), tiempo de estancia y costes hospitalarios para predecir el efecto de una intervención nutricional precoz sobre la duración de la estancia y el ahorro potencial. Al aplicarse el modelo a nivel nacional en USA se encontró que en los hospitales de agudos se podrían ahorrar anualmente hasta 6.000 millones de dólares proporcionando una adecuada intervención nutricional a pacientes específicos.

En esta línea otro de los estudios evidencia la reducción de costes en los hospitales en relación con la optimización en la calidad de la asistencia nutricional. El estudio revisa la organización y tipo de atención nutricional que se presta en 19 hospitales de EE.UU., recogiendo datos de 2.337 pacientes (1993-1994), seleccionando los pacientes que mantenían estancias medias superiores a 7 días (1.672), y definiendo alta calidad la desarrollada en aquellos centros en los que los pacientes eran evaluados precozmente por personal experimentado que formaba parte de los equipos estructurados como unidades de nutrición e intervenían administrado NE o NPT si se consideraba necesario. En segundo lugar los de calidad intermedia eran aquellos en la que se establecía especial atención en los servicios hosteleros, y se utilizaban precozmente productos comerciales para renutrir a los pacientes. Y por último hospitales con baja calidad asistencial eran aquellos en los que los pacientes no eran atendidos por personal de unidades de nutrición y no se administraba nutrición artificial. Los mismos autores definían intervención precoz cuando la intervención nutricional se hacía al tercer día de la estancia hospitalaria. Definían los servicios frecuentes como visitas cada 4 días y sin embargo la atención por una unidad de nutrición definía cribado diagnóstico, evaluación, monitorización de pacientes en riesgo de desnutrición, y evaluación de los efectos y monitorización de las intervenciones.

La evaluación de los datos mostró que sólo 176 pacientes (7,5%) recibían atención nutricional de alta calidad y mantenían una estancia media de 12,2 días. Por contra 457 pacientes, un 27,3% recibían una calidad media con una estancia media de 14 días, y 1.089 pacientes es decir, un 65,1% de los pacientes eran atendidos con una baja calidad nutricional lo que alargaba su estancia hospitalaria en 2,2 días (total 14,4 días). No podemos olvidar que estos datos tienen una repercusión financiera clave demostrando un ahorro neto equivalente a 1,064 $ por cada uno de los 1.672 pacientes con más de un factor de riesgo de desnutrición, en los centros donde se ofrezca una atención nutricional de alta calidad⁵².

Podríamos concluir que los datos existentes hoy en la literatura permiten afirmar que la creación de Unidades o Equipos de Nutrición son necesarios y costeefectivos⁵³.

Herramientas en gestión clínica. Sistemas de información

La evaluación de una actividad no puede realizarse si no existe un conocimiento razonable del resultado de la misma, es decir, su producción. Los servicios sanitarios son muy complejos y producen gran número de bienes y servicios, unos de fácil medida, como los procedimientos radiológicos o las pruebas de laboratorio, y otros de difícil cuantificación, como los cuidados médicos y de enfermería propias de cada paciente siendo estos últimos los que constituyen la finalidad misma del hospital por tanto su producto final. Podríamos decir que existen tantos productos como pacientes se han tratado, de ahí la necesidad de clasificar o agrupar pacientes y unificar criterios en el proceso de cuidados.

A partir de los sistemas de clasificación se obtiene información de actividad, indicadores de calidad y utilización de recursos teniendo en cuenta la variabilidad de las características clínicas de los pacientes.

Esta información permite al médico mejorar el conocimiento para la monitorización y la evaluación de su servicio, la fijación de objetivos y la toma de decisiones disponiendo de datos necesarios para elaborar una comparación equitativa con la actividad de otros servicios similares.

Las herramientas utilizadas en el ámbito de la microgestión o gestión clínica incluyen los sistemas de información de la actividad hospitalaria como son el Conjunto Mínimo de Base de Datos (CMBD), los sistemas de codificación, los grupos relacionados con el diagnóstico y la contabilidad analítica que ahora detallaremos⁵⁴. Los Sistemas de medida de la actividad hospitalaria, son considerados instrumentos que permiten relacionar la actividad clínica, es decir, el proceso y su complejidad, "la casuística" (sistema case mix) con el coste.

Exige disponer de datos sobre los pacientes tratados, información contenida en el sistema CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) y de un sistema estandarizado de agrupación de pacientes de los que existen varios como el PMC (Patient Managment Care), el GRD (Grupor Relacionados con el Diagnóstico), este último utilizado en prácticamente todos los hospitales de España. Existen también sistemas para agrupar pacientes vistos en consultas externas como el AVG (Ambulatory Visit Groups) todavía no estandarizado por lo que no se están utilizando en nuestro país.

El término case mix, hace referencia a la combinación de distintos tipos de pacientes tratados por un médico, un servicio, un hospital o cualquier unidad funcional. Expresa la producción de dicha unidad en términos de clases de pacientes similares desde un punto de vista clínico y, potencialmente en el proceso de cuidados recibidos.

El Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalarios (CMBDH) contiene un conjunto de datos clínicos y administrativos de cada episodio de hospitalización. El origen del CMBDH se haya en el propio médico que ha tratado al paciente a través de la información que debe constar en el informe de alta y en la historia clínica. En la tabla I se recogen todos los datos que constituyen la información comunicada en el CMBDH. En consecuencia es de vital importancia por la calidad y comparación de los datos el hecho de establecer unos criterios homogéneos en la selección y registro de la información. El médico es especialmente responsable de la calidad de las variables clínicas (diagnósticos y procedimientos) y sobre todo del diagnóstico principal.

Los Sistemas de Codificación. Se dispone de un sistema internacional de codificación basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.ª revisión, modificación clínica (CIE-9-MC o CIE-10) de la American Hospital Asociation (AHA) a través de la cual los diagnósticos y procedimientos recogidos en el CMBDH son codificados⁵⁵. En la tabla II se resumen las enfermedades definidas y clasificadas como deficiencias nutricionales.

Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Constituyen un sistema de clasificación de episodios de hospitalización con definiciones clínicamente reconocibles en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de recursos como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecidos.

La determinación del GRD se hace en función del diagnóstico principal que condiciona su asignación a una Categoría Diagnóstica Mayor (CMD). Los trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo se agrupan mayoritariamente en la categoría 10, de las 25 posibles.

Existen más de 800 grupos en la última versión (14-GRD v 14.1)⁵⁶, en esta clasificación se tiene en cuenta inicialmente la existencia de procedimientos quirúrgicos lo que diferencia GRDs por terapéutica médica y quirúrgica, otro elemento clasificador ante un mismo proceso es la edad, otros diagnósticos secundarios coadyuvantes, el motivo del alta y especialmente peso de recién nacido. Cada GRD tiene un Peso Relativo (PR) que expresa como la diferente complejidad repercute en el gasto. Es de especial importancia recordar que el diagnóstico de desnutrición y los procedimientos terapéuticos como la nutrición enteral y parenteral tienen capacidad para modificar la agrupación de pacientes en GRDs con mayor complejidad.

La contabilidad analítica, se trata de una gran herramienta de la gestión clínica que nos permite desglosar los costes de todos los recursos sanitarios que se utilizan en la práctica clínica (personal, material inventariable, material consumible, gastos fijos, amortizaciones, etc.), y relacionarlos con la actividad asistencial.

Con este sistema se conoce el coste del acto médico en sí mismo, y se llega a saber el coste de las consultas primeras y sucesivas, el coste de la hospitalización, el coste de una intervención quirúrgica, etc. Este sistema nos informa del coste de un procedimiento pero no lo relaciona con el tipo de proceso y su complejidad, es por ello que necesitamos una serie de herramientas, que nos relacionen el coste con el tipo de paciente y su complejidad, como las que ya hemos comentado anteriormente.

La imputación de gasto por paciente con este procedimiento avanzado nos permite conocer el coste por proceso y de una forma individualizada y estricta los recursos utilizados en cada caso concreto.

Es importante entender que toda la información obtenida a través de estos sistemas permite:

- Describir cuál es la casuística de un determinado período de tiempo para un determinado hospital o servicio médico, y consecuentemente determinar los indicadores funcionales, de calidad o de coste.

- Determinar y asignar costes por proceso, lo que será la base para facturación de pacientes, y descentralización de la gestión.

- Permite obtener comparaciones eliminando el factor de confusión que supone la comparación a nivel de hospital o de servicio, cuando no se consideran las diferencias entre los tipos de pacientes tratados, tanto con otros centros o con períodos anteriores del mismo servicio o con un estándar. Estas comparaciones permiten conocer las variaciones propias del case mix, la evolución de las estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados. Una de las ventajas fundamentales de disponer de la información por GRD es la obtención de indicadores simples de complejidad de la casuística de un servicio u hospital.

Utilidad de la información en los sistemas de gestión en nutrición clínica

Como hemos podido ver, establecer, alimentar y mantener estos sistemas de información es responsabilidad de los clínicos. En el momento actual en una muestra de nuestros hospitales públicos los datos son muy dispares. El diagnóstico de desnutrición queda recorrido entre un 0,55%-23% de los diagnósticos secundarios descritos en el CMBDH, pero además los procedimientos terapéuticos para revertirla, es decir, la nutrición enteral o la nutrición parenteral se recogen en un 0,46%-47% y un 0,16%-39,7% de los CMBDH respectivamente (Comunicación personal [Álvarez y Monereo] Congreso SENPE 2003 relativas a los datos de los hospitales Príncipe de Asturias y Getafe respectivamente).

Estos datos tienen una trascendencia abrumadora si recordamos que la inclusión en el diagnóstico principal o en el secundario de desnutrición, o bien la utilización de técnicas de nutrición artificial como procedimientos empleados para revertirla, supone un cambio de un GRD a otro más complejo, y por tanto una repercusión directa en el consumo de recursos medido como peso relativo y más importante en la complejidad. Algunos claros ejemplos de estos se pueden analizar cuando uno revisa un episodio de hospitalización de un paciente con el diagnóstico de pancreatitis (577 en CIE 9-MC) al que se le puede asignar un GRD como el 557 con un peso de 3,70, o bien asignarle un GRD como el 204 con un peso 1, claramente inferior al anterior, es decir con menor complejidad o dicho de otra manera con menor consumo de recursos. Muchos de estos episodios son así equívocamente evaluados porque se olvidó en el informe de alta añadir el diagnóstico de desnutrición y el procedimiento de Nutrición Artificial empleado para su tratamiento, circunstancia esta que le confiere mayor complejidad y transforma una asignación de GRD de 204 en GRD de mayor eso como es el 557. Si utilizamos como diagnóstico principal la neoplasia de estómago o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la situación es muy similar a lo anteriormente comentado y el peso y complejidad de su GRD se multiplica por 3 o por 2 respectivamente, y así podríamos seguir revisando un importante número de patologías. La fidelidad en la realidad de los datos es clave para conseguir equilibrar el consumo real de recursos.

Es evidente que a nadie se les escapa que estos datos deberían tener unas importantes repercusiones financieras. En la actualidad se pretende que la financiación de los centros hospitalarios se realice mediante un ajuste en la cuenta de ingresos y gastos, utilizando una tarifa negociada por lo que se ha dado en llamar Unidad de Complejidad Hospitalaria (UCH) o Tarifa de UCH. Para entender la importancia de estos conceptos pondremos un ejemplo. Supongamos que un servicio de neumología de un centro hospitalario ha atendido 200 pacientes con el diagnóstico de EPOC y sabe por su contabilidad analítica, que ha gastado 425.600 euros/año al tratar estos pacientes. Si a los 200 episodios de hospitalización según datos recogidos en su CMBDH se le asigna el GRD 88 su peso será de 1,24 y el total de la casuística tendrá un peso de 242. Pero si el GRD asignado es el 540 (GRD con infección respiratoria) su peso es mayor (2,46), y el total de la casuística tendrá un peso de 492. Estos datos permitirían establecer un UCH de 1.758 euros para cada GRD 88 y de 865 euros para cada GRD 540.

Esto es lo mismo que decir que ante una tarifa de UCH pactada la falta de una información veraz modifica la rentabilidad económica de la asistencia.

Por todo esto entendemos que la utilidad de los sistemas de información permite hacer la gestión más eficiente, más barata y por ello más rentable para el sistema.

Medidas para optimizar los sistemas de información

Después de conocer estos datos lo que ahora cabe preguntarse es ¿qué podemos hacer para mejorar?

Entendemos que cada centro hospitalario debería revisar los puntos débiles en sus canales de información ya que como hemos podido observar el reconocimiento de todos los datos modifica significativamente su case mix, es decir, la complejidad de la patología que atiende.

Los facultativos y responsables de las Unidades de Nutrición funcionamos en los centros hospitalarios como parte de un servicio centralizado que traslada la información a los servicios finales en los que se encuentra físicamente localizado el paciente (servicio de cirugía, de digestivo, UCI, etc.). En la casi totalidad de los centros hospitalarios públicos españoles el registro de CMBDH se nutre de los datos registrados en el informe de alta del paciente como ya hemos comentado, es por ello imprescindible que todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados por ellos deberán ser reflejados en el informe de alta del paciente que no es realizado por el facultativo de la unidad de nutrición.

Los miembros de las unidades de nutrición conocedores del funcionamiento de estos sistemas deberían implementar la información a sus compañeros de otros servicios para optimizar los datos recogidos en el informe de alta y así obtener un CMBDH más acorde con la realidad. Además podría plantearse un sistema de intercambio de información directo entre las unidades de nutrición y el servicio de admisión o el de archivo y documentación clínica del centro siendo estos los últimos responsables de la adecuada recogida de todos los datos.

La modificación del case mix del centro permite modificar las negociaciones de financiación de los centros que realizan los gerentes siendo esta la mejor prueba de la importancia de la microgestión y su estrecha relación con la mesogestión.

Clásicamente los médicos nos hemos negado a asumir la toma de decisiones de índole económica argumentando que ello podría suponer un menoscabo en la atención de nuestros pacientes. Hoy entendemos que esta es una actitud irresponsable y probablemente no ética ya que si gastamos medios limitados sin control objetivo irá en detrimento de otros pacientes cuya única pena será haber llegado tarde. Debemos desterrar la palabra ahorro de nuestro vocabulario y aplicar la mejor opción terapéutica teniendo en cuenta que todas nuestras intervenciones tienen un coste y los recursos son limitados, y sensibilizar e implicar al paciente en todas las consideraciones del tratamiento.

Los facultativos de las unidades de nutrición clínica deben saber que han de desarrollar funciones asistenciales, docentes, investigadoras, institucionales y de gestión. Nuestra participación en la gestión clínica de estas unidades, optimizando la atención de los pacientes, mejorando la calidad técnico-científica de nuestra asistencia y gestionando bien los recursos, tiene impactos positivos permitiendo asegurar al sistema público de salud una asistencia de mayor calidad.

Conclusión

Debemos mejorar la calidad de los informes de alta de los pacientes ingresados insistiendo desde los servicios o unidades responsables de la nutrición hospitalaria en la inclusión del diagnóstico de desnutrición dentro del apartado de diagnóstico principal, y la administración de nutrición artificial (enteral o parenteral) dentro del apartado de procedimientos. Así como debemos insistir en la codificación correcta de dichos diagnósticos, y controlar el GRD a que son asignados.

Con todo ello no sólo conseguiremos mejorar la calidad de los niveles de información hospitalarios, sino dejar patente la repercusión que una actividad clínica como la nutrición puede tener sobre los resultados hospitalarios globales cuando estos se miden en términos de efectividad, eficacia o calidad.

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