EDITORIAL

Evaluación y tratamiento nutricional en el trasplante hepático

Los pacientes candidatos a trasplante de órganos sólidos se encuentran en una situación funcional terminal del órgano que va a ser trasplantado. Por ser enfermos crónicos, es frecuente que presenten algún grado de desnutrición (1). La pérdida de peso y otros datos de desnutrición se consideran factores de mal pronóstico en la evolución del paciente quirúrgico, incluyendo como tal el trasplante de órganos sólidos (2,3). La presencia de desnutrición se asocia a un aumento de la morbimortalidad y de los costes sanitarios (4). Las causas más importantes de desnutrición en los pacientes con hepatopatía avanzada son la ingesta dietética insuficiente -por anorexia, por los fármacos y las modificaciones terapéuticas impuestas sobre la dieta, o por complicaciones de la enfermedad-, y las alteraciones del metabolismo de los principales nutrientes (5).

Con independencia de la enfermedad de base, el diagnóstico de desnutrición se establece por la combinación de varios métodos: historia clínica, medidas antropométricas, determinaciones bioquímicas y análisis de composición corporal. Como señalan de Luis y cols. en este número de la REED (6), hay que considerar que la propia hepatopatía en situación terminal modifica en gran medida muchos de estos índices. Lo ideal sería utilizar técnicas de composición corporal precisas como la determinación de K40 o la concentración de deuterium. Desgraciadamente, estas técnicas requieren un equipamiento sofisticado del que sólo disponen algunos centros.

Sin embargo, estas limitaciones técnicas no justifican que se omita la evaluación nutricional de los candidatos a trasplante hepático. Los tests de cribaje nutricional son una buena herramienta inicial para evaluar el estado nutricional de cualquier paciente, pese a que no se hayan establecido específicamente para la hepatopatía crónica avanzada (7,8). Las medidas antropométricas pueden ser también útiles salvo que la retención hidrosalina sea significativa (9). En cambio, las determinaciones de la concentraciones plasmáticas de ciertas proteínas son de menos valor en estos pacientes. La DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) es un método de análisis de composición corporal basado en la medición de una propiedad más que de un componente del organismo. Muchos hospitales disponen de este instrumento para la evaluación de la densidad mineral del hueso, pero proporciona también buena información sobre otros componentes del organismo como ejemplo la masa grasa (10). Aunque se han publicado algunas experiencias con este método en pacientes con cirrosis (11), falta establecer definitivamente su precisión en pacientes con descompensación hidrosalina. Por otra parte, la precisión del análisis de bioimpedancia depende de la aplicabilidad de la ecuación de regresión que relaciona los resultados de la resistencia al paso de la corriente por el organismo con los parámetros de composición corporal. Este método puede ser poco sensible para detectar modificaciones bruscas del volumen de agua sobre todo en el abdomen. A pesar de esto algunos grupos defienden su utilidad en la valoración de pacientes con enfermedad hepática avanzada (12).

De Luis y cols. han evaluado a 31 candidatos a trasplante hepático con tests de cribaje nutricional, medidas antropométricas y bioquímicas y análisis de bioimpedancia. Los pacientes de esta pequeña serie tenían en conjunto un estado nutricional aceptable. Estos hallazgos contrastan con los de otros autores (13,14) que sí han encontrado un porcentaje elevado de desnutrición. Esta diferencia puede deberse a diversos factores: diferentes poblaciones y grado de severidad, pequeño tamaño muestral, y diferente etiología de la hepatopatía. De los 31 pacientes estudiados por De Luis y cols., en un 41,1% la causa de enfermedad es diferente al alcohol y el 35,5% se encuentran en un estadio A o B de Child. Es posible que en el protocolo del TxHO en su hospital se incluya el soporte nutricional preoperatorio, con consejo dietético especializado y nutrición enteral domiciliaria si fuera necesaria. De hecho, la ingesta de calorías supera las 25 kcal/kg/día y la ingesta proteica 1 g/kg/día en la mayoría de los pacientes.

La idea aceptada entre los diversos centros con programa de trasplante hepático en España es que la desnutrición continúa estando presente en un importante porcentaje de candidatos a trasplante. Su incidencia varía según el origen de la hepatopatía. Por eso es muy útil la realización de una valoración del estado de nutrición de todos los candidatos. Aquellos con desnutrición o riesgo de presentarla durante el tiempo de espera, pueden beneficiarse de tratamiento nutricional específico. Las restricciones de sal, agua o proteínas deben hacerse sólo si el control de las complicaciones así lo requieren. Puede ser interesante la toma de hidratos de carbono antes de acostarse para disminuir la gluconeogénesis. Si el análisis de la dieta muestra un consumo insuficiente de calorías, proteínas, zinc, ácido fólico, o vitaminas liposolubles, pueden plantearse suplementos nutricionales dirigidos a paliar estas deficiencias nutricionales. Las mezclas de aminoácidos ramificados junto con hidratos de carbono estarían indicadas sólo en aquellos pacientes que desarrollan síntomas de encefalopatía hepática crónica a pesar de consumir proteínas con moderación. Los pacientes con enfermedad hepática compensada pueden tener balances positivos de nitrógeno sin desarrollar encefalopatía (15).

En general las recomendaciones sobre suplementación nutricional entre los candidatos a trasplante hepático se basan en recomendaciones de expertos más que en ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados. Los resultados disponibles apuntan a una mejoría de variables nutricionales y una tendencia a disminuir la mortalidad, pero son estudios de muestra pequeña (16). Un estudio preliminar ha mostrado la posibilidad de preparar el trasplante hepático con suplementos orales con inmunonutrientes, que facilitarían la mejora del estado nutricional y la recuperación tras el trasplante, así como reducirían las infecciones postquirúrgicas (17). Por otra parte, en pacientes con shunt porto-sistémico transyugular, la nutrición enteral produce mayores cantidades de amoniaco que la nutrición parenteral, por lo que si alguno de estos pacientes precisara nutrición artificial, la vía parenteral podría tener ventajas metabólicas (18).

Una vez realizado el trasplante, el tratamiento nutricional, junto con la selección adecuada del tratamiento inmunosupresor, deberá contribuir a la prevención y tratamiento de la obesidad, diabetes y dislipemia, puesto que estos trastornos metabólicos pueden aparecer con frecuencia en la evolución de estos pacientes (5).

M. León Sanz y M. A. Valero Zanuy

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Bibliografía

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