NOTA CLÍNICA

Elastografía ecoendoscópica de segunda generación en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas. Cáncer de páncreas vs. masa inflamatoria en pancreatitis crónica

Second-generation endoscopic ultrasound elastography in the differential diagnosis of solid pancreatic masses. Pancreatic cancer vs. inflammatory mass in chronic pancreatitis

J. J. Iglesias García^1,2, J. Lariño Noia^1,2, A. Álvarez Castro^1,2, B. Cigarrán^2,3 y J. E. Domínguez Muñoz^1,2

¹Servicio de Aparato Digestivo. ²Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña. ³Servicio de Medicina Interna. Hospital Virxe da Xunqueira. Cee, A Coruña

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La ultrasonografía endoscópica (USE) es la técnica más eficaz para el diagnóstico y estadiaje local de los tumores pancreáticos. La asociación de la punción guiada por USE ha permitido aumentar la rentabilidad diagnóstica, si bien es muy explorador dependiente (sin obviar el papel fundamental del patólogo) y no se encuentra exenta de complicaciones. En este contexto la elastografía pancreática emerge como una técnica de gran utilidad que permite evaluar la dureza de los tejidos, mostrando una elevada eficacia diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos. La elastografía muestra patrones muy específicos que apoyan la naturaleza maligna o benigna de las lesiones. Sin embargo existe el hándicap de la subjetividad de la interpretación de las imágenes. Recientemente se ha desarrollado la elastografía de 2ª generación que permite realizar un análisis cuantitativo de la elasticidad de los tejidos. Se basa en la determinación de un coeficiente de elasticidad. Nosotros presentamos dos casos que reflejan la utilidad de la elastografía de segunda generación en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas, en concreto en la diferenciación entre un adenocarcinoma de páncreas y una masa inflamatoria en el contexto de una pancreatitis crónica. Se aprecia cómo existen diferencias significativas entre ambas lesiones en el coeficiente de elasticidad (25,46 en el adenocarcinoma de páncreas vs. 2,35 en la masa inflamatoria). Probablemente la elastografía de segunda generación sea una herramienta útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas.

Palabras clave: Ultrasonografía endoscópica. Elastografía. Elastografía de segunda generación. Tumores de páncreas.

ABSTRACT

Endoscopic ultrasonography (EUS) is considered one of the most accurate methods for the diagnosis and staging of pancreatic tumors. EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) allows to increase the diagnostic accuracy of EUS in this setting; however, it is technically demanding (a pathologist is also essential) and is furthermore associated with small, but not insignificant morbidity. EUS pancreatic elastography, by analyzing tissue stiffness, arises as a new and very useful tool for the differential diagnosis of solid pancreatic masses. Elastography provides specific patterns supporting the benign or malignant nature of the disease. However, there is a handicap related to the subjective interpretation of images. Second-generation elastography has been recently developed, and allows a quantitative analysis of tissue stiffness. It is based on the determination of a strain ratio (obtained after comparing the strain value of the mass to a strain value from a control area in the region under study). We present two cases reflecting the usefulness of second-generation elastography in the differential diagnosis between pancreatic adenocarcinoma and an inflammatory mass in the context of chronic pancreatitis. We found significant differences between both masses in the strain ratio values (25.46% in the pancreatic adenocarcinoma vs. 2.35% in the inflammatory mass). Second-generation elastography is a very useful tool for the differential diagnosis of solid pancreatic masses.

Key words: Endoscopic ultrasound. Elastography. Second-generation Elastography. Pancreatic tumors.

Introducción

La ultrasonografía endoscópica (USE) se ha convertido en una herramienta fundamental en el estudio de la patología pancreática, siendo considerada como uno de los métodos de elección en el diagnóstico y estadiaje local de la patología inflamatoria y de los tumores pancreáticos (1,2). Sin embargo, la diferenciación entre un cáncer de páncreas y una lesión inflamatoria focal, continúa siendo un reto. La USE permite la realización de biopsias dirigidas de las lesiones pancreáticas, alcanzando con una elevada eficacia un diagnóstico cito-histológico (3-7). Sin embargo, la punción guiada por USE es compleja, y en ocasiones se precisan múltiples punciones para poder obtener una muestra adecuada para llegar al diagnóstico definitivo. Por ello, a pesar de ser considerada como muy segura, no se encuentra exenta de complicaciones (8,9).

La elastografía es un método que permite evaluar en tiempo real la dureza o elasticidad de los tejidos, desarrollándose inicialmente en la valoración de órganos superficiales, como la mama (10-13). Las imágenes obtenidas mediante el estudio elastográfico pueden ser consideradas como una aproximación a las características histológicas de las diferentes tejidos analizados (14). La asociación de este tecnología con la USE ha supuesto un avance significativo en el manejo de la patología pancreática, sobre todo en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos (15).

Recientemente se ha desarrollado un importante avance, la elastografía de 2ª generación. Esta técnica permite no sólo realizar un estudio elastográfico cualitativo, sino también un análisis cuantitativo, basado en la determinación de un coeficiente de elasticidad. Apenas existen datos publicados en la literatura sobre este avance. Nosotros presentamos dos casos que reflejan la utilidad de la elastografía de segunda generación en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas. Se trata de dos estudios elastográficos de segunda generación, uno en un paciente con un cáncer de páncreas y en otro con una masa inflamatoria en el contexto de una pancreatitis crónica.

Métodos

Las USE fueron realizadas mediante un ecoendoscopio lineal (EG 3870 UTK; Pentad Europe GmbH, Hamburg, Germany) acoplado al equipo ecográfico EUB 900 (Hitachi Medical Systems GmbH, Wiesbaden, Germany), el cual incluye el modulo de elastografía. Este modulo permite realizar un estudio elastográfico en tiempo real. Se basa en la detección de pequeñas deformidades estructurales obtenidas en la imagen en modo B originadas por la compresión del transductor, de manera que la tensión originada es menor en el tejido duro, con respecto al blando (13). El grado de deformidad se emplea como un indicador de la dureza del tejido (14,16). Los diferentes valores de elasticidad se marcan con diferentes colores, lo que se corresponde con diferentes patrones de elasticidad. El sistema está programado para emplear un mapa de colores (rojo-verde-azul), donde las zonas de tejido más duro se muestran en color azul, las de tejido de dureza intermedia en color magenta, las intermedias en color amarillo y las más blandas en color rojo (17). Durante la realización de la exploración se puede apreciar en pantalla una doble imagen, en un lado se identifica la imagen básica en modo B, en escala de grises, mientras que en el otro lado de la pantalla se aprecia la imagen obtenida mediante el estudio elastográfico. La elección de la región de estudio se realiza de forma manual, teniendo en cuenta que se debe incluir para el análisis tejido adyacente normal, que servirá como zona de control (15). Para la realización de la elastografía de 2ª generación, desarrollada igualmente por Hitachi, se deben seleccionar 2 áreas diferentes (A y B) dentro la región de interés para poder realizar el análisis elastográfico cuantitativo: área A es representativa de la lesión y B se refiere a una zona blanda de referencia (zona de color rojo en estudio basal). El cociente B/A (coeficiente de elasticidad) se considera como resultado final del estudio.

Para la obtención de las imágenes, la sonda de ecoendoscopia se debe aproximar a la pared del tubo digestivo, aplicando la presión necesaria para obtener una imagen estable y óptima a 7.5 MHz. Dado que las imágenes obtenidas mediante la elastografía tienden a cambiar de color rápidamente, para el realizar el análisis elastográfico debe obtenerse durante el estudio una imagen estable durante al menos 5 segundos.

Una vez que completado el estudio elastográfico, se realizó una punción aspiración con aguja fina guiada por USE de las lesiones pancreáticas con una aguja de 22-gauge (Echo-Tip, Wilson-cook Medical, Winston-Salem, North Carolina, USA) para establecer el diagnóstico final de ambas lesiones.

Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 43 años, con antecedentes personales de meningitis en la infancia, diabetes mellitus gestacional y colestasis gravídica. Diagnosticada previamente de una pancreatitis crónica idiopática, ingresa en nuestro servicio por un cuadro de dolor abdominal de localización epigástrico de 48 horas de evolución, asociado a una ictericia obstructiva. Se realizada un TAC abdominal helicoidal con contraste, identificándose la presencia de múltiples calcificaciones pancreáticas, con un aumento de la cabeza del páncreas (alcanza los 6 cm de diámetro mayor), con pérdida de los planos grasos con duodeno. Existe una discreta dilatación del conducto pancreático principal, así como gran cantidad de adenopatías periaorticocavas y mesentéricas. Se establece el diagnóstico de sospecha de una masa inflamatoria en el contexto de una pancreatitis crónica, sin poder descartar un adenocarcinoma de páncreas. Se realiza una USE, confirmándose la presencia de una masa en cabeza pancreática, heteroecogénica, irregular, mal delimitada, con presencia de calcificaciones dispersas, tanto en relación con la lesión como en el resto de parénquima pancreático, que presenta un patrón lobular, con puntos y bandas hiperecogénicas (característico de pancreatitis crónica). El conducto pancreático principal se encuentra dilatado, con pared hiperecogénica, patrón irregular y dilatación de colaterales. La lesión pancreática afecta la vía biliar principal, con dilatación secundaria de la misma. Durante la realización de la USE se realiza el estudio elastográfico. En el estudio basal se aprecia un patrón heterogéneo de predominio verde, y en el estudio elastográfico de segunda generación se aprecia un coeficiente de elasticidad de 2,35 y un valor de A (lesión a estudio) de 0,12%. Finalmente se rea-liza una punción aspiración con aguja fina de 22G, apreciándose hallazgos característicos de una masa inflamatoria en contexto de una pancreatitis crónica (18). Finalmente se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con colocación de una prótesis de polietileno. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, encontrándose tras tres meses de seguimiento, estable y asintomática.

Caso 2

Varón de 79 años, con antecedentes personales de cardiopatía hipertensiva en fibrilación auricular y carcinoma de células transicionales de vejiga tratado mediante resección transuretral. El paciente fue fumador de unos 20 cigarrillos al día hasta los 70 años y es bebedor de unos 80 gramos de etanol al día. Ingresa en nuestro servicio por un cuadro de dolor abdominal epigástrico, sordo, de unas 3 semanas de evolución, junto con una pérdida ponderal de unos 8 kg en los últimos 2 meses. Se realizó al ingreso un TAC abdominal helicoidal con contraste, en el que se identifica una lesión irregular en unión cabeza-cuerpo de páncreas, de aproximadamente 3 cm de diámetro mayor, con afectación de estructuras vasculares (fundamentalmente el eje porto-mesentérico, con afectación significativa del flujo en estudio doppler) y con adenopatías peripancreáticas y en tronco celiaco, hipoecoicas, redondeadas, mayores de 1 cm, sugestivas de origen tumoral. Se establece el diagnóstico de sospecha de un tumor pancreático, probablemente un adenocarcinoma de páncreas. Se realiza una USE, que confirma la presencia de una lesión sólida en la transición cabeza-cuerpo de páncreas, de aspecto irregular, hipoecoico, con bordes mal delimitados. Se confirma la infiltración vascular descrita en el TAC abdominal. Durante la USE se realiza el estudio elastográfico. En el análisis basal muestra un patrón heterogéneo de predominio azul, con distribución geográfica. En el estudio elastográfico de segunda generación se aprecia un coeficiente de elasticidad de 25,46 y un valor de A (lesión a estudio) de 0,01%. Finalmente se realiza una punción aspiración con aguja fina de 22G, apreciándose hallazgos compatibles con adenocarcinoma de páncreas. El paciente es remitido a Oncología Médica para tratamiento oncológico, al considerarse un tumor irresecable por la afectación vascular y un paciente no operable por la patología cardiológica basal. Tras un seguimiento de 3 meses el paciente se encuentra en progresión tumoral (en último control se objetivó la presencia de metástasis hepáticas) y en tratamiento oncológico paliativo.

Discusión

La elastografía permite evaluar en tiempo real la dureza o elasticidad de los tejidos durante la realización de un estudio ecográfico. Algunas patologías, como los tumores malignos, frecuentemente inducen cambios en las propiedades mecánicas de los tejidos. La elasticidad suele ser uniforme en lesiones benignas; sin embargo, los tumores malignos suelen crecer de forma desorganizada, presentando una elasticidad heterogénea a lo largo del tumor (19). En este contexto, la asociación de esta tecnología con la USE ha supuesto un avance significativo en el manejo, por ejemplo, de la patología pancreática. Ha mostrado su utilidad tanto en el diagnóstico de la pancrea-titis crónica como, sobre todo, en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos (15).

Hasta el momento actual, existen pocos estudios sobre el papel de la elastografía en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas. Sin embargo, casi todos ellos tienen el handicap de basarse en la interpretación subjetiva que supone la valoración de un patrón de colores, obtenidos en el estudio elastográfico basal clásico. El primer estudio, publicado por Giovannini y cols., mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 67% para la determinación de malignidad. En su estudio las masas pancreáticas con un aspecto predominantemente azul se consideraban malignas, mientras que otros patrones se consideraban benignos. Fueron capaces de identificar correctamente todos los pacientes con tumores malignos, sin embargo algunas de las lesiones benignas fueron clasificadas como malignas. Propusieron una nueva clasificación basada en el color predominante y el patrón de la imagen (20). Posteriormente, en un estudio realizado por nuestro grupo, en 80 lesiones pan-creá-ticas sólidas y 10 controles sanos, se pudieron identificar cuatro patrones elastográficos diferentes. Uno homogéneo verde, presente sólo en controles sanos; otro heterogéneo de predominio verde, presente en 18 de las 23 masas inflamatorias y en ningún tumor maligno; un tercero heterogéneo de predominio azul, con distribución geográfica, presente en 48 adenocarcinomas y en un tumor metastásico, pero también en 5 lesiones inflamatorias, y un patrón homogéneo azul, asociado sólo a los 8 casos de tumores neuroendocrinos. Con estos hallazgos, la elastografía ecoendoscópica presentó una sensibilidad diagnóstica del 100%, una especificidad del 78%, con una eficacia global del 93,7%, en la evaluación de los tumores sólidos pancreáticos (21). Sin embargo, Jansen y cols. muestran resultados menos optimistas. En el subanálisis que realizan sobre los pacientes con lesiones focales, describen en todos ellos un patrón similar, heterogéneo mixto verde y azul, con distribución irregular, salvo en el caso de tumores endocrinos que presentan patrones más homogéneos, sin embargo sólo incluyen un caso de lesión focal en el contexto de una pancreatitis crónica, siendo difícil comparar con los estudios previos, en los que el número de lesiones inflamatorias es significativamente mayor (22). En esta misma línea, un estudio reciente que incluye 70 pacientes con lesiones sólidas pancreáticas y 10 controles sanos, los autores sólo pudieron completar el estudio elastográfico en el 56% de los pacientes, fundamentalmente por la dificultad de delimitar en la región de estudio lesiones mayores de 35 mm o en aquellas alejadas del transductor, al no poder incluir en la región de estudio suficiente tejido normal de control. Obtuvieron una sensibilidad diagnóstica del 41%, una especificidad del 53% y una eficacia global del 45%, cifras claramente inferiores a la de los estudios previos (23). Sin embargo, en este estudio es criticable el hecho de las 58 lesiones sólidas incluidas en el estudio eran tumores malignos, sin incluir ninguna lesión benigna. De forma global, todos estos estudios presentan una importante limitación, el estar basados en una valoración elastográfica subjetiva, basada en la interpretación de un código de colores. Probablemente este hecho es uno de los factores que pueden influir en estos resultados dispares. Por ello, la posibilidad de realizar una valoración objetiva y reproducible evitaría los sesgos de las interpretaciones subjetivas.

Actualmente se dispone de un sistema que permite la realización de una valoración cuantitativa de la elasticidad de los tejidos, mediante la determinación de un coeficiente de elasticidad, la elastografía de 2ª generación. Supone un nuevo e importante avance en diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas. Nosotros presentamos en el presente artículo nuestra experiencia inicial. Se trata de dos casos, una masa inflamatoria en cabeza de páncreas y un adenocarcinoma de páncreas, evaluados mediante esta nueva tecnología. Hemos apreciado que el coeficiente de elasticidad obtenido en la lesión inflamatoria es significativamente menor que el caso del adenocarcinoma de páncreas (2,35 vs. 25,46). Igualmente también hemos comprobado cómo el valor del área correspondiente con la lesión a estudio (A) es significativamente mayor en el caso de la lesión inflamatoria, con respecto al del caso del adenocarcinoma (0,12 vs. 0,01%). Parece que es posible diferenciar ambos tipos de lesiones, ya no con la valoración subjetiva de la elastografía de primera generación, sino también de forma objetiva mediante el estudio elastográfico de segunda generación. Es importante destacar que existen otros avances en este mismo sentido. Saftiou y cols. añaden la valoración objetiva mediante el análisis de los histogramas obtenidos del estudio elastográfico convencional. En su serie incluyeron 22 páncreas normales, 11 pacientes con pancreatitis crónica, 32 con adenocarcinomas de páncreas y 3 tumores neuroendocrinos pancreáticos. Empleando un punto de corte de 175 puntos en el histograma, la técnica mostró una sensibilidad diagnóstica del 91,4%, una especificidad del 87,9%, con una eficacia global del 89,7% (24).

En conclusión, la elastografía de segunda generación muestra datos alentadores como una herramienta útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas (fundamentalmente en el diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad). En nuestra experiencia inicial hemos obtenido valores significativamente diferentes entre una lesión inflamatoria benigna (en el contexto de una pancreatitis crónica) y una lesión tumoral (adenocarcinoma de páncreas). Sin embargo, son necesarios nuevos estudios prospectivos que permitan confirmar la eficacia de esta técnica en este contexto.

Dirección para correspondencia:
Julio Iglesias García.
Servicio de Aparato Digestivo.
Foundation for Research in Digestive Diseases (FIENAD).
Hospital Universitario de Santiago de Compostela.
C/ Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña, España.
e-mail: julioiglesiasgarcia@hotmail.es

Recibido: 15-12-08.
Aceptado: 19-12-08.

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