TRABAJOS ORIGINALES

 

Valores normales en pHmetría esofágica ambulatoria a dos niveles en España

Normal values in ambulatory oesophageal pH monitoring at two levels in Spain

 

 

Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva (GEMD)*

El presente trabajo ha sido subvencionado en parte por Novartis Farmacéutica S.A. y Synectics Medical.

*La lista de los miembros GEMD aparece al final del artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: la pHmetría con electrodo proximal puede jugar un papel importante en el estudio de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE, pero no existen series amplias que permitan establecer los valores de referencia con fiabilidad.
Métodos: se incluyeron 155 voluntarios sanos (74 H) en un estudio multicéntrico a nivel nacional con manometría esofágica y pHmetría de 24 horas con dos electrodos individuales a 5 cm por encima del borde superior del EEI y a 3 cm por debajo del borde inferior del EES.
Resultados: completaron todos los estudios 130 sujetos. Se desestimaron 12 por pHmetrías deficientes y 27 por presentar una pHmetría patológica en el esófago distal. Los 91 voluntarios restantes -37 H; media de edad: 28,5 años (rango 18-72)- constituyeron el grupo de referencia para valores de normalidad. A nivel del esófago superior el percentil 95 del número total de episodios fue 30, al eliminar los periodos de ingesta 22, y al eliminar además los seudo-reflujos 18. Los valores para la duración del episodio más largo fueron 5, 4 y 4 min (3,5 min en bipedestación y 0,5 min en decúbito), respectivamente. El límite superior para el % de tiempo de exposición ácida fue de 1,35, 1,05 y 0,95%, igual respectivamente. No se registraron episodios de reflujo en el esófago superior en 8 casos (17 al eliminar el periodo de ingesta o los seudo-reflujos).
Conclusión: esta es la serie más amplia de valores normales de reflujo en el esófago proximal, con datos de referencia a nivel de la población española que confirman la existencia de reflujo ácido a ese nivel en sujetos sanos, de escasa cuantía y sin relación con la edad o sexo. Nuestros resultados apoyan la conveniencia de eliminar los seudo-reflujos y periodos de ingesta en el análisis.

Palabras clave: pHmetría de 24 horas. Reflujo extraesofágico. pHmetría doble esofágica. pHmetría en esófago superior. Valores normales de pHmetría esofágica.

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ABSTRACT

Aim: upper oesophageal pH monitoring may play a significant role in the study of extra-oesophageal GERD, but limited normal data are available to date. Our aim was to develop a large series of normal values of proximal oesophageal acidification.
Methods: 155 healthy volunteers (74 male) participated in a multi-centre national study including oesophageal manometry and 24 hours oesophageal pH monitoring using two electrodes individually located 5 cm above the LOS and 3 cm below the UOS.
Results: 130 participants with normal manometry completed all the study. Twelve of them were excluded for inadequate pH tests. Twenty-seven subjects had abnormal conventional pH. The remaining 91 subjects (37 M; 18-72 yrs age range) formed the reference group for normality. At the level of the upper oesophagus, the 95^th percentile of the total number of reflux events was 30, after eliminating the meal periods 22, and after eliminating also the pseudo-reflux events 18. Duration of the longest episodes was 5, 4 and 4 min, respectively (3.5 min in upright and 0.5 min in supine). The upper limit for the percentage of acid exposure time was 1.35, 1.05 and 0.95%, respectively. No reflux events were recorded in the upper oesophagus in 8 cases.
Conclusion: this is the largest series of normal values of proximal oesophageal reflux that confirm the existence of acid reflux at that level in healthy subjects, in small quantity and unrelated to age or gender. Our data support the convenience of excluding pseudo-reflux events and meal periods from analysis.

Key words: 24-hour pH monitoring. Extra-oesophageal reflux. Dual pH monitoring. Proximal oesophageal pHmetry. Normal oesophageal pH data.

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Introducción

La pHmetría ambulatoria de larga duración con electrodo de registro 5 cm por encima del EEI ha sido considerada como el mejor método para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. Sin embargo, esta metodología no es adecuada para la correcta evaluación de las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico debido a la existencia de un considerable porcentaje de pacientes con exposición ácida del esófago distal normal (1). El uso de un electrodo de registro en esófago distal y al menos otro en esófago superior o en faringe parece imprescindible en estos casos (1,2). No obstante, la valoración pHmétrica del reflujo en el esófago superior y/o en la faringe presenta mayores dificultades técnicas y sobre todo metodológicas, debido a la falta de consenso sobre el punto óptimo de registro, la variabilidad de los resultados, su baja reproducibilidad, el elevado número de artefactos y la ausencia de valores normales basados en series amplias de controles.

El objetivo del presente estudio es determinar en sujetos sanos, mediante pHmetría ambulatoria de larga duración, la existencia de reflujo a nivel del esófago superior (3 cm por debajo del esfínter esofágico superior), y definir sus características en cuanto al momento de aparición, duración, impacto de los periodos de ingesta y de los seudo-reflujos.

 

Material y métodos

Sujetos

Se incluyeron en el estudio 155 voluntarios sanos (74 hombres y 81 mujeres) de edades comprendidas entre 18 y 75 años, con masa corporal dentro del percentil 25, sin síntomas digestivos y con manometría esofágica previa normal.

El protocolo fue aprobado por los Comités de Ética de cada uno de los centros que participaron en el estudio y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada uno de los participantes.

Manometría esofágica

La manometría se realizó con sistema de perfusión continua y retirada estacionaria según técnica y valoración habitual descritas previamente (3,4).

pHmetría ambulatoria de 24 horas

Para el estudio de pHmetría se utilizaron dos electrodos de antimonio (Synectics Medical, Medtronic Inc.) conectados al pHmetro independientemente mediante un dispositivo proporcionado por el fabricante. El electrodo distal de pH se colocó 5 cm por encima del borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI) y el proximal se fijó 3 cm por debajo del borde inferior del esfínter esofágico superior (EES). Una vez posicionados los electrodos unidos entre sí se sujetaron al ala de la nariz mediante esparadrapo. Se utilizaron indistintamente registradores Mark II, Mark III y Delta (Synectics Medical, Medtronic Inc.). Durante el registro se permitió a los sujetos hacer una vida normal, sin restricciones dietéticas, y se les instruyó para que anotasen en un diario el inicio y final de las comidas así como del periodo de decúbito.

Procedimiento y diseño experimental

Se realizó un estudio multicéntrico nacional en el que participaron 18 centros. A cada participante se le realizó una manometría esofágica. Aquellos en los que no se detectaron alteraciones motoras y tenían una presión del EEI > 6 mmHg fueron seleccionados para el estudio y se les realizó el estudio de pHmetría esofágica.

Análisis de datos

En la manometría esofágica se midió la distancia desde el orificio nasal externo a ambos esfínteres (EEI y EES). Todos los registros de pHmetría se analizaron con las mismas constantes, por el mismo grupo de investigadores, de forma automática y manual. Para el estudio automático se utilizó el programa disponible comercialmente (Polygram.Net; Synectics Medical, Medtronic Inc.) y un programa especialmente diseñado que permite eliminar episodios de seudo-reflujo. Se definió como episodio de reflujo, tanto a nivel proximal como distal, una caída del pH por debajo de 4 y superior o igual a 8 segundos. El final del episodio se estableció cuando el pH ascendía de nuevo por encima de 4. Se consideraron como seudo-reflujos los descensos del pH en el electrodo proximal inferiores a pH 4 en ausencia de reflujo (pH < 4) simultáneo o en los 8 segundos previos en el esófago distal (Fig. 1). Los artefactos identificados por inspección visual se excluyeron del análisis. Se consideró como exposición ácida anormal una puntuación global de DeMeester > 14,72 en el esófago distal.

Se realizaron tres análisis a ambos niveles del esófago: un análisis del periodo global de registro, otro excluyendo los periodos de ingesta y otro excluyendo además los seudo-reflujos.

Análisis estadístico

Los resultados de los diferentes parámetros se expresan en medianas, rangos y percentil 95. El percentil 95 se tomó como límite superior de la normalidad (LSN).

Se analizaron los resultados obtenidos en función de la edad y el sexo, y se realizaron comparaciones entre grupos en función de los valores de la puntuación de DeMeester empleando el test de Wilcoxon o Fisher, según convino.

 

Resultados

Completaron todos los estudios 130 sujetos (61 hombres y 69 mujeres) de los cuales se desestimaron 12 por pHmetrías deficientes a causa de desplazamiento de alguno de los electrodos, múltiples artefactos y/o registros válidos inferiores a 20 horas. El grupo quedó así formado por 118 sujetos (55 H y 63 M) con una mediana de edad de 22 años (rango: 18-72 años). El tiempo medio del estudio fue 23 horas (rango 20-24 h).

Esófago distal (Tabla I)

De los 118 sujetos, 27 presentaban una pHmetría patológica en el esófago distal (DeMeester > 14,72). Se analizaron los datos para el grupo total y para el grupo de 91 voluntarios (37 H y 54 M, 18-72 años) con una puntuación de DeMeester ≤ 14,72.

A este nivel la eliminación de los periodos de ingesta influye escasamente en los resultados, con una discreta reducción de los límites superiores de la normalidad. En concreto, en el grupo de referencia (DeMeester ≤ 14,72), el LSN del número de episodios baja de 66,5 a 60,5 y el porcentaje de tiempo de exposición ácida del esófago distal de 3,65 a 3,45%.

Esófago proximal (Tabla II)

La eliminación de los periodos de ingesta en el esófago proximal reduce ostensiblemente el número total de episodios de reflujo. Sólo en un caso se registró un episodio de reflujo de duración mayor de 5 min (7 min) en bipedestación. La duración del episodio más largo al suprimir los periodos de ingesta se reduce a 4 min en el periodo total y a 0,5 en decúbito, manteniéndose igual para la bipedestación. Por otra parte, al eliminar los seudo-reflujos, el LSN de la duración del episodio más largo en bipedestación disminuye a 3,5 y a 0,4 min en decúbito, sin cambios en el periodo total.

La eliminación de los periodos de ingesta reduce el porcentaje de tiempo de exposición ácida de 1,35 a 1,05, y a 0,95% si se eliminan además los seudo-reflujos.

Ocho sujetos no presentaron ningún episodio de reflujo en el esófago superior. Esta cifra aumenta a 17 casos si se elimina del análisis el periodo de ingesta. En 25 registros (27,5%) se apreció algún episodio de reflujo durante el decúbito y todos ellos tenían también episodios en bipedestación.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la exposición ácida del esófago distal o proximal en función de la edad o del sexo.

De los 27 sujetos con pHmetría patológica en esófago distal 11 tenían más de 30 episodios de reflujo (LSN), y en 12 el porcentaje de tiempo con pH < 4 fue superior a 1,35% (LSN) en el esófago proximal.

 

Discusión

Este es el estudio con la serie más amplia sobre valores de normalidad a nivel del esófago superior con la peculiaridad de haberse realizado a nivel multicéntrico nacional. En la revisión de la literatura publicada, la mayor parte de las series tienen un número escaso de controles. Aunque se trata de sujetos asintomáticos, hemos obtenido estudios de pHmetría patológicos a nivel distal en 27 de 118 sujetos con estudios válidos (22,9%), y fueron excluidos para el estudio a nivel proximal. Nuestros resultados en esófago superior son similares a datos previamente publicados (5,6) y demuestran que la existencia de reflujo a nivel proximal es un fenómeno infrecuente y muy variable a lo largo del día (2,7) con buena reproducibilidad de la determinación del pH a este nivel en voluntarios sanos. En línea con los resultados de otros estudios (2,5,8-11) apreciamos que el patrón de presentación de los episodios de reflujo a nivel proximal es similar al del esófago distal, apareciendo generalmente en bipedestación, durante la ingesta y en el periodo postprandial; no obstante, la ausencia completa de episodios de reflujo ácido no es excepcional. En nuestra serie sucedió en 17 casos (18,7%). En estudios a nivel faríngeo se comunica ausencia de episodios con pH < 4 en 17,5-57,7% (5,11).

La presencia de artefactos dificulta la interpretación de la pHmetría en esófago proximal. Estos artefactos pueden tener su origen en la ingesta o presentarse con independencia de ella, denominándose seudo-reflujos. Están producidos por "fallos" técnicos, generalmente del electrodo explorador y relacionados con procesos de oxidación, desecación o bloqueo por moco o material refluido. Suelen suceder durante el periodo nocturno y se caracterizan por una caída del pH en el esófago proximal independiente de la presencia de ácido en el esófago distal (9,12,13) (Fig. 1). Los criterios que debe reunir cualquier caída del pH para ser considerada como un episodio de reflujo en la faringe o esófago proximal son (1,14): descenso del pH por debajo de 4, rápido, agudo y mayor de 2 unidades, durante o inmediatamente después de la exposición ácida del esófago distal y sin relación con la ingesta o deglución. Los programas comerciales no permiten suprimir fácilmente estos artefactos y es necesario realizar una revisión manual. En el presente estudio hemos realizado una doble corrección de artefactos, utilizando el software comercial y otro especialmente diseñado para eliminar de forma automática los episodios de seudo-reflujo. Esta posibilidad debería estar incluida en los programas comerciales de análisis.

El contenido ácido de algunos alimentos puede modificar el resultado de la pHmetría disminuyendo su exactitud por sobreestimación del número de episodios de reflujo (15,16) pero su impacto real es pequeño (1,9,17,18). Nuestros resultados apoyan la escasa diferencia en sujetos sanos entre incluir o excluir los periodos de ingesta a nivel distal (Tabla I), no así en el esófago proximal (7) (Tabla II) donde pueden ser los únicos episodios de descenso del pH registrados.

Para el estudio de pacientes con manifestaciones extraesofágicas se han empleado diferentes localizaciones del electrodo de pH: esófago superior (11,19,20), EES (6,9), tráquea (21,22), en la faringe (5,11,23,24), orofaringe (25) o simultánea en esófago superior y faringe (26), considerando que para una valoración más adecuada, el electrodo proximal de pH debe colocarse lo más cerca posible del órgano afectado (laringe o faringe) (9,24). En este sentido no se han establecido comparaciones hasta el momento en sujetos normales (11,23,24) aunque sí en pacientes con laringitis (27). El uso de electrodos con distancia fija de 15 cm tiene la ventaja de la colocación libre del electrodo proximal y el empleo del distal sólo para identificar los seudo-reflujos (9). Sin embargo, infravalora el reflujo distal que sí es posible estudiar con el método del presente trabajo. Por otra parte, la localización por encima del EES tiene, al menos desde un punto de vista teórico, los inconvenientes de un mayor riesgo de artefactos ocasionados por desecación, bloqueo del electrodo por el moco de la vía aérea superior, y/o por la dispersión del contenido ácido dentro del volumen relativamente grande de la hipofaringe (9,24,26,28). Aunque para algunos autores los artefactos registrados a este nivel suelen ser de corta duración y su exclusión afecta poco al resultado global (5), se aconseja su revisión manual.

Como se ha señalado, el reflujo en el esófago proximal es poco frecuente y los valores de normalidad disponibles varían ampliamente entre los diferentes laboratorios con independencia del punto de colocación del electrodo de registro sin diferencias significativas relacionadas con la edad o el sexo (5) al igual que en el presente estudio. Nuestros resultados empleando una metodología sencilla con ajuste de la distancia de los electrodos en función de las características del paciente se encuentran en rangos similares a los de otros autores (5,7,8,19,29-31) (Tabla III). Incluso, no parecen existir diferencias importantes entre estudios con poblaciones occidentales u orientales (11). No obstante, hay que tener siempre en cuenta que la comparación no resulta fácil por las diferencias técnicas y/o metodológicas ya comentadas. La eliminación de los periodos de ingesta y los seudo-reflujos ofrece una visión más ajustada a la realidad de las reducidas dimensiones que el reflujo gastroesofágico (en esófago superior) o gastrofaríngeo tiene en los sujetos sanos como se muestra en la Tabla III (5,6,9,18,23,29). Como ocurre en el esófago inferior, el número de episodios de reflujo es uno de los parámetros de menor valor por su escasa reproducibilidad (2,24), siendo el más útil el % de tiempo con pH < 4.

En general, se admite que el episodio de reflujo sufre una disminución casi lineal del pH al ascender hasta la hipofaringe (1,5,6,19,30) y es probable que, a nivel proximal, los episodios sean débilmente ácidos; sin embargo, otros puntos de corte con pH > 4 han sido poco estudiados (2,7,10). Recientemente la impedancimetría-pH puede aclarar aspectos del reflujo a nivel proximal si bien con algunas limitaciones derivadas de la dificultad de interpretación (32).

En conclusión, nuestros resultados confirman la existencia de reflujo ácido a nivel del esófago proximal en sujetos sanos, si bien de escasa cuantía y sin relación con la edad o el sexo, y la conveniencia de eliminar los seudo-reflujos y periodos de ingesta para el análisis.

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*Autores del Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva (GEMD)

Azpiroz F. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
Baudet JS. Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
Benages A. Hospital Clínico. Valencia.
Canga F. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Carrasco. J. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Ciriza C. Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.
Cucala M. Novartis. S.A.
Domínguez E. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.
Faro V. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Garrigues V. Hospital La Fe. Valencia.
Giganto F. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Herrerías JM. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Iglesias J. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.
Lacima G. Hospital Clínic. Barcelona.
López P. Hospital de Aránzazu. Donosti.
Llabrés M. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
Mearin F. Centro Médico Teknon. Barcelona.
Mínguez M. Hospital Clínico. Valencia.
Monés J. Hospital Sant Pau. Barcelona.
Mora F. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Muñoz C. Hospital Virgen Blanca. Toledo.
Pérez de la Serna J. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Ponce J. Hospital La Fe. Valencia.
Rodríguez-Téllez M. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Romero MJ. Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.
Ruiz de León A. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Ruiz-Cabello M. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Sánchez-Gey S. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Sanchíz V. Hospital Clínico. Valencia.
Serra J. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
Sevilla MC. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Sopeña F. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Soria MJ. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

 

 

Dirección para correspondencia:
Julio Pérez de la Serna.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico San Carlos.
C/ Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid.
e-mail: jperezsernab@gmail.com

Recibido: 02-02-10.
Aceptado: 03-02-10.

 

 

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