CARTAS AL DIRECTOR

Estenosis esofágica por alendronato

Esophageal stenosis caused by alendronate

Palabras clave: Estenosis esofágica. Alendronato. Esofagitis.

Key words: Esophageal stricture. Alendronate. Esophagitis.

Sr. Editor:

La osteoporosis (OP) es una enfermedad en la que se produce un progresivo descenso de la densidad mineral ósea que favorece la aparición de fracturas. Además de medidas higiénico-dietéticas y suplementos de calcio y vitamina D, fármacos como los bifosfonatos han mostrado ser muy eficaces para reducir el riesgo de fractura y se consideran de primera elección en el tratamiento de la OP (1).

A pesar de ser fármacos seguros, no están exentos de contraindicaciones y efectos secundarios (2,3). A nivel gastrointestinal los más frecuentes son la dispepsia y las náuseas, aunque también se han descrito, de forma ocasional, casos graves de esofagitis y estenosis esofágica (4,5).

Presentamos un caso de estenosis esofágica grave producida por alendronato que precisó dilataciones esofágicas para su resolución.

Caso clínico

Varón de 79 años con antecedentes patológicos de celulitis eosinofílica a los 76 años tratado con corticoides durante 2 años, episodios de disfagia (3 años antes se le había realizado gastroscopia, con gastritis atrófica en las biopsias y manometría esofágica normal), déficit de vitamina B12, síncopes vasovagales, fractura de clavícula izquierda y fémur izquierdo osteoporótica. En tratamiento con omeprazol, vitamina B12, calcio, vitamina D, alendronato 70 mg semanal (iniciado 11 meses antes), hidroxicina, mirtazapina y paracetamol.

Ingresó por presentar un nuevo síncope vasovagal. Durante el ingreso sufrió un episodio de atragantamiento mientras desayunaba, con detención del bolo alimentario. Se realizó una gastroscopia en la que se comprobó, a 33 cm de incisivos, una estenosis esofágica concéntrica cubierta de fibrina que se extendía 5 cm hasta el cardias, con dificultad para el paso del endoscopio. Las biopsias correspondieron a ulceración esofágica con epitelio en fase regenerativa sin signos de malignidad. El paciente precisó dieta y medicación triturada o en suspensión por imposibilidad para tragar los comprimidos. Una vez recibida la anatomía patológica, se realizó dilatación de estenosis de esófago distal con balón neumático hasta 15 mm y nueva dilatación con balón neumático hasta 18 mm quince días después. En un interrogatorio dirigido el paciente nos informó que 2 semanas antes, tras la toma de alendronato, notó sensación de detención del comprimido en esófago con molestias retroesternales, a pesar de haber seguido las normas indicadas para su correcta toma. Ocho meses más tarde se repitió la gastroscopia comprobando esófago normal sin hernia de hiato y no ha vuelto a presentar disfagia.

Discusión

El alendronato puede causar esofagitis y estenosis esofágicas graves y se recomienda la suspensión del tratamiento cuando se detectan síntomas (3). Casi todos los casos son debidos a errores en la administración, a patologías digestivas previas que contraindican su empleo, o como en nuestro caso, a que el paciente no identificó los síntomas y no consultó a ningún facultativo (5).

La aparición de odinofagia o disfagia obliga a realizar una endoscopia que descarte lesiones esofágicas. En un estudio, Naniwa y cols. (6) proponen un mecanismo inmunológico mediado por linfocitos T para el desarrollo de la lesión, pero harían falta más estudios para aceptar esta hipótesis.

La mayoría de los casos descritos ocurren en los primeros días del tratamiento pero hay otros de inicio más tardío (5) y aunque la esofagitis puede revertir con la suspensión del tratamiento, hay casos de estenosis que, como en este paciente, precisan dilataciones endoscópicas para su resolución (3).

A pesar de que los bifosfonatos son fármacos muy utilizados en la práctica diaria, los casos documentados de efectos secundarios graves son anecdóticos y en general relacionados con la toma inadecuada o antecedentes digestivos que no se han valorado correctamente; en la actualidad no hay evidencia para limitar el uso de estos fármacos y su perfil de riesgo/beneficio parece muy favorable; en cualquier caso, es aconsejable una prescripción apropiada, la correcta instrucción de los pacientes en su toma y la rápida identificación de clínica sugestiva de complicaciones o efectos secundarios. La aparición de preparados de toma mensual podría minimizar en el futuro los riesgos, aumentando la adherencia al tratamiento (2).

Miguel Ángel Aibar Arregui¹, Begoña de Escalante Yangüela¹, María Muñoz Villalengua² y Vanesa Garcés Horna
Servicios de ¹Medicina Interna y ²Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Zaragoza

Bibliografía

1. Sosa Henriquez M, Gómez de Tejada Romero MJ. La medicina basada en la evidencia y los fármacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis. Papel del Calcio y la vitamina D. Rev Clin Esp 2009;209:25-36.         [ Links ]

2. Cryer B, Bauer DC. Oral biphosphonates and upper gastrointestinal tract problems: what is the evidence? Mayo Clin Proc 2002;77:1031-43.         [ Links ]

3. De Groen P, Lubbe D, Hirsch L, Daifotis A, Stephenson W, Freedholm D et al. Esophagitis associated with the use of alendronate. N Engl J Med 1996;335:1016-21.         [ Links ]

4. Mackay FJ, Wilton LV, Pearce GL, Freemantle SN, Mann RD. United Kingdom experience whit alendronate and oesophageal reactions. Br J Gen Pract 1997;48:1161-2.         [ Links ]

5. Ryan JM, Kelsey P, Ryan BM, Mueller PR. Alendronate induced esophagitis: case report of a recently recognized form of severe esophagitis with esophageal stricture - Radiographic features. Radiology 1998;206:389-91.         [ Links ]

6. Naniwa T, Maeda T, Mizoshita T, Hayami Y, Watanabe M, Banno S, et al. Alendronate -induced esophagitis: possible pathogenic role of hypersensitivity to alendronate. Intern Med 2008;47:2083-5.         [ Links ]