NOTAS CLÍNICAS

 

Diagnóstico atípico mediante cápsula endoscópica: enfermedad de Whipple

Atypical diagnosis by endoscopic capsule: Whipple's disease

 

 

Alba Martínez-Sánchez¹, Francisco L. Sánchez Ceballos¹, Servando Fernández Díez¹, María Luisa Suárez-Solís², Matilde Asteinza Daganzo¹, Walid Baki¹, José Miguel Esteban¹ y Enrique Rey Díaz-Rubio¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La enfermedad de Whipple es una infección sistémica crónica producida por el actinomiceto Tropheryma whipplei. Las pruebas endoscópicas son claves en el diagnóstico ya que permiten la toma de biopsia y su estudio anatomopatológico para el diagnóstico definitivo de esta entidad. Presentamos un caso de enfermedad de Whipple en el que la cápsula endoscópica, poco común para el diagnóstico de esta afección, fue clave para el mismo y su realización antes y después del tratamiento antibiótico permite describir la evolución macroscópica de los hallazgos en intestino delgado. Este caso ilustra la utilidad de la cápsula endoscópica al permitir un estudio completo del intestino delgado en esta enfermedad en la que hasta el 30% de los pacientes puede cursar con gastroscopia normal.

Palabras clave: Enfermedad de Whipple. Cápsula endoscópica.

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ABSTRACT

Whipple's disease is a chronic systemic infection produced by the actinomycete Tropheryma whipplei. Endoscopic tests are key in the diagnosis as they allow biopsy and histopathological examination for definitive diagnosis of this entity. We present a case of Whipple's disease where capsule endoscopy, uncommon for the diagnosis of this condition, was essential for it and its performance before and after antibiotic treatment allows to describe the macroscopic evolution of the findings in the small bowel. This case illustrates the usefulness of capsule endoscopy to allow complete examination of the small bowel disease in which up to 30% of patients may present with normal endoscopy.

Key words: Whipple's disease. Capsule endoscopy.

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Introducción

Producida por Tropheryma whipplei, la enfermedad de Whipple se trata de un proceso infeccioso crónico poco frecuente que afecta mayoritariamente al intestino delgado, pudiendo presentar localización extraintestinal incluyendo articulaciones, pulmón, sistema nervioso central, corazón y ojos, por lo que su presentación clínica puede ser muy heterogénea con diarrea con pérdida ponderal, astenia, fiebre, artralgias, ataxia y afectación ocular, con un curso subagudo que hace que frecuentemente se retrase su diagnóstico. Para alcanzar este diagnóstico es precisa la identificación de inclusiones en los macrófagos con tinción PAS+, que también pueden observarse con el uso de microscopía electrónica. El diagnóstico de confirmación es mediante PCR en la biopsia intestinal, tejido linfático, líquido sinovial, sangre o líquido cefalorraquídeo, entre otros.

Es una enfermedad mortal sin tratamiento que debe incluir antibióticos que crucen la barrera hemato-encefálica y mantenerlo de forma prolongada, ya que a pesar de una respuesta clínica inicial es muy frecuente la recidiva.

La endoscopia con biopsia de la segunda porción duodenal es la prueba diagnóstica de elección, sin embargo hasta un 30% de los casos cursa con gastroscopia normal. En este contexto la cápsula endoscópica se muestra de gran utilidad para completar el estudio del intestino delgado.

 

Caso clínico

Varón de 58 años, natural de España, con antecedentes de panuveítis idiopática bilateral de dos años de evolución, lumbalgias de repetición e hiperuricemia. En los últimos 6 meses con clínica de epigastralgia, síndrome diarreico con hasta 6-7 deposiciones/día ocasionalmente sanguinolentas y síndrome constitucional con pérdida de 10 kg de peso. El paciente niega consumo de alcohol o tabaco y no tiene antecedentes familiares de interés. Ingesta de metilprednisolona y omeprazol como tratamiento habitual, sin consumo de AINE.

A la exploración física destaca únicamente complexión delgada. En la analítica cabe reseñar Hb 9,2 g/dl, Htco 25,8%, VCM 69,8, Fe 8, ferritina 94, transferrina 194 (que requiere transfusiones), albúmina 2,7, prealbúmina 8,8, colesterol total 93, ácido fólico 3,4 y PCR 7,7, al inicio del cuadro.

Se realizan determinaciones analíticas que descartan alteración tiroidea o enfermedad autoinmune (ANA, anticentrómero, antimúsculo liso, antimitocrondriales, antiLKM, antireticulina y antitransglutaminasa tisular negativos) como causantes del cuadro, así como coprocultivo negativo para parásitos, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Giardia y toxina de Clostridium difficile.

Se realiza gastroscopia alcanzando segunda porción duodenal con punteado blanquecino difuso sugerente de hiperplasia linfoide que se biopsia resultando al estudio anatomopatológico como xantoma duodenal y colonoscopia sin objetivar hallazgos que justifiquen la sintomatología del paciente. TAC abdominal con adenopatías generalizadas retrocrurales, hilio hepático, adyacentes a la vena mesentérica superior y en grasa del mesenterio de hasta 3 cm, con asas de intestino delgado sin alteraciones. Se realiza biopsia laparoscópica de las adenopatías siendo informadas como cambios reactivos inespecíficos.

Habiendo trascurrido dos meses y como parte del estudio de diarrea se realiza cápsula endoscópica (CE) Pillcam^®SB (Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel) de intestino delgado donde se observa desde duodeno distal hasta íleon una afectación continua con mucosa desestructurada con atrofia vellositaria y punteado blanquecino difuso que forma placas en algunas zonas y con alguna erosión con signos de hemostasia (Fig. 1), recomendándose toma de muestra endoscópica.

 

 

Se realiza enteroscopia por pulsión confirmándose los hallazgos descritos y tomando muestra para estudio histológico que muestra macrófagos PAS positivo, Ziehl negativo, sugerentes de enfermedad de Whipple (Figs. 2 y 3).

 

 

 

Dados los hallazgos en las pruebas complementarias se instaura tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenosa inicialmente durante 14 días, seguido de cefixima oral durante 1 año. El paciente mejora clínicamente con importante ganancia ponderal y normalización del ritmo deposicional. Se decide comprobar la evolución mucosa realizando nuevas cápsulas endoscópicas de control. A los 8 meses del inicio de la antibioterapia se observa mejoría mucosa con persistencia de áreas de mucosa cuarteada y erosiones aisladas hiperémicas en todo el trayecto (Figs. 4 y 5).

 

 

 

A los 15 meses se observa mucosa de aspecto normal en la región que parece corresponder a duodeno distal e íleon, persistiendo mucosa cuarteada en el resto del trayecto (Figs. 6 y 7). Por último, a los 30 meses se observa mucosa normal con mínimo aplanamiento de vellosidades (Fig. 8).

 

 

 

 

Discusión

La enfermedad de Whipple, también denominada lipodistrofia intestinal, es una rara afección (30 casos/año) infecciosa multisistémica causada por Tropheryma whipplei.

Whipple describió por primera vez en el año 1907 esta enfermedad sistémica causada por un bacilo grampositivo. Sin embargo, no fue hasta el año 2000 cuando se obtuvo el primer cultivo. Aunque T. whipplei infecta habitualmente a humanos, la enfermedad de Whipple clásica es rara. Parece que podría tratarse de una bacteria oportunista que causa infecciones crónicas en pacientes susceptibles genéticamente. Su incidencia se ha visto aumentada en la raza caucásica, de mediana de edad (40-50 años), granjeros y/ por exposición a aguas residuales. La seroprevalencia en la población adulta podría alcanzar un 50-70% dependiendo del área geográfica (1), siendo endémica en determinadas zonas de Senegal. La vía de transmisión entre humanos es la oro-oral y feco-oral.

La infección puede llevar a un estado de portador asintomático, enfermedad de Whipple diseminada o clásica que suele ir precedida de artralgias, e infecciones localizadas como endocarditis o encefalitis (2). Recientemente se ha asociado con infecciones agudas como gastroenteritis, neumonía o bacteriemia (2).

La enfermedad clásica afecta típicamente a varones de edad media. Se han descrito cuatro manifestaciones clínicas cardinales tardías de la enfermedad: artralgias (migratorias, de grandes articulaciones que pueden preceder en años a otro síntomas), pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal (3,4). Aunque afecta fundamentalmente al intestino, su espectro clínico es muy heterogéneo pudiendo afectar al corazón, pulmones, SNC, ojos, sistema hematopoyético, endotelio, nódulos linfáticos (5) o piel.

Los síntomas neurológicos están presentes hasta en el 25% de los pacientes incluyendo deterioro cognitivo, síntomas psiquiátricos, oftalmoplejía supranuclear y miorritmia oculomasticatoria (considerado signo patognomónico), entre otros.

Debido a que se trata de una enfermedad poco frecuente junto con la ausencia de datos clínicos específicos, su diagnóstico es difícil y suele haber un retraso incluso de años entre el comienzo de los síntomas y su diagnóstico.

La confirmación diagnóstica se obtiene ante la presencia de material PAS positivo en los macrófagos y atrofia vellosa de las biopsias mucosas, por la identificación de T. whipplei en microscopia electrónica o mediante la identificación del RNA bacteriano mediante técnicas de PCR. Todos estos test presentan una sensibilidad similar (10).

A través de microscopía óptica, las placas blanquecino-amarillentas reflejan los depósitos de lípidos o la linfagiectasia, mientras que la distensión vellosa se debe a la infiltración por macrófagos de la lámina propia. El citoplasma hinchado de los macrófagos tiene un aspecto espumoso cuando se tiñe con hematoxilina y eosina, pero se hacen visibles numerosas partículas granulares cuando se usa el PAS .Estas partículas corresponden a los fagolisomas llenos de numerosas T. whipplei, y la reacción positiva con el PAS refleja el contenido en glucoproteínas de la pared celular bacteriana.

Antes de la era antibiótica, la enfermedad de Whipple era siempre letal, más frecuentemente debida a una malabsorción severa. En su tratamiento han de utilizarse preferiblemente antibióticos que crucen la barrera hematoencefálica y prolongar el mismo al menos 1 año con posterior seguimiento. Se sugiere antibioterapia inicial con ceftriaxona (2 g i.v., día) o penicilina (2 MU i.v. cada 4 horas) durante 2 semanas, seguido de trimetroprim-sulfametoxazol (160 mg TMP/800 mg SMX cada 12 horas) durante un año. Para la enfermedad de Whipple clásica, Fenollar y cols. sugieren una combinación de doxiciclina (200 mg/día) e hidroxicloroquina (200 mg, 3 veces al día) durante 1 año (2). Debido a las recidivas, debe realizarse un control y seguimiento estrecho de estos pacientes. No se debe olvidar que la enfermedad de Whipple es una enfermedad que puede cursar con recidivas hasta en un 20% de los casos, incluso afectando a órganos diferentes a los previamente descritos y dado el potencial letal de recidivas cardiológicas o neurológicas podría considerarse tratamiento con doxiciclina durante toda la vida. En la actualidad no hay recomendaciones de tratamiento específicas para los portadores asintomáticos y las infecciones agudas.

La resolución generalmente es completa, pudiendo quedar secuelas neurológicas irreversibles. La comprobación de la curación se basa en la mejoría clínica (normalmente la diarrea y malabsorción mejoran en semanas), con técnicas de PCR (que negativiza rápidamente con la terapia eficiente) y biopsias endoscópicas repetidas (los cambios histológicos pueden persistir durante años) (10).

La cápsula endoscópica representa una herramienta diagnóstica no invasiva que permite un adecuado estudio del intestino delgado y que en nuestro caso tuvo un papel clave para alcanzar el diagnóstico, ya que las biopsias iniciales de duodeno no fueron diagnósticas y de las adenopatías intraabdominales fueron inespecíficas.

En la literatura no existen muchos casos que describan los hallazgos de la CE en esta enfermedad, pero son coincidentes en la existencia de atrofia vellositaria, erosiones, dilatación linfática, áreas de mucosa denudada y sobre todo punteado blanquecino difuso (6,8,11-13), descrito también cuando se asocia coinfección con Giardia (14).

Estos hallazgos no suelen afectar al intestino delgado de una forma continua, sino que suele tratarse de lesiones sutiles o discontinuas (8) que dificultan y retrasan el diagnóstico en muchas ocasiones.

Fritscher-Ravens y cols. (8) postulan que la malabsorción intestinal podría estar en relación con un tránsito intestinal acelerado en estos pacientes en función de un caso de enfermedad de Whipple con un tiempo de tránsito de la CE por intestino delgado de 163 minutos. Más allá de la dificultad de relacionar el tiempo de tránsito de la CE por intestino delgado con la motilidad intestinal, Gay y cols. (11) publican su experiencia con un paciente en el que se realiza la CE al diagnóstico y a las 10 semanas tras el inicio del tratamiento antibiótico con un tiempo de tránsito por intestino delgado de 425 y 274 minutos, respectivamente, por lo que la enfermedad de Whipple podría retrasar el tránsito intestinal. En el caso que presentamos el tiempo de tránsito de la CE por intestino delgado fue de 260 minutos al diagnóstico, 215 minutos a los 8 meses, 230 minutos a los 15 meses y 227 minutos a los 30 meses. Aunque los tiempos de tránsito por intestino delgado no difieren mucho en las distintas exploraciones, en la primera CE es superior al resto de los controles, por lo que la afectación inflamatoria de la pared intestinal podría disminuir la motilidad del intestino delgado, y la malabsorción en este contexto sería secundaria a los cambios morfológicos consecuencias de la propia enfermedad.

Tras la instauración del antibiótico, Dzirlo y cols. (12) describen una mejoría y resolución de los hallazgos macroscópicos descritos en la CE que parecen iniciarse en las partes más distales del intestino delgado y progresar proximalmente. Sin embargo, en nuestro caso, esta mejoría macroscópica no sigue esta distribución y en las cápsulas realizadas de forma evolutiva se observa una tendencia a la disminución de las lesiones de forma parcheada. Dzirlo describe los hallazgos en dos casos en lo que se realiza la CE de forma evolutiva, uno de ellos a los 9 meses tras el inicio del tratamiento en la que aún existen alteraciones mucosas y el otro a los 29 meses tras el inicio del tratamiento con mucosa normal. Los tiempos de resolución de las lesiones macroscópicas coinciden con los observados en nuestro caso en el que a los 8 meses persisten lesiones mucosas, y a los 30 meses la mucosa presenta un aspecto prácticamente normal, lo que pone de manifiesto que la restitución macroscópica puede tardar años en alcanzarse.

En conclusión, la enfermedad de Whipple es una rara afección multisistémica cuya afectación principal se localiza en el intestino delgado. Habitualmente la biopsia de 2^a porción duodenal permite obtener muestra para el diagnóstico, pero hasta el 30% cursa con gastroscopia normal (9). La cápsula endoscópica, exploración no invasiva y cuyo objetivo final es el estudio de todo el intestino delgado, puede ser de gran utilidad ante la sospecha de esta patología ya que permite identificar la extensión de las lesiones y comprobar su evolución.

 

 

Dirección para correspondencia:
Alba Martínez Sánchez.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico San Carlos.
C/ Doctor Martín Lagos, s/n.
28040 Madrid
e-mail: almartinezsanchez@gmail.com

Recibido: 04-02-2015
Aceptado: 09-03-2015

 

 

Bibliografía

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