EDITORIAL

 

Sedación en endoscopia en el año 2016: ¿es segura la sedación con propofol dirigida por el endoscopista en situaciones complejas?

Sedation for endoscopy in 2016 - Is endoscopist-guided sedation with propofol safe in complex situations?

 

 

Ferrán González-Huix Lladó

Presidente de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Clínica Girona. Girona

 

 

La controversia sobre sedación en endoscopia digestiva dirigida por un anestesiólogo o por el endoscopista en un paciente de riesgo medio tiene, en la actualidad, una respuesta clara: ninguna razón de seguridad, eficacia y coste justifica la necesidad de un anestesiólogo en la sedación en endoscopia.

La seguridad ha sido evaluada en múltiples estudios que incluyen un número muy grande de pacientes. En ellos se ha demostrado que, en pacientes de riesgo medio, la sedación dirigida por el endoscopista es segura y eficaz y no requiere la presencia de un anestesiólogo en la sala. El estudio más reciente: un análisis de un registro prospectivo realizado en EE. UU., que incluye 1,38 millones de individuos sedados con benzodiacepinas, opiáceos y/o propofol muestra que en pacientes ASA I a III, la administración de sedantes dirigida por el endoscopista es igual o más segura y se asocia a menor número de efectos adversos que la sedación anestésica. En concreto muestra que no hay diferencias en el número de efectos adversos entre anestesiólogos y endoscopistas en las colonoscopias (OR, 0,93; IC 95%, 0,82-1,06) pero sí en las gastroscopias, en las que ocurren mayor número de efectos indeseables cuando la sedación está dirigida por el anestesiólogo (OR, 1,33; IC 95%: 1,18-1,50) (1). Datos similares se muestran en otros estudios: en un análisis retrospectivo de 118.004 colonoscopias se observa un incremento del 2,5% en el número de perforaciones cuando se utiliza propofol, administrado por anestesiólogos (2). Un estudio de 165.527 colonoscopias en 100.359 pacientes encuentra un riesgo aumentado de broncoaspiraciones cuando la sedación es dirigida por anestesiólogos (3,4). Finalmente, un análisis de los datos de reclamaciones médicas incluyendo más de 3 millones de colonoscopias, encuentra un incremento de un 13% en los efectos adversos aparecidos en los primeros 30 días tras la exploración cuando se utiliza anestesia para la sedación (5).

Probablemente el mayor número de efectos adversos relacionados con la sedación por anestesiólogos se deba a que estos inducen unos niveles más profundos de sedación que cuando los sedantes son administrados por los endoscopistas. Los primeros, en su práctica habitual, están preparados para inducir anestesia general en la que ocurre con mayor frecuencia depresión de reflejos protectores y un incremento en el riesgo de eventos cardiopulmonares indeseados. Los endoscopistas, más conocedores de los procedimientos endoscópicos y de la necesidad del grado de sedación durante los mismos, utilizan los sedantes con mayor prevención y sutileza modulando su administración a las necesidades de cada momento durante la exploración. Esta adecuación de la administración de los sedantes a los diferentes tipos de exploración y procedimientos se realiza sin menoscabo de la tolerancia y eficacia, y puede explicar el menor número de efectos indeseados debidos a la propia sedación. En la actualidad pocos procedimientos endoscópicos requieren la intubación y apoyo de la ventilación mecánica, que sería el escenario en el que un anestesiólogo tiene un papel a cumplir. Fuera de estas situaciones su aportación, como indican los estudios mencionados, puede comportar incluso un mayor riesgo. Estudios que comparan la administración de sedación por un anestesiólogo o por sistemas robotizados (6) o por el propio paciente (7) muestran también que hay un menor número de eventos cardiopulmonares cuando se utilizan robots o los sedantes son autoadministrados por el paciente. No hay ninguna evidencia científica que demuestre menor número de efectos adversos en la sedación endoscópica dirigida por el anestesiólogo respecto del endoscopista o de otros sistemas de administración de los sedantes.

Desde la implementación mayoritaria de la sedación en las unidades de endoscopia se ha incrementado la eficiencia en el funcionamiento de las mismas. Actualmente la sedación permite exploraciones más detalladas y minuciosas, ha aumentado la tasa de intubación cecal y de detección de adenomas y la posibilidad de realizar técnicas terapéuticas antes difícilmente realizables en ambientes no quirúrgicos. Con la sedación endoscópica actual, independientemente del tipo de sedante administrado y del especialista que la dirige, se alcanzan tasas de tolerancia buena o muy buena en más del 90% de los procedimientos y cercanas al 100% cuando se administra propofol. Estudios recientemente publicados indican que el tiempo de estancia en la unidad, como una medida de la eficiencia en el funcionamiento de la misma, es mayor en los pacientes sedados por el anestesiólogo con propofol respecto de los que reciben sedación con benzodiacepinas y opiáceos dirigida por los endoscopistas (8). Ello se produce a pesar de que es conocido que habitualmente la recuperación es más rápida tras administrar propofol (9). Nuevamente, esta discrepancia podría explicarse por la tendencia de los anestesiólogos a inducir grados de sedación más profunda o incluso anestesia general. En base a estos resultados y en países donde la administración de propofol solo se permite a los anestesiólogos, se ha indicado la necesidad de revalorar este planteamiento indicando que podría ser más eficaz la sedación profunda con propofol dirigida por endoscopistas (10,11). Cuando las exploraciones dependen, no solo del endoscopista sino de otros especialistas (anestesiólogos), pueden producirse controversias en cuanto a las indicaciones, a la forma en que se realizan los procedimientos y también en el circuito que siguen los pacientes durante todo el proceso endoscópico. Es frecuente la anulación de exploraciones por no querer asumir el riesgo de las mismas en situaciones difíciles. Además la evaluación de la indicación por parte de otro especialista, no siempre coincidente y las modificaciones de los circuitos de realización de las exploraciones, hace que la sensación de menor eficiencia en el funcionamiento de las unidades sea mayoritaria entre los endoscopistas.

Finalmente debe comentarse el aspecto económico. En países occidentales y en España se ha producido en los últimos años un incremento en la incorporación de anestesiólogos para proveer sedación en las endoscopias rutinarias en pacientes ASA I-III, con tasas de incremento de hasta un 50% en algunos países (12-14). Esto ha resultado en un incremento en el gasto sanitario, demostrado en múltiples estudios realizados en EE. UU. y la Comunidad Europea. La incorporación de los anestesiólogos implica un gasto añadido que no ha podido justificarse por incrementos en la seguridad, tolerancia o eficiencia (15,16). Este mayor gasto es difícilmente justificable en cualquier caso, pero especialmente en la situación económica actual de los sistemas de salud. En los centros en que los anestesiólogos están proveyendo los servicios de sedación se debe replantear el modelo, adecuando las necesidades de anestesia al hecho de que la gran mayoría de procedimientos se realizan en pacientes de bajo riesgo, y que solo un pequeño número requiere la administración de sedación especializada. Posiblemente este incremento innecesario en el gasto sanitario ha contribuido también a precarizar los sistemas de salud en la situación de crisis económica actual, en la que se deben optimizar al máximo los cada vez más limitados recursos económicos. En la actualidad, incorporar especialistas en anestesiología para exploraciones rutinarias en pacientes de riesgo medio debería considerarse un error de gestión por la utilización inadecuada e innecesaria de los recursos económicos. Todo ello no implica, no obstante, que no deban acondicionarse las unidades con el personal instrumental y los medios necesarios para realizar la sedación de forma segura y eficaz. En diferentes estudios se ha indicado que la formación en técnicas de sedación de endoscopistas y personal de enfermería permite proveer los servicios de sedación necesarios con coste-efectividad al menos similar a la que proveen los anestesiologos (17-19).

Algunas guías indican la necesidad de que en determinadas exploraciones complejas y o prolongadas (CPRE, USE, enteroscopia, resección mucosa o disección submucosa) la administración de sedantes podría ser más adecuada por un anestesiólogo. Sin embargo este último aspecto debe también individualizarse y, en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, el estudio de Enrique Pérez-Cuadrado Robles y cols. (20) muestra la capacidad de los propios endoscopistas para dirigir la administración de sedación con propofol en situaciones complejas. El grupo de pacientes que analiza, aquellos que requieren una CPRE, suele incluir pacientes con comorbilidades asociadas significativas (ASA III y IV), edad avanzada que reciben una exploración prolongada, compleja e invasiva (21). Un escenario en el que la administración de sedación por no anestesiólogos pueda comportar riesgos inaceptables. Sus resultados indican que no es así. La sedación en este grupo de riesgo, administrada bajo la dirección de endoscopistas expertos, personal entrenado e instrumentación apropiada, se puede realizar no solo con seguridad sino también con alta eficacia. Sus resultados no son diferentes de los publicados previamente en situaciones similares: pacientes a los que se practica CPRE (22) u otros tipos de endoscopia intervencionista compleja (23,24), pacientes ASA IV, con apnea del sueño grave o con comorbilidades importantes (25-27). Estos estudios evidencian que, en estas situaciones, la administración de sedación por personal de la propia unidad de endoscopia (endoscopistas, enfermeras de endoscopia), entrenado y dedicado de forma exclusiva a la administración de los sedantes durante los procedimientos, puede realizarse con seguridad y eficacia. En estas situaciones las tasas de efectos adversos asociados a la sedación son superiores a las de la endoscopia diagnóstica básica y, aunque no se han realizado estudios que comparen la seguridad y eficacia de la sedación en la CPRE dirigida por endoscopistas expertos o por anestesiólogos, las tasas de efectos adversos no parecen ser diferentes. No obstante, se ha sugerido que en la CPRE hay algunas diferencias cuando la sedación la dirige el endoscopista o el anestesiólogo. Primero en lo que respecta a la posición del paciente. Frecuentemente cuando el anestesiólogo controla la sedación quiere que los pacientes estén en decúbito lateral o intubados en decúbito supino, y no en decúbito prono o semiprono como se prefiere habitualmente cuando la sedación la dirige el endoscopista. La diferente posición del paciente tiene implicaciones conocidas en la realización de la prueba. Con los pacientes en decúbito lateral se produce mayor inestabilidad del endoscopio al alcanzar el duodeno, lo que puede condicionar el éxito técnico de la exploración. En caso de la posición en decúbito supino el anestesiólogo, ante el riesgo de broncoaspiración, prefiere intubar al paciente, aplicar paralizantes musculares y ventilación mecánica. Ello convierte la sedación profunda en una anestesia general y añade los riesgos que implican la misma. Desde el punto de vista diagnóstico, la posición en decúbito lateral hace que las imágenes radiológicas, sobre todo del árbol biliar intrahepático, sean más difícilmente interpretables al producirse una mayor superposición del árbol biliar izquierdo y derecho. Además la imagen radiológica puede ser menos nítida, sobre todo en pacientes obesos, ya que el haz radiológico debe atravesar un mayor grosor de tejido, algo que ocurre menos en los pacientes situados en decúbito prono o supino. Finalmente, la CPRE en la posición de supino requiere girar el endoscopio 180^o sobre la orientación usual, una maniobra que puede significar una dificultad añadida en CPREistas ocasionales o poco experimentados. Es una impresión general que la sedación de las CPRE por anestesiólogos limita el número de procedimientos que se realizan en un día y fácilmente dobla el coste (28).

En suma, la evidencia actual muestra que la sedación en endoscopia dirigida por los propios endoscopistas, con formación y entrenamiento previo, es segura, eficaz y costo-efectiva. Incluso en situaciones complejas como la CPRE, puede realizarse en condiciones aceptables con riesgos no superiores a los que se producen cuando la sedación la dirigen los anestesiólogos.

 

 

Bibliografía

1. Vargo JJ, Niklewski PJ, Williams JL, Martin JF, Faigel DO. Patient safety during sedation by anesthesia profesionalsduring routine upper endoscopy and colonoscopy: an analysis of 1,38 million procedures. Gastrointest Endosc 2016. DOI: 10.1016/j.gie.2016.02.007.         [ Links ]

2. Adeyemo A, Bannazadeh M, Rigs Y, et al. Does sedation type affect colonoscopy perforation rates? Dis Colon Rectum 2014;57:110-4. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000002.         [ Links ]

3. Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Complications following colonoscopy with anesthesia assistance: a population-based analysis. JAMA INtern Med 2013;173:551-6. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.2908.         [ Links ]

4. Agostini M, Fanti L, Gemma M, et al. Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy: an 8-year experience. Gastrointest Endoscop 2011;74:266-75. DOI: 10.1016/j.gie.2011.04.028.         [ Links ]

5. Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, et al. Risk associated with anesthesia services during colonoscopy. Gastroenterology. Epub 2015 Dec 18.         [ Links ]

6. Pambianco DJ, Vargo JJ, Pruitt RE, et al. Computer-assisted personalized sedation for upper endoscopy and colonoscopy: a comparative, multicenter randomized study. Gastrointest Endosc 2011;73:765-772. DOI: 10.1016/j.gie.2010.10.031.         [ Links ]

7. Mandel JE, Tanner JW, Lichtenstein GR, et al. A randomized, controlled, double-blind trial of patient-controlled sedation with propofol/remifentanil versus midazolam/ fentanyl for colonoscopy. Anesth Analg 2008;106:434-9. DOI: 10.1213/01.ane.0000297300.33441.32.         [ Links ]

8. Thornley P, Al Beshir MA, Gregor J, et al. Efficiency and patient experience with propofol vs conventional sedation: A prospective study. World J Gastroenterol 2016;8:232-8.         [ Links ]

9. Vargo JJ, Bramley T, Meyer K, et al. Practice efficiency and economics: the case for rapid recovery sedation agents for colonoscopy in a screening population. J Clin Gastroenterol 2007;41:591-8. DOI: 10.1097/01.mcg.0000225634.52780.0e.         [ Links ]

10. Mönkmüller K, Wilcox CM. Positive domino effect, choice of conscious sedation, and endoscopic efficiency. Gastrointest Endosc 2013;77:888-90. DOI: 10.1016/j.gie.2013.02.036.         [ Links ]

11. Birk J, Bath RK. Is the anesthesiologist necessary in the endoscopy suite? A review of patients, payers and safety. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:883-5. DOI: 10.1586/17474124.2015.1041508.         [ Links ]

12. Khiani VS, Soulos P, Gancayco J, et al. Anesthesiologist involvement in screening colonoscopy: temporal trends and cost implications in the medicare population. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(1):58-64.e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2011.07.005.         [ Links ]

13. Inadomi JM, Gunnarsson CL, Rizzo JA, et al. Projected increased growth rate of anesthesia professional-delivered sedation for colonoscopy and EGD in the United States: 2009 to 2015. Gastrointest Endosc 2010;72(3):580-6. DOI: 10.1016/j.gie.2010.04.040.         [ Links ]

14. Cohen LB, Wecsler JS, Gaetano JN, et al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006;101(5):967-74. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00500.x.         [ Links ]

15. Hassan C, Rex DK, Cooper GS, et al. Endoscopist-directed propofol administration versus anesthesiologist assistance for colorectal cancer screening: a cost-effectiveness analysis. Endoscopy 2012;44:456-64.         [ Links ]

16. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. J Gastroenterol 2009. DOI: 10.1053/j.gastro.2009.06.042.         [ Links ]

17. Dumonceau JM. Nonanesthesiologist administration of propofol: it's all about money. Endoscopy 2012;44:453-5. DOI: 10.1055/s-0031-1291658.         [ Links ]

18. Dumonceau JM, Riphaus A, Beilenhoff U, et al. European Curriculum for Sedation Training in Gastrointestinal Endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Endoscopy 2013;45:496-504.         [ Links ]

19. Vargo J, DeLegge MH, Feld AD, et al. Multisociety sedation curriculum for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosco 2012;76:e1-e25. DOI: 10.1016/j.gie.2012.03.001.         [ Links ]

20. Perez-Cuadrado Robles E, González-Ramírez A, Lancho-Seco A, et al. Safety and risk factors for difficult endoscopist-directed ERCP sedation in daily practice: a hospital-based case-control study. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:240-5. DOI: 10.17235/reed.2016.4206/2016.         [ Links ]

21. Garewal D, Waikar P. Propofol sedation for ERCP procedures: a dilemna? Observations from an Anesthesia Perspective Diagnostic and Therapeutic Endoscopy. Diagn Ther Endosc 2012;2012:639190. DOI: 10.1155/2012/639190.         [ Links ]

22. Bo LL, Bai Y, Bian JJ, et al. Propofol vs traditional sedative agents for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2011;17:3538-43. DOI: 10.3748/wjg.v17.i30.3538.         [ Links ]

23. De Witt J, McGreevy K, Sherman S, et al. Nurse-administered propofol sedation compared with midazolam and meperidine for EUS: a prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc 2008;68:499-509. DOI: 10.1016/j.gie.2008.02.092.         [ Links ]

24. Lee CK, Lee SH, Chung IK, et al. Balanced propofol sedation for therapeutic GI endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Gastrointest Endosc 2011;73:206-14. DOI: 10.1016/j.gie.2010.09.035.         [ Links ]

25. Khiani VS, Salah W, Maimone S, et al. Sedation during endoscopy for patients at risk of obstructive sleep apnea. Gastrointest Endosc 2009;70:1116-20. DOI: 10.1016/j.gie.2009.05.036.         [ Links ]

26. Cha JM, Jeun JW, Pack KP, et al. Risk of sedation for diagnostic esophagogastroduodenoscopy in obstructive sleep apnea patients. World J Gastroenterol 2013;19:4745-51. DOI: 10.3748/wjg.v19.i29.4745.         [ Links ]

27. Huertas C, Figa M, Hombrados M, et al. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures in ASA III-IV patients: results of a prospective registry. Gastrointestinal Endoscopy April 2010;71AB155. DOI: 10.1016/j.gie.2010.03.188.         [ Links ]

28. Baillie J. Is ERCP headed for extinction? Am J Gastroenterol 2008;103:1888-90. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2008.02056.x.         [ Links ]