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INTRODUCCIÓN
La importancia de la lactancia materna para la salud del lactante y las madres está bien documentada. Al lactante le aporta una nutrición óptima, favorece un desarrollo y crecimiento adecuados y disminuye el riesgo de padecer algunas enfermedades como otitis, diarrea e infecciones respiratorias, obesidad, hipercolesterolemia y diabetes, entre otras 1,2,3. Por otro lado, a la madre le aporta beneficios importantes, como una disminución del riesgo de cáncer de mama y ovario, menores tasas de obesidad y diabetes tipo 2 y reducción de las hemorragias postparto 1,4,5.
Sin embargo, la prevalencia y duración de la lactancia materna en la mayoría de los países desarrollados está muy por debajo de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la complementaria con otro tipo de alimentos hasta los dos años o más de edad 6.
Un comienzo precoz de la lactancia materna favorece un mayor apego entre la madre y su hijo y una mayor duración de la lactancia materna 7,8. Igualmente, se ha descrito que este inicio precoz ayuda a establecer la lactancia materna exclusiva 9. Además, hay estudios recientes que demuestran que este inicio precoz conlleva una colonización del intestino del recién nacido por bacterias maternas, lo cual le ayudará a combatir algunas enfermedades y regular su sistema inmunológico 10. Por otro lado, se ha descrito también que los componentes de la lactancia, como la lactoferrina, las prostaglandinas, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (n-3), el colesterol y los oligosacáridos no digeribles, en los primeros días de vida pueden influir en la expresión de determinados genes, contrarrestando la predisposición genética a la obesidad o a otras enfermedades crónicas 11. Es sin duda un mecanismo potencial de salud y se considera que es un indicador de excelencia de la lactancia 12, por lo que los documentos publicados por la OMS y UNICEF recomiendan el contacto piel con piel y el apoyo a la lactancia en la primera hora después del parto 5,13. Sin embargo, el momento en que el recién nacido recibe la primera toma no ha sido evaluado de modo explícito y la situación de la lactancia es difícil de describir con certeza, dada la ausencia de datos recogidos en las maternidades, ya que no se dispone de datos oficiales sobre este aspecto y se desconoce cómo de implantada está esta recomendación 8. No obstante, para evaluar las medidas de promoción y apoyo a la lactancia materna se recomienda la recogida periódica de datos actualizados y fiables. Por estas razones, las guías de práctica clínica nacionales e internacionales sobre lactancia materna recomiendan la realización de registros e investigaciones al respecto 8,14.
Por todo lo expuesto, y dada la importancia que tiene la lactancia materna para la salud del recién nacido y de la madre, consideramos que era necesario conocer más e investigar sobre el inicio precoz de la lactancia materna. Por ello, nos planteamos en el presente estudio determinar la prevalencia del inicio precoz de la lactancia materna (inicio de la lactancia en la primera hora de vida). También se analizó la relación de este inicio precoz de la lactancia con distintos factores maternos y del recién nacido. Los factores maternos que estudiamos, fueron la edad materna, la paridad y las semanas de gestación, y con respecto al recién nacido, estudiamos el peso, el color del líquido amniótico, el test de Apgar al minuto y a los cinco minutos, el tipo de reanimación que precisa o la necesidad de ingreso en la unidad neonatal.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal de todos los partos en el Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda, en Jaén (España), entre marzo de 2010 y marzo de 2013. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la provincia de Jaén. Solo se incluyeron las gestaciones a término y de inicio espontáneo o estimulado. Como criterios de exclusión se establecieron: inicio de parto inducido por patología médica u obstétrica, la cesárea electiva o la presencia de algún factor de riesgo importante, como la hipertensión, la diabetes, la enfermedad materna grave, la toxemia, el crecimiento intrauterino retardado, el embarazo cronológicamente prolongado, la rotura prematura de membranas mayor de 24 horas, el oligoamnios y el polihidramnios. La forma de muestreo fue de tipo no probabilístico y consecutivo, atendiendo a los citados criterios de inclusión y exclusión.
VARIABLES
Se recogieron los datos sobre el IPLM, al igual que se valoraron otras variables relacionadas con la madre, como la edad materna (≤ 35 años o > 35 años), la paridad (primípara o multípara) y las semanas de gestación (≤ 40 o > 40), y con el recién nacido, como el peso (≤ 2,5 kg o > 2,5 kg), el color del líquido amniótico (claro o teñido), el test de Apgar al minuto (≤ 7 o > 7) y a los cinco minutos (≤ 7 o > 7), el tipo de reanimación que precisa (sí o no) o la necesidad de ingreso en la unidad neonatal (sí o no). Esta agrupación de datos se consideró atendiendo a la edad materna y al riesgo obstétrico (> 35 años), a la fecha probable de parto (40 semanas de gestación), al bajo peso al nacer del recién nacido (≤ 2,5 kg), a una adecuada adaptación extrauterina en el nacimiento (test de Apgar > 7) y a la presencia o no de líquido amniótico con meconio del recién nacido (líquido teñido).
FUENTE DE DATOS
La base de datos utilizada para el estudio procedió de un registro clínico electrónico diseñado por el equipo de Ginecología/Obstetricia de nuestro hospital y fue completo.
PROCEDIMIENTO DE INFORMACIÓN
El equipo de matronas de la Unidad de Partos y el resto del personal de enfermería es el encargado de favorecer la vinculación materna-filial y la aparición de conductas instintivas que facilitan el comienzo de la lactancia materna mediante el contacto piel con piel. Se asegura este contacto inmediato, sin prisas, entre la madre y el recién nacido sin envolver, inmediatamente después del nacimiento. Dicho personal es el encargado de vigilar la primera toma y el estado del recién nacido y de la madre, además de asesorar e informar en todo el proceso.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El software SPSS v 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) se usó para el análisis estadístico. Se realizó un análisis univariado descriptivo para las variables, utilizando una tabla resumen o figura, donde se incluyeron las frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y la media junto a la desviación estándar para las variables cuantitativas. La posible relación existente entre el inicio precoz de la lactancia materna con los distintos parámetros maternos y del recién nacido se analizó mediante el test de Fisher. Asimismo, se estimó para la muestra analizada la OR, junto con un intervalo de confianza al 95% para dicha estimación. En todos los test estadísticos realizados el nivel de significación se fijó en α = 0,05.
RESULTADOS
Un total de 2.683 nacimientos fueron asistidos, atendiendo a los criterios de inclusión, en la Unidad de Paritorios de un Hospital público en España, entre 2010 y 2013, y la prevalencia de un inicio precoz de la lactancia materna durante la primera hora de vida del recién nacido fue del 88,4% (n = 2.372), frente al 11,6% (n = 311) de los recién nacidos que no la iniciaron de una forma precoz. Las características de las madres y de los recién nacidos se pueden observar en la Tabla I.
ASOCIACIÓN ENTRE EL IPLM Y FACTORES MATERNOS
No se encontró asociación entre la edad materna y el IPLM (p = 0,522), como podemos observar en la Tabla II. Sin embargo, nuestros resultados muestran que hubo una asociación significativa entre el inicio precoz de la lactancia materna y las semanas de gestación. Las mujeres de ≤ 40 semanas de gestación iniciaron la lactancia en un 89,1%, frente a un 86% que la inició con más de 40 semanas (p = 0,047), con una OR de 1,325 (IC 95%: 1,009 -1,742), (Tabla II).
Tabla II. Asociación entre el inicio precoz de la lactancia materna y factores maternos
*Diferencias significativas.
Igualmente, se detectó que hay una asociación significativa entre la paridad y el inicio precoz de la lactancia materna (p = 0,05), estimándose la OR en 1,416 con un IC del 95% (1,111-1,806) (Tabla II).
ASOCIACIÓN ENTRE EL IPML Y FACTORES DEL RECIÉN NACIDO
El análisis estadístico del IPLM con los factores del recién nacido se muestra en la Tabla III, donde podemos observar una asociación estadísticamente significativa fuerte entre dicho inicio precoz de la lactancia y todos los factores del recién nacido estudiados (p = 0,000).
Tabla III. Asociación entre el inicio precoz de la lactancia materna y factores del recién nacido
*Diferencias significativas.
En relación al test de Apgar al minuto, se observó que el 56,7% de los recién nacidos con una puntuación ≤ a 7 iniciaron precozmente la lactancia materna, frente al 89,5% que la inició con una puntuación > a 7, estimándose una OR de 6,538 (IC 95%: 4,288-9,969). Con respecto al test de Apgar a los cinco minutos, se obtuvo una asociación significativa más fuerte aún que al minuto, estimándose una OR de 13,498 (IC 95%: 3,928-46,388).
El porcentaje de recién nacidos con peso ≤ 2.500 gramos que iniciaron la lactancia fue del 68,1% frente al 88,8% de niños con un peso > a 2.500 gramos, estimándose una OR de 3,703 (IC 95%: 1,981-6,921). Los datos acerca de la necesidad o no de reanimación del niño muestran un porcentaje de un 69,4% de recién nacidos que iniciaron la lactancia cuando sí precisaron algún tipo de reanimación, frente a un 93% que la iniciaron cuando no hubo necesidad de reanimar. La OR estimada fue de 5,848 (IC 95%: 4,503-7,954). Esta OR fue estimada en 19,398 (IC 95%: 13,150-28,615) en relación a la necesidad o no de ingreso en la unidad neonatal. Igualmente, nuestros datos muestran que hay una asociación significativa entre el IPLM y el color del líquido amniótico por presencia o no de meconio del niño en el mismo. Como podemos observar en la Tabla III, el 90,9% de los recién nacidos la iniciaron cuando el líquido era claro, estimándose una OR de 2,880 (IC 95%: 2,216-3,744).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio muestra una alta prevalencia de IPLM y una fuerte asociación entre este parámetro y distintos factores de la madre (semanas de gestación y paridad) y del recién nacido (peso, color del líquido amniótico, test de Apgar, tipo de reanimación requerida y necesidad de ingreso en la unidad neonatal), con una OR mayor a 2.
Los datos obtenidos en nuestro estudio muestran una tasa de IPLM del 88,4%, lo que supone una alta prevalencia, si tenemos en cuenta el estudio de Martínez y Delgado 15, que establece que la prevalencia del IPLM oscila entre el 17% de Europa Occidental y el 50% de los países de América Latina 15; no obstante, hay estudios que encuentran tasas más altas, del orden del 74% 16 o 76% 17. De igual modo, Bystrova y cols. 18 muestran una tasa del 95%. Aun así, hay que señalar que la maternidad en la que se estudia esta prevalencia tan elevada tenía implementado el contacto piel con piel de la madre con el recién nacido como práctica habitual. Existe una fuerte evidencia de que el contacto piel con piel de la madre con el recién nacido inmediato e ininterrumpido tras el parto tiene beneficios con respecto a la lactancia 19,20. En nuestra maternidad de estudio se fomenta igualmente el contacto piel con piel, lo que podría contribuir de forma importante en el porcentaje de IPLM detectado.
La primera toma del bebé puede verse afectada por los distintos procedimientos clínicos y por el apoyo y asesoramiento de los profesionales sanitarios en las maternidades 22, como por ejemplo la preparación al parto 15. Estudios previos han demostrado que la implementación de programas estructurados en las maternidades aumenta las tasas de lactancia materna exclusiva 25. Además, en un modelo de atención por matronas se observa una mayor probabilidad de que se inicie la lactancia materna y menores tasas de ingresos en la unidad neonatal 23,24. En este sentido, cabe señalar que nuestro estudio se ha llevado a cabo en una maternidad que trabaja en base a una guía asistencial al parto poco intervencionista, humanizada y atendida por matronas.
La lactancia es un fenómeno multifactorial y complejo y puede verse influenciada tanto por factores maternos como por factores del recién nacido 25.
Algunos autores encuentran que las primíparas tienen peores resultados en las tasas de la lactancia de una forma general 26, lo cual va en consonancia con nuestros resultados, y que las mujeres jóvenes lactan en menor medida 15, aunque otros investigadores no encuentran diferencias al respecto 26. En nuestro estudio tampoco encontramos diferencias en relación a la edad materna, pero sí que observamos que las mujeres con una edad gestacional menor a la fecha probable de parto (40 semanas de gestación) tenían más probabilidad de un IPLM. Sin embargo, Bystroba y cols. 26 observan que esta probabilidad era mayor en el caso contrario, es decir, con una edad gestacional mayor a la fecha del parto. Hay que señalar que el porcentaje de primíparas en nuestro estudio fue menor que el de multíparas y que la edad media de las mujeres fue de 31 años.
En relación al recién nacido, son distintos los factores descritos que tienen influencia sobre el IPLM 27. A la vista de nuestros resultados, el peso del recién nacido parece influir positivamente, como muestran igualmente Bystroba y cols. 18 y Lind y cols. 26 en sus estudios. Sin embargo, un test de Apgar al minuto y a los cinco minutos ≤ a 7, con necesidad de reanimación o ingreso en la unidad neonatal o con presencia de líquido teñido son factores que afectan negativamente el IPLM. Estos resultados están en consonancia con la mayoría de los autores que han estudiado estos factores del niño 27,28,29. Hay que destacar que en caso de necesidad de ingreso en la unidad neonatal, que en nuestro estudio fue del 5,6% del total de los partos, el principal motivo de no iniciar la lactancia en la unidad tras el parto es como consecuencia de la separación madre-hijo.
El tipo de parto es otro factor descrito que puede influir en la lactancia 26,30. Así, en los partos por cesárea los índices de lactancia materna son inferiores a los de los partos vaginales 30,31,32. En este sentido, Erlandsson y cols. 33 sugieren que en las cesáreas se sigan las mismas recomendaciones que en los partos vaginales, aconsejando que cuando el contacto piel con piel no sea posible con la madre, se coloque al recién nacido en contacto piel con piel con el padre o con la persona designada.
Una limitación de nuestro estudio ha sido el hecho de no recoger información sobre la causa de no IPLM. Del mismo modo, al ser un estudio descriptivo transversal no nos posibilita identificar relaciones causales entre los factores estudiados, pero sí que nos proporciona una buena estimación de prevalencia y nos posibilita realizar hipótesis causales. En futuras investigaciones sería necesario estudiar la evolución de dicha lactancia tras el alta hospitalaria.
En conclusión, la tasa de IPLM, en una maternidad con un programa estructurado atendido por matronas y en donde se fomenta el contacto piel con piel es alta y está influenciada por distintos factores maternos y del recién nacido. Sugerimos la conveniencia de realizar un seguimiento de la lactancia a largo plazo.
