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INTRODUCCIÓN
El exceso de peso corporal se reconoce actualmente como uno de los retos más importantes de salud pública dada su magnitud, la rapidez de su incremento y el efecto negativo que ejerce sobre la salud de la población que lo padece. En la población infantil, el exceso de peso se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta, además de con más probabilidades de padecer enfermedades no transmisibles como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares a una edad más temprana (1).
En México, la población de 0 a 4 años de edad con riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad (SP-OB) es del 22,4 % para los niños que viven en la zona urbana y del 21,4 % para los habitantes de la zona rural. Por otra parte, la prevalencia del SP-OB en la población de 5 a 11 años de edad registró un aumento desde el 34,4 % (19,8 % en SP y 14,6 % en OB) en 2012 hasta el 35,6 % (18,1 % en SP y 17,5 % en OB) en el 2018, es decir, de 1,2 puntos porcentuales (2).
Existen diferentes factores que contribuyen al desarrollo del SP-OB infantil, dentro de los cuales se han descrito las prácticas maternas de alimentación infantil (PMAI) (3). Estas se definen como aquellas estrategias de comportamiento específicas que las madres emplean para influir en la ingesta de alimentos de sus hijos. Las PMAI incluyen comportamientos tales como: presionar al hijo para comer, utilizar la comida como recompensa, restringir el acceso a la selección de alimentos o de grupos de alimentos y el uso del alimento para calmar el hambre o al hijo (4), lo que podría influir en el estado nutricional del menor (5).
Sin embargo, medir las actitudes y comportamientos de las madres relacionados con la alimentación puede resultar difícil ya que los constructos subyacentes son abstractos y complejos. Para medir las PMAI se han diseñado diferentes cuestionarios: uno de los más utilizados es el Cuestionario Integral de Prácticas de Alimentación (CIPA), de 49 ítems en 12 subescalas que consideran aspectos tales como: monitoreo, regulación emocional, presión para comer, alimento como recompensa y medio ambiente saludable, entre otros. Este cuestionario puede explorar los factores que potencialmente influyen en el SP-OB infantil, así como en las conductas que pueden contribuir a este problema (6).
El CIPA se ha utilizado para medir las PMAI y se ha validado en varios grupos de edad y en diferentes países (7-12), mostrando diferencias en las cargas factoriales de las dimensiones del CIPA y diferentes puntuaciones de confiabilidad en términos del coeficiente alfa de Cronbach (13). Dado lo anterior, y debido al interes de contar con cuestionarios culturalmente apropiados para identificar factores relacionados con el SP-OB infantil, surgió la necesidad de desarrollar una versión en español del CIPA con el objetivo de examinar y confirmar su validez una vez traducido y adaptado a la población mexicana.
MATERIAL Y MÉTODOS
POBLACIÓN, MUESTRA Y MUESTREO
Se realizó un estudio de diadas (madre e hijo/a en edad preescolar) en dos fases: 1) adaptación transcultural del CIPA; 2) análisis factorial exploratorio. La selección de los participantes se realizó mediante muestreo por conglomerados en una sola etapa; para estimar el tamaño de la muestra se utilizaron los criterios de Gorsuch (14), que sugieren la inclusión de al menos cinco participantes por pregunta o un mínimo de 200 encuestados. Dado que el CIPA se compone de 49 ítems, esta estimación dio como resultado 245 diadas y la muestra final estuvo conformada por 300 diadas.
MATERIALES
Se aplicó el Cuestionario Integral de Prácticas de Alimentación (CIPA) (Comprehensive Feeding Practices Questionnaire), el cual cuenta con 49 ítems en 12 dimensiones: 1) control del hijo; 2) regulación emocional; 3) fomentar balance y variedad; 4) medio ambiente saludable; 5) alimento como recompensa; 6) involucramiento; 7) modelaje; 8) monitoreo; 9) presión para comer; 10) restricción por salud; 11) restricción por control de peso, y 12) enseñanza respecto a la nutrición. El CIPA cuenta con opciones de respuesta que van de 1) "nunca" a 5) "siempre" para los reactivos del 1 al 13, y de 1) "en desacuerdo" a 5) "de acuerdo" para los reactivos de 14 al 49.
FASE 1: ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL DEL CIPA
El cuestionario fue proporcionado por su autor y autorizado para ser aplicado en el presente estudio. La adaptación transcultural se inició con el procedimiento de la "back-translation" (traducción del inglés al español y viceversa) por tres peritos traductores; los textos fueron revisados por tres expertos que generaron una versión que se aplicó a 30 participantes para verificar la comprensión de los ítems. Los comentarios/sugerencias se recopilaron y discutieron en una sesión del panel de expertos, lo que resultó en una versión ligeramente modificada del cuestionario; por ejemplo, en el ítem 42, "le digo a mi hijo" se modificó por "hablo con mi hijo" y se probó la equivalencia semántica de la nueva versión en 10 madres de niños preescolares. Algunos elementos se modificaron en función de las respuestas y la comprensión de las participantes.
FASE 2: VALIDACIÓN DEL CIPA
Las madres se seleccionaron a partir de los hijos inscritos en 5 instituciones públicas de educación preescolar ubicadas en el área metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México. Las instituciones educativas se seleccionaron de forma aleatoria simple a partir del listado proporcionado por la Secretaría de Educación Pública; se solicitó autorización a los directivos y se invitó a las madres de los preescolares inscritos en las instituciones seleccionadas.
Los criterios de inclusión fueron: mujer que supiera leer y escribir, y que se identificara como madre del preescolar. Los criterios de exclusión fueron: mujeres con embarazo visible o autorreportado; niños con enfermedades tales como diabetes, cáncer, paraplejía y cardiopatías, referidas por la madre en la cédula de datos del preescolar.
Se midió el peso de las diadas con una báscula SECA 813 y la talla con un estadiómetro SECA 213; después se calculó el IMC de las diadas. El IMC materno se clasificó de acuerdo con la OMS en: a) bajo peso: IMC < 18,5; b) peso normal: IMC = 18,5-24,9; c) pre-obesidad: IMC 25-29,9; d) obesidad de grado I: IMC = 30-34,9; e) obesidad de grado II: IMC = 35-39,9; y f) obesidad de grado III: IMC > 40. Respecto al IMC del hijo, este se calculó con el programa Anthro para los niños menores de 5 años y con el Anthro Plus para los niños mayores de 5 años. Se obtuvó el percentil del IMC y se clasificó de acuerdo con la OMS en: desnutrición (percentil < 3), bajo peso (percentil ≥ 3 y < 15), peso normal (percentil ≥ 15 y < 85), SP (percentil ≥ 85 y < 97) y OB (percentil ≥ 97).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se obtuvieron estadísticas descriptivas y sociodemográficas de las diadas y se evaluó la puntuación total del CIPA. Posteriormente se realizó un análisis factorial confirmatorio mediante los programas estadísticos AMOS 24 y SPSS 21. Para el análisis de la estructura factorial del CIPAI, con una estimación de máxima verosimilitud de las 12 subescalas sugeridas con 49 ítems, los modelos analizados se compararon mediante los índices de bondad de ajuste, el cociente entre chi-cuadrado y grados de libertad (de CMIN/DF) y medidas de ajuste incremental: índice de bondad de ajuste (GFI), índice de ajuste comparativo (CFI), coeficiente de Tucker-Lewis (TLI) y RMSEA (error cuadrático medio de aproximación). Los valores aceptables para el CMIN/DF son de 2 a 5; para el RMSEA menos de 0,6 y para GFI, CFI y TLI los valores más cercanos a 1. La consistencia interna de cada subescala se evaluó calculando el coeficiente alfa de Cronbach. Se consideró aceptable un alfa de Cronbach superior a 0,6.
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación y el Comité de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
RESULTADOS
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LA INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA Y ANTROPOMÉTRICA
La edad promedio de las participantes fue 29,81 años, con una escolaridad promedio de 11,57 años y un ingreso económico mensual de 8.112 pesos mexicanos. Por otra parte, la edad promedio de los hijos fue de 4,19 años. Lo anterior puede observarse en la tabla I.
Tabla I. Estadísticas descriptivas de las características socio-demográficas de la diada (madre-hijo)
MN: moneda nacional; DE: desviación estándar.
En la tabla II se presenta el estado nutricio de las diadas (madre-hijo). Se encontró que el 49,3 % de las madres presentaban SP y el 25,7 % OB; por otra parte, el 21,7 % de los hijos presentaban SP y el 13,0 % OB.
ANÁLISIS FACTORIAL
Se realizó un análisis factorial confirmatorio de la estructura del CIPAI con una estimación de máxima verosimilitud de 12 factores con 49 ítems. En el modelo se obtuvieron medidas de ajuste incremental y absoluto que fueron aceptables, lo cual se puede apreciar en la tabla III. Posteriormente se procedió a eliminar ítems para verificar (tabla IV) si el ajuste del modelo mejoraba: se suprimieron 2 ítems dado que las correlaciones fueron bajas (37R de la subescala de medio ambiente y 45 que pertenecían a la subescala de restricción por control del peso). Con lo anterior resultó un modelo de 12 factores con 47 ítems y medidas de ajuste incremental y absoluto aceptables, lo cual se puede verificar en la tabla III y en la figura 1.
Tabla III. Resumen de los modelos
CMIN/DF: cociente entre el estadístico chi-cuadrado y sus grados de libertad; RMSEA: error cuadrático medio de aproximación de raíz; GFI: índice de bondad de ajuste; CFI: índice de ajuste comparativo; TLI: coeficiente de Tucker-Lewis; NFI: índice de ajuste normalizado. *p < 0,001.
Finalmente se calculó la consistencia interna del CIPAI con 12 subescalas y 49 ítems, y así mismo se calculó la consistencia interna del modelo modificado y se observó que el alfa de Cronbach se había incrementado (Tabla V).
DISCUSIÓN
Se ha encontrado que las prácticas maternas de alimentación influyen en el peso y en la ingesta nutricional de los hijos (15), por lo que evaluarlas es importante para determinar su contribución al exceso de peso infantil, así como para el diseño de intervenciones dirigidas a promover prácticas saludables de alimentación.
El objetivo de este estudio fue examinar y confirmar la validez del CIPA traducido y adaptado a la población mexicana, particularmente a las madres de niños preescolares. La traducción, la adaptación y el análisis factorial produjeron un cuestionario final de 47 ítems distribuidos en 12 factores, con buenos valores del coeficiente alfa de Cronbach. Estudios anteriores realizados en diferentes países demuestran una gran variabilidad de la estructura del CIPA. En Jordania se realizó un estudio para validar el CIPA en el cual participaron 970 padres con hijos escolares de 6-12 años de edad. Se incluyeron 43 ítems y se identificaron 11 dimensiones, reportando un alfa de Cronbach de entre 0,66 y 0,90 (7).
También se validó en Brasil, donde se aplicó a 402 padres con hijos preescolares de 2-5 años de edad, empleando 43 ítems que cargaron en 6 dimensiones con una consistencia interna de 0,72 a 0,88 y una fiabilidad de test-retest de 0,42 a 0,81 (8). En Malasia se realizó una validación en una muestra de 397 padres con hijos de 7-9 de años edad; se incluyeron 39 ítems que cargaron en 12 dimensiones, reportando una consistencia interna de 0,45 a 0,90 (9). Por otra parte, en Irán participaron 150 madres y sus hijos de 3 a 6 años de edad, identificándose 46 ítems en 1 dimensión.
En Nueva Zelanda se aplicó a una muestra de 1013 padres con hijos de 4-8 años de edad, utilizando 32 ítems en 5 dimensiones y con una consistencia interna de 0,63 a 0,90 (11). En Noruega se aplicó a 963 padres de niños entre 10 y 12 años de edad usando 42 ítems en 10 dimensiones, con una consistencia interna de 0,44 a 0,84 (12). Cabe destacar que en los estudios realizados en Malasia, Irán y Jordania se obtuvo una versión del instrumento comparable a la que aquí se presenta; sin embargo, los otros estudios de validación derivaron en diferentes factores de la escala original. Lo anterior señala que el CIPA muestra una gran variabilidad, lo cual podría deberse a que se ha utilizado en diferentes grupos de edad y a las diferencias metodológicas. Por ejemplo, en la mayoría de los casos no se realizó una adaptación transcultural completa, que implica la traducción y re-traducción del instrumento al idioma de destino.
Por otro lado, una limitante del presente estudio es que los datos solo pueden generalizarse a poblaciones con características similares a las de los participantes en este estudio. Se recomienda realizar estudios en otros grupos de madres y padres residentes en otras regiones del país o en comunidades rurales.
Además, es necesario realizar análisis de test-retest y validez divergente o discriminante, que no se realizaron en el presente estudio, para complementar la fiabilidad y la validez. No obstante, los resultados obtenidos aportan datos preliminares a la validación del CIPA en madres mexicanas de niños preescolares.
CONCLUSIÓN
La versión del CIPA traducida al español y adaptada a la población mexicana demostró una fiabilidad interna significativa, por lo cual resulta útil para identificar y describir las prácticas maternas de alimentación infantil. Por otra parte, se recomienda seguir analizando el modelo original y el propuesto, así como estudiar la invarianza de sus parámetros en muestras representativas procedentes de la misma población u otras afines, y continuar estudiando otros factores relacionados con el SP-OB de los preescolares para posibilitar el diseño de intervenciones efectivas para prevenir y reducir este problema y el de las comorbilidades asociadas.
