INTRODUCCIÓN

La depresión es una de las patologías psiquiátricas más frecuentes e incapacitantes en el colectivo de población geriátrica y, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹, en el año 2030 se convertirá en la primera causa de discapacidad en el mundo. Este trastorno engloba una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva (una pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras), bajo estado de ánimo y una serie de síntomas emocionales, físicos, conductuales y cognitivos asociados². Estas manifestaciones pueden aparecer a cualquier edad; sin embargo, la forma de presentación puede diferir en personas mayores³.

En los períodos de hospitalización, los síntomas negativos y de inhibición en personas ancianas pueden agudizarse al encontrarse en un entorno hostil y desconocido. Se limitan sus actividades de ocio y tiempo libre, lo que conlleva una disminución de la actividad física y la permanencia en la cama como un refugio para escapar de la realidad. Esto supone pérdida de la capacidad funcional, mayor riesgo de comorbilidades junto con agudización de los síntomas vinculados a la depresión, reforzados por la inactividad física^4,5,6.

Numerosas investigaciones constatan que los trastornos depresivos^7,8 precisan de un tratamiento combinado para la integración de los principios farmacológicos y psicoterapéuticos. En los últimos años, estos dos pilares se han transformado en tres, con la suma de la prescripción de ejercicio físico como tratamiento importante para la mejora de la forma física, el alivio de los síntomas de la enfermedad y la sensación de bienestar emocional⁹.

Los estudios recientes sobre la relación entre la actividad física y la depresión en ancianos^10,11 encuentran que existe una influencia positiva del ejercicio físico en la reducción de los síntomas depresivos y en la mejoría de la aptitud funcional, lo que sugiere una relación inversa entre esas variables. Según el plan de acción integral de la OMS¹² sobre la salud mental para el período 2013-2020, se incluye la evaluación de los efectos de los programas de ejercicio físico en los síntomas depresivos, calidad de vida y autoestima en personas de edad avanzada.

Uno de los apartados fundamentales de estos programas se centra en la mejora de la condición física para la prevención de caídas en ancianos. Determinadas alteraciones del estado de salud, como la inhibición psicomotora, la comorbilidad, los problemas de audición y visión, la polifarmacia, la privación de sueño junto con los fármacos utilizados para el tratamiento del síndrome depresivo son factores que incrementan el riesgo de caídas en estos pacientes^13,14.

Durante el proceso de hospitalización psiquiátrica, los profesionales de enfermería desempeñan un rol facilitador esencial. El acompañamiento, la supervisión y la realización de programas de ejercicio físico individual y sistemático, especialmente adaptado a las necesidades de estos ancianos, contribuyen a la mejora, por un lado, del estado de ánimo, minimizando los síntomas negativos y, por otro, de la actividad motriz, en relación con la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio y la coordinación¹⁵.

El objetivo del estudio piloto es analizar los efectos en el bienestar físico y psicosocial de un programa integrado de "ejercicio dirigido-paseos saludables en entornos curativos exteriores" (ED + PSECE) en pacientes con trastorno depresivo, mayores de 65 años, ingresados en una unidad de agudos de hospitalización psiquiátrica. Los objetivos secundarios son: identificar el grado de disminución de inhibición psicomotora y trastornos depresivos, así como la mejora en funcionalidad en el desempeño de actividades de la vida diaria.

MÉTODO

Variables e instrumentos de recogida de datos

Las variables independientes son: la edad, el sexo y las condiciones fisiológicas que permiten realizar la actividad física. Las variables dependientes se agrupan en dos polos: 1) los síntomas depresivos, valorados a través de la escala de Hamilton y 2) la condición física, recogida mediante la escala de Barthel, el test de Guralnik o Short Physical Performance Battery (SPPB), medidas de movilidad en personas que son capaces de caminar por su cuenta (Get Up and Go Test) y la movilidad articular a través de la Clasificación de Resultados de Enfermería NOC (tabla 1).

Tabla 1.  Variables salud psicosocial y condición física en ancianos hospitalizados en la UHPA del CHN (España) 2017. 

CHN: Complejo Hospitalario de Navarra; UHPA: Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos.

El programa de intervención ED + PSECE consiste en:

1. Ejercicio dirigido (ED): dos sesiones de 90 minutos de ejercicio físico por semana, combinando: a) entrenamiento de fuerza muscular a una intensidad de trabajo entre el 40% y el 50% de 1RM (fuerza máxima de una repetición), entre 12 y 15 repeticiones en cada serie y un total de 2 series, con ejercicios de bíceps, tríceps, hombros, dorsal, pectoral y el músculo cuádriceps, empleando mancuernas para el trabajo de la fuerza y bandas elásticas de thera-band y b) entrenamiento de resistencia aeróbica andando en espacios interiores/exteriores, durante 20-30 minutos por sesión, a intensidades moderadas relativas de ejercicio correspondientes entre el 82% y el 100% de la frecuencia cardiaca alcanzada en el test de 6 minutos marcha. Al inicio de cada sesión se realizará un calentamiento con ejercicios de movilidad articular y al final de la sesión se realizarán estiramientos de los principales grupos que se han trabajo.

2. Paseos saludables en espacios curativos exteriores (PSECE): sesión semanal de paseo, con una duración mínima de 3 minutos con acompañamiento de enfermeras del equipo de investigación pertenecientes a la unidad UHPA del CHN.

El número total de sesiones de ED + PSECE mínima es de 25 (equivalente a 31,5 horas de participación activa en el programa) y el número máximo está en función de la duración media de ingreso.

RESULTADOS

El 25 % de la muestra son hombres (n = 16,8 en GI y 8 en GC) y el 75% mujeres (n = 48,24 en GI y 24 en GC), no encontrándose diferencia significativa (F de Fisher 0,118).

La edad media del GI es de 66,4 años y la del GC de 67,2 años. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas con la t de Student en riesgo cardiovascular medio, edad, cifras de colesterol total (HDL), tensión arterial, índice de masa corporal (IMC), riesgo cardiovascular ni en consumo medio de fármacos con la U de Mann-Whitney (p < 0,05). La tabla 2 incluye los datos descriptivos de los 64 participantes previos al inicio de la actividad.

Tabla 2.  Características descriptivas de asignación a GI/GC de ancianos hospitalizados en la UHPA del CHN (España) 2017. 

^aT-test.

^bMann-Whitney.

CHN: Complejo Hospitalario de Navarra; CV: cardiovascular; DE: desviación estándar; GC: grupo control; GI: grupo intervención; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; UHPA: Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos.

No se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos en la permanencia en la Unidad con la t de Student (p 0,196). También se incluyen las medias de días en los que los sujetos del GI realizan actividad física del programa de intervención, tal y como se refleja en la tabla 3.

Tabla 3.  Estancia e intervención medias en el programa de grupos GI y GC de ancianos hospitalizados en la UHPA del CHN (España), 2017. 

^aT-test.

CHN: Complejo Hospitalario de Navarra; DE: desviación estándar; GC: grupo control; GI: grupo intervención; UHPA: Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos.

En cuanto a los resultados del análisis pre-postintervención, se observa una mejora significativa del GI en el índice de Barthel de 10 puntos (p = 0,036), si bien también se aprecia cierta mejoría en el grupo control. Se observa mejora de logro de autonomía en las áreas: traslado entre la silla y la cama, desplazamientos, subir y bajar escaleras, vestirse y desvestirse y aseo personal. Se aprecia una disminución en el nivel de dependencia del grupo que previamente presenta una dependencia moderada, pasando a un nivel de dependencia escasa a través de la ejercitación del programa. No se observan diferencias significativas en capacidad funcional evaluada con la escala SPPB en ninguno de los dos grupos.

El GI tiene una reducción significativa de los síntomas depresivos valorados con la escala de Hamilton de 12 puntos (p < 0,001); sin embargo, en el GC no se aprecia esta reducción sintomatológica (p = 0,703). Los ítems en los que se obtiene un cambio significativo en la puntuación son: humor depresivo, trabajo y actividades e inhibición psicomotora. El cambio se produce en nivel medio del GI, que le sitúa en depresión muy severa antes de la intervención, pasando a nivel medio de depresión moderada postintervención.

En cuanto a los resultados de enfermería, los NOC, analizando únicamente el GI se observa un ligero aumento en la puntuación media, que es significativa únicamente en el de posición corporal (p = 0,025), aunque está cerca de la significación el de ambulación (p = 0,054), lo que induce a pensar que con un tamaño de muestra mayor probablemente esto sería extensible también al de equilibrio. Concretamente, las acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal, con o sin dispositivo de ayuda, que mejoran significativamente son: movimientos de supinación a sedestación, de sedestación a bipedestación y flexibilidad en el tronco (doblarse por la cintura estando de pie).

En coherencia con los niveles valorados con el índice de Barthel, el porcentaje de pacientes del GI en la prueba Get Up and Go Test, asignados a la categoría normal, aumenta del pre al post (33,3% vs. 58,3%) de manera significativa (p = 0,043) en McNemar (tabla 4).

Tabla 4.  Diferencias pre-postintervención entre GI y GC de ancianos hospitalizados en la UHPA del CHN, España, 2017. 

^aT-test.

CHN: Complejo Hospitalario de Navarra; GC: grupo control; GI: grupo intervención; IC: intervalo de confianza; SPPB: Short Physical Performance Battery; UHPA: Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos.

DISCUSIÓN

Los estudios que se ocupan de la prevalencia de la depresión en España durante los últimos 15 años evidencian que se observa un patrón de género constante, con mayor proporción de mujeres que presentan este cuadro en diferentes grupos poblacionales, siendo uno de ellos el constituido por los sujetos mayores de 65 años, lo que se constata en la muestra del estudio con una relación de 3/1^22,23. Además, este grupo poblacional presenta algún grado de limitación funcional para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en un 20,2%; en nuestro estudio, la muestra que se situaba en el nivel preintervención en niveles de dependencia moderada pasa a niveles medios postintervención de dependencia escasa²⁴.

El riesgo de tener depresión diagnosticada, con independencia de variables sociodemográficas (edad, sexo) o incluso comorbilidad con otras enfermedades, es 2,8 veces mayor en población con limitaciones funcionales para la vida diaria. Si se confirma que la limitación funcional tiene un papel importante en la depresión, también la mejora en independencia para ABVD contribuye a la disminución de la depresión, de manera concomitante, como encontramos en los resultados postintervención²⁵. De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio piloto, se observa una influencia positiva del ejercicio físico en la reducción de algunos de los síntomas depresivos y en la mejoría de la aptitud funcional, lo que pretende ser un primer paso para realizar nuevas intervenciones en el ámbito de la salud mental que contemplen la actividad física acompañada como una parte más del tratamiento^26,27. En este proyecto se otorga un papel primordial a la motivación para la realización de actividad física. No se requieren unas condiciones fisiológicas avanzadas, sino funcionalidad suficiente para participar en esta actividad, formar parte del grupo y sentirse activo/a durante el proceso de hospitalización. Este aspecto se ha tenido en cuenta a la hora de confeccionar este programa de actividad física especialmente adaptado a las necesidades de estos ancianos. Por un lado, mejora el estado de ánimo, minimizando los síntomas negativos en el plano afectivo y, por otro, la actividad motriz logrando una mejor predisposición para la realización de ejercicio físico que favorece la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio y la coordinación. De este modo, se incide positivamente en la esfera motora y emocional^28,29.

A lo largo de la intervención, los profesionales de enfermería han acompañado y supervisado la realización de un programa de ejercicio físico individual y sistemático de al menos 30 minutos diarios, con una frecuencia de tres sesiones semanales, siguiendo las recomendciones de Nystrom³⁰. Los cuidados de enfermería vinculados a esta actividad se dirigen a facilitar la realización del mismo, mejorar la adherencia y la predisposición, además de acompañar a los pacientes en esta actividad que promueve su bienestar físico y paralelamente puede contrarrestar los síntomas de inhibición y apatía (fig. 1). El estudio piloto da lugar a la institucionalización de la práctica terapéutica de paseo saludable durante la hospitalización, desde el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (España) (http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Me+cuido/Habitos+saludables/Paseos+saludables/). Esta propuesta pretende contribuir a la humanización del entorno hospitalario haciendo uso de los espacios verdes actuales del recinto hospitalario, ofreciendo evidencias de los efectos positivos del paseo terapéutico en la funcionalidad y autonomía de los pacientes y la minimización de síntomas depresivos. Es una apuesta por la incorporación de una sencilla actividad al aire libre, el paseo por los jardines, aprovechando las infraestructuras existentes y contribuyendo a la mejora de estas señalizando varios itinerarios e incorporando otros elementos al paisaje natural. De este modo, tanto los usuarios como los familiares y/o los profesionales, así como cualquier ciudadano que lo desee, puede hacer uso de este lugar de esparcimiento, transformando un espacio natural singular en una zona terapéutica activa para la salud y el bienestar de las personas.

Figura 1.  Paseo terapéutico acompañado por las inmediaciones del Complejo Hospitalario de Navarra. 

En este sentido, a lo largo de este proyecto los profesionales de enfermería han acompañado y supervisado la realización de un programa de ejercicio físico individual y sistemático en el que podrían incluirse en nuevas ediciones a otros profesionales de la salud (fig. 2). Los cuidados de enfermería vinculados a esta actividad se dirigen a facilitar la realización del mismo, mejorar la adherencia y la predisposición, además de acompañar a los pacientes en esta actividad que promueve su bienestar físico y paralelamente puede contrarrestar los síntomas de inhibición y apatía. Una herramienta clave para la ejecución de este proyecto ha sido la implicación de la propia organización para apostar por nuevas estrategias que permitan incorporar la actividad física en actividades cotidianas como caminar, pasear, mirar a lo lejos en el entorno natural e intercalar tiempos para las salidas acompañados durante el ingreso en la UHP.

Figura 2.  Actividad física grupal. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (2017). 

Consideramos que la actividad física es un elemento que mejora la salud y la calidad de las personas, cobrando una gran relevancia en la investigación referente a la promoción de la salud y prevención de la discapacidad y dependencia. Sería de gran interés realizar futuros proyectos a través de diseños cualitativos de investigación que incorporen la voz de los participantes, para conocer en primera persona la vivencia de su enfermedad, así como los condicionantes fisiológicos y psicosociales que interfieren en la motivación para realizar actividad física.

LIMITACIONES

Al tratarse de un estudio piloto, el tamaño muestral es pequeño. La estancia media de los pacientes puede ser un factor a tener en cuenta a la hora de acompañar tanto en el ED como en el PSCE. La vulnerabilidad de los pacientes afectados por trastornos de salud mental requiere de un elevado número de profesionales. Sin embargo, la realidad actual pone de manifiesto que en los centros hospitalarios, la elevada carga de trabajo dificulta la incorporación de nuevas actividades.

CONCLUSIÓN

La actividad física combinada contribuye a la reducción de síntomas negativos en pacientes ancianos ingresados por trastornos depresivos, evaluados a través de la escala de Hamilton, mejora la autonomía, objetivándose un incremento de la puntuación en la escala de Barthel e incrementa la movilidad. El rol desempeñado por el profesional de enfermería para la adherencia al programa en una unidad de salud mental ha facilitado su ejecución e implantación en otras unidades del Complejo Hospitalario de Navarra (España).