Introducción
La ciclodiálisis es una situación clínica poco común causada por una desinserción de las fibras del músculo ciliar, que permite la comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio ciliocoroideo, provocando, de esta manera, un estado de hipotonía crónica1)(2)(3)(4. Su principal causa es el traumatismo ocular, aunque también puede ser debida a una complicación quirúrgica2)(3)(4. La maculopatía hipotónica es la causa de pérdida de visión más frecuente en estos casos. Entre las complicaciones de la misma se encuentran la efusión coroidea, los pliegues retinianos, el edema del nervio óptico, la ingurgitación y éstasis de las venas retinianas, el estrechamiento de la cámara anterior y la formación de cataratas. La gonioscopia es la mejor técnica para examinar a los pacientes con ciclodiálisis, pero en algunos ojos esta técnica es difícil de realizar debido a la hipotonía que presentan estos pacientes. Para estos casos se usa la biomicroscopía ultrasónica (BMU). El objetivo del tratamiento es lograr el correcto posicionamiento del cuerpo ciliar con la esclera y, como consecuencia de ello, el incremento de la presión intraocular2. Se presenta un caso de ciclodiálisis traumática con buen resultado quirúrgico.
Caso clínico
Paciente varón de 57 años que, tras sufrir un traumatismo agudo en el ojo izquierdo con una sierra radial, sufrió una perforación corneal y una hemorragia vítrea con edema panretiniano. Presentaba una agudeza visual de percepción de luz. La perforación corneal se suturó el día que llegó a urgencias. Posteriormente, presentó un cuadro de hipotonía ocular persistente con presiones intraoculares de entre 2 y 4 milímetros de mercurio, junto a una prueba de Seidel negativa sospechándose una ciclodiálisis. La gonioscopia fue normal, posiblemente debido a que la ciclodiálisis era muy pequeña, por lo que se realizó una BMU objetivándose un desprendimiento ciliocoroideo de 360 grados y una ciclodiálisis inferior de 10 grados (Figura 1). Se practicó una vitrectomía vía pars plana con inyección de gas hexafluoruro de azufre (SF6) tras la cual la presión intraocular elevó mínimamente sus valores, pasando de los 3 milímetros de mercurio previos a la cirugía a los 8 milímetros de mercurio tras ésta. A pesar del tratamiento persistían los pliegues retinianos (Figura 2) y su agudeza visual seguía siendo de percepción luminosa. Se realizó una segunda vitrectomía vía pars plana inyectándose gas perfluoropropano (C3F8) y realizando criopexia en el lugar de la ciclodiálisis. Tras esta segunda intervención la presión intraocular se elevó hasta los 15 milímetros de mercurio, desapareciendo los pliegues maculares (Figura 3). Sin embargo, y a pesar de la mejoría anatómica de la maculopatía hipotónica, la agudeza visual no mejoró, seguramente debido al edema panretininano severo que presentó inicialmente tras el traumatismo. En la actualidad el paciente percibe luz.
Discusión
La identificación de la ciclodiálisis requiere una exploración minuciosa, ya que de ella va a depender un correcto tratamiento1)(2)(3.
Entre las técnicas de que se disponen para detectar una ciclodiálisis destacan dos: la gonioscopia y la BMU. Ambos métodos de exploración no invasivos, permiten determinar la localización de la diálisis y guiarnos en su enfoque terapéutico5. La gonioscopia ha sido considerada como la prueba diagnóstica de elección, sin embargo, pequeñas ciclodiálisis pueden no ser visibles con esta técnica y es preciso realizar una exploración quirúgica, ya que la hipotonía que presentan estos pacientes puede hacer muy difícil la realización de esta prueba. La BMU es capaz de detectar ciclodiálisis que pudieran pasar desapercibidas mediante la gonioscopia1. La tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior está siendo muy utilizada, ya que aunque es menos sensible que la BMU es también menos invasiva e incómoda para el paciente1.
El manejo inicial en estos pacientes debe ser conservador puesto que la recuperación suele ser espontánea, sobre todo cuando las ciclodiálisis son de pequeño tamaño1)(2)(3)(4. Los midriáticos, en especial la atropina al 1%, relajan el músculo ciliar permitiendo de esta manera su aproximación a la esclera2)(4. Si el tratamiento médico no es efectivo y la ciclodiálisis es pequeña la fotocoagulación con láser argón o diatermia de la zona de la ciclodiálisis es una buena opción terapeútica1. En ciclodiálisis persistentes se puede realizar vitrectomía vía pars plana con crioterapia transconjuntival y taponamiento con gas, empleando tanto SF6 como hexafluoretano (C2F6)1)(2. En el presente caso se realizó vitrectomía con crioterapia transconjuntival con C3F8, ya que permanece más tiempo en el ojo y la primera vitrectomía no había sido del todo efectiva. Gracias a esta combinación de gas y crioterapia se consiguió el correcto posicionamiento mecánico del cuerpo ciliar junto a la esclera.
En la literatura se encuentran series que concluyen que la mayoría de las ciclodiálisis persistentes necesitan, al menos, una cirugía para su corrección, aunque en ausencia de hemorragia vítrea los autores afirman que únicamente una criopexia en ciclodiálisis pequeñas y una ciclopexia cuando estas son de mayor tamaño sería suficiente para su curación, evitando de este modo realizar una vitrectomía6. Del mismo modo, Agrawal y col7 comentan que tanto la criopexia como la ciclopexia tienen un buen pronóstico tanto visual como a nivel de presión intraocular, y que la historia de hipotonía previa no perjudica el estado final. Los picos hipertensivos en el postoperatorio inmediato son frecuentes pero controlables con tratamiento tópico y/u oral6)(7. En cuanto a realizar una vitrectomía junto a una criopexia o una ciclopexia, solo estaría indicada si, cómo en nuestro caso, el paciente presenta una hemorragia vítrea, ya que el tratamiento combinado no ha demostrado ningún beneficio sobre la criopexia o ciclopexia aisladas en los casos en los que la diálisis sea la única entidad a corregir8.
Las ciclodiálisis suponen un reto para el oftalmólogo ya que son infrecuentes. Es importante sospecharlas ante hipotonías crónicas tras cirugía o traumatismo. El tratamiento debe ser escalonado y se debe guiar de un correcto diagnóstico.