BIBLIOGRÁFICA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

 

¿Es válida la adaptación española de la Escala de Entorno de Práctica Enfermera del Nursing Work Index para Atención Primaria?

Is the Spanish adaptation of the Nursing Work Index for Primary Health Care in the Nursing Enviroment Scale valid?

 

 

Carolina Rivero Sánchez¹ y Sergio R. López Alonso²

¹ Dispositivo de Apoyo, Distrito Sanitario Costa del Sol, Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España.
² Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce, SAS. Málaga, España. Centro Universitario de Enfermería "San Juan de Dios". Bormujos (Sevilla), España

Artículo seleccionado: De Pedro-Gómez J, Morales-Asencio JM, Sesé-Abad A, Bennasar-Veny M, Pericas-Beltrán J, Migulez-Chamorro A. Validación y adaptación al español de la Escala de Entorno de Práctica Enfermera del Nursing Work Index, en Atención Primaria. J Adv Nurs. 2011; 68(1): 212-21

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Justificación: La escala de Entorno de la Práctica Enfermera del Nursing Work Index ha sido ampliamente utilizada en distintos estudios y contextos, sin embargo, no se dispone de una versión validada para enfermeras de Atención Primaria de Salud en España.
Objetivo: Validar y adaptar al contexto español la Escala de Entorno de la Práctica Enfermera del Nursing Work Index para su uso en el entorno de Atención Primaria de Salud en España.
Diseño: Estudio descriptivo, multicéntrico, transversal, de adaptación transcultural y validación psicométrica.
Lugar: Servicio Público de Salud de las Islas Baleares (España).
Sujetos: Participaron 375 enfermeras, correspondiendo al 68,17% de las 553 que trabajan en atención primaria. Presentaban una edad media de 44,5 años y el 86.2% eran mujeres. El 85.6% ejercía la asistencia como enfermera comunitaria y el 3.6% como matrona, mientras que el 10.8% restante correspondía a puestos de supervisión o coordinación. Por último, el promedio de antigüedad profesional fue 21 años.
Recogida de datos y análisis: Inicialmente, una versión en español validada del cuestionario fue revisada por enfermeras de diferentes entornos de práctica y expertos en gestión e investigación para depurar la adaptación cultural. Después se utilizó la metodología de traducción-retrotraducción a la lengua española propuesta por la Comisión Internacional de Tests. Para la recogida de datos, se procedió a entregar un cuestionario (NWI) que fue autocumplimentado de forma voluntaria y anónima. Para el análisis de la fiabilidad de los factores del modelo de medida se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach.

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Para determinar el modelo estructural del cuestionario, se contrastaron diversos modelos de estructura mediante análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC). AFE por componentes principales y rotación varimax. Monofactorial (máxima parsimonia) y uno pentafactorial como el cuestionario original. Una vez comprobada la normalidad multivariante, se aplicó el método de máxima verosimilitud. Para la evaluación del ajuste global se utilizaron la prueba ji-cuadrado, ji-cuadrado normativa/relativa (X²/gl), el índice RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) y su intervalo de confianza (IC90%), el CFI (Comparative Fit Index) y, por último, el índice SRMR (Standardized Root Mean Square Residual).

Principales medidas de resultados.

-Fiabilidad mediante la consistencia interna.

-Validez de constructo con 5 factores, que incluye los 31 ítems del cuestionario original:

1. Participación de la enfermera en asuntos del centro.

2. Fundamento enfermero de la calidad de los cuidados.

3. Capacidad, liderazgo y apoyo a las enfermeras por parte de los gestores enfermeros.

4. Dimensión de la plantilla y adecuación de los recursos humanos.

5. Relaciones entre médicos y enfermeras.

Resultados. La fiabilidad global mostró un alfa de Cronbach de 0.91, y la de los 5 factores resultantes fueron superiores a 0,81. El análisis confirmatorio permite sustentar la estructura de los cinco factores originales, mejorando el comportamiento de los ítems 12 y 19 del análisis exploratorio. Además, el ajuste analítico del modelo pentafactorial exhibe saturaciones estadísticamente significativas, y de magnitud adecuada, no inferior a 0.45.

Conclusiones. El excelente ajuste del análisis confirmatorio, corrobora su validez para el uso de esta versión adaptada en el ámbito de la Atención Primaria.

Entidad financiadora de la investigación. Fondo de investigaciones Sanitarias del Ministerio de Salud.

Declaración de conflictos de interés. No consta.

E-mail de correspondencia de los autores del artículo original. depedro@uib.es.

Palabras clave: Atención primaria de Salud/práctica clínica/calidad de los cuidados/recursos humanos.

 

Comentario

Calidad metodológica. Para la evaluación de la calidad metodológica, se utilizaron el Checklist de Boynton PM et al.,¹ y se tuvieron en cuenta los aspectos esenciales para el diseño y desarrollo de un cuestionario de Rattray J et al.² Si bien, algunos de los elementos no fueron aplicables ya que el artículo evaluado no diseña un nuevo cuestionario sino que adapta uno anglosajón al contexto español.

La metodología de adaptación de la escala al español se realizó mediante revisión de expertos de una versión previa en español, así como a través de un proceso de traducción y retrotraducción, acorde a las directrices de la Comisión internacional de Tests. A este respecto, hubiera sido deseable un análisis piloto de los ítems a través de la frecuencia de endose o la correlación inter-ítem.

El estudio se realiza con la población total y el porcentaje de respuesta alcanza el 68,17%. A pesar de que esta cifra se considera inferior a la deseable, acorde a una reciente revisión, este porcentaje obtenido estaría por encima de la media de respuesta que obtienen los estudios con médicos de familia publicados en revistas de impacto: 67% con un intervalo de confianza de (64-70).³ Las pérdidas podrían atribuirse a la falta de motivación en el tema tratado (aunque la revisión antes mencionada no tiene constancia de esta relación),³ y el anonimato limitaría el análisis de las pérdidas. De cualquier modo, estas pérdidas no debieran ocasionar sesgos potenciales dado que el objetivo es la validación de la escala, mientras que sí podrían influir respuestas de sujetos sin interés ni conocimiento sobre el tema. En cuanto al número de sujetos, se supera ampliamente el ratio de 5 respuestas por ítem para realizar el análisis factorial,⁴ más allá de que se haya comprobado la adecuación por el índice de Kaiser Meyer Olkin.

En cuanto al análisis de fiabilidad, se indica el alfa de Cronbach de la escala con un valor alto, como podría preveerse dada la extensión de la escala y su consecuente influencia al alza.⁵ En este sentido, resultan satisfactorios los valores obtenidos para las 5 subescalas, especialmente para tres de ellas con 3, 4 y 5 ítems.

En relación a la validez de la escala, se realizaron varios análisis factoriales exploratorios y confirmatorios hasta encontrar el modelo más parsimonioso, hallado en el confirmatorio, como era de esperar dado que los investigadores tenían información previa sobre la estructura subyacente de la escala, lo que le permite comparar la estructura factorial resultante con la versión original.⁶ En este caso, en lugar de utilizar el mismo método de extracción factorial que el original, se decantan por el de máxima veroximilitud. A este respecto, el análisis factorial confirmatorio se considera una extensión de este método de extracción por proporcionar un sistema completo y unificado para contrastar hipótesis.⁷ El método de rotación elegido es Varimax, adecuado tras comprobar valores de correlación entre factores inferiores a 0,3 como sucede en el original. Presenta una comunalidad de los ítems aceptable, siendo superior a 0,45 ya que "De manera algo arbitraria, un valor de 0,5 es considerado alto".⁶ Por último, se realizaron diversos test para comprobar la bondad de ajuste del modelo pentafactorial final. Como nota discordante, se debe mencionar la ausencia de información sobre el porcentaje de varianza explicada de la escala resultante del análisis factorial.

Resultados. En cuanto a la fiabilidad de la escala y de las 5 subescalas, medida mediante el alfa de Cronbach, se clasificaría con un nivel excelente y bueno,⁸ al igual que los resultados obtenidos en la versión hospitalaria de los mismos autores.⁹ Mientras que otras versiones hospitalarias presentan menor adecuación en las subescalas: la original presenta una con nivel aceptable y otra en español presentan varias con niveles tan sólo aceptables o débiles.^10,11

En cuanto al análisis factorial, la solución pentafactorial resultante con 31 ítems como la versión original no se ha encontrado en otros entornos de atención primaria, solo dos estudios realizados en el ámbito hospitalario de Estados Unidos mantuvieron el mismo número de ítems,^12,13 aunque solo uno de ellos mantuvo la estructura original.¹² En otros estudios, el número de ítems resultante de los análisis factoriales se redujo a 30 manteniendo la estructura,⁹ a 30 sin mantener la estructura,^13-15 a 29 desconociendo su estructura (idioma coreano),¹⁶ y a 22 ítems sin mantener la estructura en un estudio piloto realizado en España.¹¹

A pesar de no disponer de la varianza explicada del estudio revisado, dada su importancia cabe mencionar que el porcentaje obtenido en la versión original fue de 48%,¹⁰ el cuál es relativamente bajo en relación a otros estudios donde obtuvieron 57,7% en Australia,¹⁴ y 59.12% en Taiwan,¹³ aunque es similar al 47.89% en Taiwan,¹⁵ y superior al 37,8% extraído en el estudio piloto realizado en España.¹¹

Discusión. La validación de un cuestionario es un proceso que requiere continuidad en la determinación de sus propiedades métricas en diferentes poblaciones y en distintos momentos. Obviamente, cuantas más veces haya demostrado un cuestionario que posee adecuadas propiedades métricas, será más válido y fiable. En este sentido, existe el índice GRAQoL que mide la madurez de un cuestionario sobre la Calidad de Vida relacionada con la Salud,¹⁷ aunque ha sido utilizado para cuestionarios sobre otras áreas como los cuidadores familiares.¹⁸ Su utilización para esta versión española de la escala estudiada permitiría afirmar que aún requiere determinarse otras propiedades métricas como el test-retest para la fiabilidad o la validez convergente/discriminante para la validez de criterio.

Importancia de los resultados. El uso de escalas sobre el entorno de práctica enfermera ha permitido en otros contextos demostrar su relación con resultados tales como la mortalidad y los ratios enfermera-paciente.^19,20 El estudio del entorno de práctica enfermera y su asociación a resultados clínicos en los pacientes resultan de imperiosa necesidad en estos tiempos de crisis donde las enfermeras parecen ser el primer punto de mira para los recortes en sanidad.

Nivel de evidencia: Alta.

 

Respuesta a la pregunta

La adaptación española de la Escala de Entorno de Práctica Enfermera del Nursing Work Index para su uso en el entorno de Atención Primaria de Salud es válida y fiable, sin perjuicio de que requiera el estudio de otras propiedades métricas que le brinden mayor solidez.

 

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Dirección para correspondencia:
sergiolopezalonso@gmail.com

Manuscrito recibido el 23.10.2013
Manuscrito aceptado el 23.12.2013