ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Cuidado de enfermería perdido en pacientes hospitalizados en una institución pública y una privada

Missed nursing care in patient in public and private institution

 

 

Raúl Hernández Cruz¹, María Guadalupe Moreno Monsiváis², Sofía Cheverría Rivera¹, Martha Landeros López¹, M^a Guadalupe Interial Guzmán²

¹Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí. México.
²Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León, Nuevo León. México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo principal: comparar el cuidado de enfermería perdido en pacientes hospitalizados en un hospital público y un privado, así como los factores relacionados.
Metodología: estudio descriptivo-transversal comparativo. Se realizó en dos hospitales (público y privado) en San Luis Potosí, México, durante 2013-2014. Se utilizó el instrumento MISSCARE con una confiabilidad Alfa de Cronbach de 0.91.
Resultados: El cuidado perdido de enfermería fue mayor en la institución pública (pública M=29.89, DE=5.72; privada M=9.80, DE=12.10). La mayor omisión en el cuidado en ambos hospitales corresponde a intervenciones de cuidado básico (pública M=41.52, DE=12.09; privada M=16.66, DE=18.83); el principal factor que el personal de enfermería relaciona con el cuidado perdido fue recursos humanos de enfermería (pública M=82.46, DE=12.94; privada M=61.21, DE=21.31).
Conclusiones: El cuidado de enfermería perdido predominó en la institución pública, en ambas se atribuye principalmente al recurso humano.

Palabras clave: Cuidado de enfermería, Atención al paciente, Recursos humanos, Comunicación, Recurso material.

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ABSTRACT

Objective: To compare nursing care in patients missed in a public and private hospital, as well as related factors.
Methods: descriptive, cross-sectional and comparative study in 2 hospitals (public and private) in San Luis Potosi, Mexico, during 2013-2014. The MISSCARE Survey was administered. The content validity by Cronbach's alpha 0.91.
Results: Missed nursing care was higher in the public institution (Public M=29.89, SD=5.72; private M=9.80, SD=12.10). The biggest omission in care in both hospitals corresponds to basic care interventions (Public M=41.52, SD=12.09; private M=16.66, SD=18.83); the main factor that nurses reported was human resources (public M=82.46, SD=12.94; private M=61.21, SD=21.31).
Conclusions: The missed nursing care dominated public institution, in both institutions it is mainly attributed to human resources.

Key words: Nursing Care, Patient Atention, Human Resources, Communication, Material Resources.

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Introducción

El sistema de salud mexicano comprende dos sectores, el público y el privado; en ambos, los profesionales de enfermería representan más del 50% de los profesionales de la salud que han contribuido a lograr las metas institucionales en materia de salud.¹ El sector público está conformado por las instituciones de seguridad social y las instituciones que atienden a la población con seguridad popular. El sector privado incluye compañías aseguradoras, instituciones de salud y profesionales de la salud que otorgan sus servicios con fines lucrativos.² Ambos sectores están comprometidos en otorgar una atención de calidad a los pacientes; en este sentido, la Enfermería juega un rol fundamental por su participación en la mayoría de los procesos de atención, donde el énfasis debe orientarse a la reducción de eventos adversos hospitalarios.^3,4

Los eventos adversos son resultado de diversas causas; sin embargo, la literatura reporta como una de las principales la variación en la práctica clínica de los cuidados de enfermería, así como las omisiones en la atención.³ Cuando estas omisiones corresponden a la atención de enfermería, se denomina cuidado de enfermería perdido o error de omisión.⁵ Kalisch lo define como cualquier aspecto del cuidado del paciente requerido que se omite de forma parcial o total o que se retrasa significativamente.⁶

El cuidado de enfermería perdido afecta la calidad; por lo que es prioritario realizar todos los cuidados a los pacientes e incrementar la seguridad en la atención.⁷ Esto implica contar con sistemas que permitan la prevención e identificación de errores en forma oportuna, que se aprenda de ellos y que fomente una cultura de seguridad.⁸

Para el presente estudio se utilizó como sustento la teoría de rango medio, denominada Modelo de Cuidado de Enfermería Perdido de Kalisch, la cual retoma tres conceptos procedentes del Modelo de Calidad de Donabedian de 1966: estructura, proceso y resultado.^6,9 La estructura se refiere a las características del hospital, de la unidad de atención del paciente y a las características individuales del personal de enfermería. El proceso se refiere a la atención en general, es aquí donde la atención puede llevarse a cabo acorde a las necesidades de los pacientes o puede originarse la pérdida u omisión de la atención de enfermería. El resultado se refiere a los efectos directos de la atención en los pacientes. Ante la presencia de cuidado perdido se pueden generar resultados negativos, como caídas, úlceras por presión, infecciones, entre otras, todos ellos con repercusiones en la calidad y seguridad de la atención.

Kalisch menciona que los cuidados de enfermería son acciones que involucran cuatro dimensiones (necesidades individuales, planificación del alta y educación, cuidado básico y cuidado con evaluaciones continuas).¹⁰ Las intervenciones de necesidades individuales son las que se orientan a tratar las respuestas humanas de las personas antes que los problemas de salud; se realizan para promover el autocuidado y brindar soporte emocional.^11,12 La planificación del alta y educación ayuda a mejorar su participación y a tomar decisiones informadas sobre la atención.¹⁰ Las intervenciones de cuidado básico están orientadas a satisfacer necesidades básicas, cuando el paciente carece de autonomía; estos cuidados son considerados rutinarios en la mayoría de hospitales.¹³ Las intervenciones de cuidado con evaluaciones continuas implican un proceso continuo de mantener con vigilancia a los pacientes, requieren una evaluación permanente de los cuidados que se otorgan para tomar decisiones cuando el estado de salud del paciente cambia.¹⁴

El Modelo de Kalisch enuncia que existen factores vinculados a la estructura que se han asociado con el cuidado perdido, entre ellos se incluyen los relacionados con el recurso humano, comunicación y recurso material.^3,6 Respecto al recurso humano, las características del personal, como datos socio-demográficos, horarios de trabajo, dotación del personal, experiencia laboral, nivel de competencia y formación son aspectos relevantes y desempeñan un papel primordial en la evolución de los pacientes puesto que han sido vinculados con varias complicaciones del paciente y a eventos adversos.^15,17 La comunicación ineficaz repercute en la planeación de los cuidados requeridos por el paciente y afecta a la comunicación interpersonal de enfermería requerida para las actividades de colaboración entre el equipo interdisciplinario.^17,18 Por último, el recurso material incluye los insumos necesarios para brindar la atención, por ejemplo, medicamentos, suministros y equipo médico.¹³

En consideración a lo anterior, el presente estudio tuvo como propósito comparar el cuidado de enfermería perdido en pacientes hospitalizados en un hospital público y un privado, así como los factores relacionados.

 

Metodología

El estudio fue descriptivo, transversal, comparativo. Se realizó en un hospital público y un privado de San Luis Potosí, S.L.P. México, durante 2013-2014. Se incluyó al censo del personal de enfermería con la categoría de Enfermera General y Auxiliar de enfermería, del servicio de Hospitalización de ambas instituciones; participaron un total de 80 enfermeras, 32 pertenecientes al hospital público y 48 al privado. Se excluyó al personal de enfermería que estuvo ausente durante el período de recolección de datos por motivo de incapacidad.

Para la recolección de información se utilizó el Instrumento MISSCARE diseñado por Kalisch y Williams.¹⁹ Está compuesto por 3 secciones, la primera abarca datos laborales, consta de 24 reactivos; sin embargo, para fines de esta investigación, se conservaron únicamente 11 reactivos. El segundo apartado, parte A, consta de 24 reactivos relacionados con los cuidados que se omiten, los cuales se agrupan en cuatro dimensiones: intervenciones de necesidades individuales, planificación del alta y educación al paciente, intervenciones de cuidado básico e intervenciones de cuidado con evaluaciones continuas. El rango de respuestas es una escala tipo Likert con opciones de 0 no aplica, 1 nunca, 2 raramente, 3 de vez en cuando, 4 frecuentemente y 5 siempre se pierde. La opción "no aplica" se incluyó para todas aquellas preguntas de cuidados de enfermería que no se realizan en turnos nocturnos, tales como la alimentación del paciente, deambulación, entre otros. De acuerdo a los autores las opciones de respuesta se transforman a una escala dicotómica, las opciones 1, 2 y 3 se consideran cuidado realizado, las opciones 4 y 5 se consideran cuidado perdido. Este apartado reportó una fiabilidad de 0.91. El tercer apartado, parte B, señala los factores asociados al cuidado perdido y se agrupan en recursos humanos, comunicación y recurso material. Contiene una escala tipo Likert, con respuestas de 1 no es una razón, 2 razón de menor motivo, 3 razón moderada y 4 razón significativa; este apartado mostró una fiabilidad de 0.90. Previo a la aplicación del instrumento en México, se contó con la autorización de Kalisch.¹⁹

Para la recolección de datos se acudió al servicio de hospitalización de los dos hospitales, en los tres turnos, y se invitó al personal de enfermería a participar en este estudio, a los que aceptaron se les entregó en un sobre amarillo la encuesta MISSCARE y se les dieron las instrucciones para su llenado. Cabe destacar que se apegó a las disposiciones establecidas en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación en México,²⁰ contando con las aprobaciones de los Comités de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí y de los hospitales participantes.

El procesamiento de datos fue en SPSS versión 20. Las variables laborales se analizaron con estadística descriptiva. Se diseñaron índices globales con valores de 0 a 100 para la variable de cuidado de enfermería perdido, así como para las dimensiones, donde a mayor puntaje mayor cuidado perdido. Asimismo, se diseñaron índices para los factores relacionados con el cuidado perdido, donde a mayor puntaje mayor nivel de importancia para el personal de enfermería.

A través de la prueba de Kolmogorov Smirnov se determinó la distribución de los datos, la cual no reportó normalidad, por lo que se utilizaron pruebas no paramétricas, como Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney para identificar diferencias en el cuidado perdido de acuerdo a servicio asignado, categoría, nivel de formación, antigüedad en el servicio, experiencia laboral y turno. Se realizó regresión lineal simple para determinar el efecto de los factores en el cuidado de enfermería perdido.

 

Resultados

En ambas instituciones predominó el género femenino en más del 80%, nivel de formación de Licenciado en Enfermería (53.1% pública, 62.5% privada), seguido de Enfermera General (31.3% pública, 14.6% privada). Categoría laboral de Enfermera General en más del 85% del personal. Respecto a antigüedad en la institución; en la pública el 50% tuvieron de 6 a 10 años y en la privada de 1 a 5 años. En cuanto a la antigüedad en el servicio asignado, en la pública fueron de 7 a 8 años y en la privada de 1 a 2 años. Referente a los años de experiencia profesional, en la pública fue de 6 a 10 y en la privada de 1 a 5. En relación al turno, más del 30% el personal se encuentra ubicado en el turno matutino, seguido del nocturno.

El promedio de pacientes asignados al personal de enfermería de la institución pública fue 13.41 (DE=1.94), ingresos 2.97 (DE=1.20) y egresos 1.56 (DE=1.39), mientras que en la institución privada el promedio de pacientes asignados al personal de enfermería fue 6.71 (DE=3.69), ingresos 3.1 (DE=1.91) y egresos a 2.5 (DE=2.80).

Elementos del cuidado de enfermería perdido. En ambas instituciones la mayor omisión en el cuidado corresponde a intervenciones de cuidado básico (M=41.52, DE=12.09, Público; M=16.66, DE=18.83, Privado); seguido de planificación del alta y educación del paciente (M=32.04, DE=9.91; M=7.29, DE=20.60); y casi en igual proporción la dimensión de intervenciones de necesidades individuales; la dimensión con menor omisión de cuidado fue intervenciones de cuidado con evaluaciones continuas. En el puntaje global de cuidado se obtuvo una media de 29.89 (DE=5.72) y de 9.80 (DE=12.10), para la pública y privada, respectivamente (Tabla 1).

 

Tabla 1. Índices global y por dimensión del cuidado de enfermería perdido
según tipo de hospital. San Luis Potosí, México, 2013-2014 (n=80)

Fuente: MISSCARE

 

En cuanto a las dimensiones de cuidado perdido, las intervenciones de cuidado básico fueron las que más se pierden u omiten, en ambas instituciones, predominó la omisión en cuidado de la boca (68.7% pública, 35.4% privada), seguido alimentación del paciente cuando la comida aún está caliente (62.4% pública, 25.0% privada); el cuidado con menor omisión fue el cuidado de piel y heridas (15.6% pública, 2.1% privada).

En relación a planificación del alta y educación del paciente, el elemento que más se pierde, en la institución pública es planificación del alta del paciente (40.5%), en la institución privada corresponde a enseñanza al paciente durante su estancia hospitalaria (9.3%).

En cuanto a intervenciones de necesidades individuales, la mayor omisión fue en la institución pública en ayudar con las necesidades de ir al baño en un tiempo no mayor a 5 minutos de la solicitud y asistir a las visitas de evaluaciones del cuidado interdisciplinarias (ambas con 56.2%). En la institución privada, se pierde con más frecuencia el apoyo emocional al paciente o familia (16.7%), seguido de asistir a las visitas de evaluaciones del cuidado interdisciplinarias (12.5%). La menor omisión en la institución pública corresponde a administración en menos de 15 minutos a solicitudes de medicamentos PRN (15.6%) y en la privada fue evaluar la eficacia de los medicamentos (0%).

En intervenciones de cuidado con evaluaciones continuas, el elemento que más se pierde, en la institución pública es reevaluaciones al paciente de acuerdo a su condición de salud (25.0%); en la privada fue el cuidado del sitio y de soluciones IV/vía central y las evaluaciones de acuerdo a las políticas del hospital y la documentación del paciente completa con los datos necesarios (cada uno con 8.3%); el elemento con menor omisión en ambas instituciones corresponde a balance de líquidos-control de ingresos y egresos (6.3% pública y 2.1% privada).

Factores determinantes en el cuidado de enfermería perdido. De acuerdo a la percepción del personal de enfermería de ambas instituciones, el principal factor que se relaciona con el cuidado perdido fue recursos humanos de enfermería (pública M=82.46, DE=12.94; privada M=61.21, DE=21.31). En la institución púbica, el factor consecutivo fue recurso material (M=73.17, DE=17.92) y en la institución privada, el factor siguiente fue comunicación (M=55.65, DE=22.61) (Tabla 2).

 

Tabla 2. Índices de factores que influyen en el cuidado de enfermería
perdido según tipo de hospital. San Luis Potosí, México. 2013-2014 (n=80)

Fuente: MISSCARE

 

En relación al factor recursos humanos, el personal de enfermería de la institución pública mencionó que el aumento inesperado en el volumen de pacientes o carga de trabajo en el servicio (84.4%) es una razón significativa para el cuidado de enfermería perdido, seguido de número insuficiente del personal (75%). El personal de enfermería de la institución privada mencionó como razones significativas para el cuidado perdido, el número insuficiente del personal (47.9%), seguido del aumento inesperado en el volumen de pacientes o carga del trabajo de servicio (41.7%).

Respecto a los elementos de comunicación, el personal de enfermería de la institución pública percibe como razón significativa tensión o fallas en la comunicación con otros departamentos auxiliares de apoyo y otros departamentos no proporcionaron el cuidado necesario (por ejemplo nutrición, laboratorio, etc., ambas con 40.6%); seguido de tensión o fallas en la comunicación con el personal médico (31.3%). El personal de enfermería de la institución privada mencionó que la enfermera responsable del paciente no está disponible cuando se le solicita (31.3%), seguido de tensión o fallas en la comunicación con el personal médico (27.1%).

En cuanto a los elementos que corresponden al factor recurso material; el personal de enfermería de ambas instituciones mencionó como razón significativa que los suministros y equipo no estén disponibles cuando se necesitan (pública 50%, privada 22.9%); seguido de los suministros y equipos no funcionan correctamente (pública 46.9%, privada 20.8%).

Factores determinantes del cuidado de enfermería perdido. A través de la prueba de regresión lineal simple mostró que en la institución pública los recursos humanos explican el 9% del cuidado global perdido, la comunicación explica el 10% y el recurso material explica el 15%; los tres con significación estadística alta (p=0.001); en la institución privada los recursos humanos y la comunicación explican el 6% del cuidado global perdido, ambos con significación estadística (p=0.05); el recurso material no influye para que el cuidado se pierda (Beta=0.05, R²=-0.006, p=0.40).

 

Discusión

Existen elementos del cuidado de enfermería que se pierden u omiten en diferentes contextos de la atención en salud durante la estancia hospitalaria de los pacientes. En ambas instituciones el personal de enfermería percibe mayor omisión en intervenciones de cuidado básico, seguido de intervenciones de planificación del alta y educación del paciente. En cuanto a la dimensión de intervenciones de cuidado básico es similar lo reportado por Kalisch et al., lo cual es más acorde a la institución pública y en menor proporción en la privada.¹⁰ El personal de enfermería debe comprender que la ejecución de intervenciones básicas es fundamental durante la estancia hospitalaria de los pacientes, sobre todo, en aquellos que carecen de autonomía.¹³ La omisión de estas intervenciones puede atribuirse a que el personal de enfermería no las prioriza, ya sea por su condición de baja complejidad o porque considera que el paciente puede realizarlas por sí mismo o con apoyo de algún familiar;¹⁸ sin embargo, la realización de estas intervenciones son fundamentales para el confort de los pacientes y eje elemental en la práctica del cuidado de enfermería.²¹

Respecto a los elementos de la dimensión intervenciones de cuidado básico, el personal de enfermería de ambas instituciones percibió mayor omisión en el cuidado de la boca, seguido de alimentación del paciente cuando la comida aún está caliente, el primer resultado es similar a los descritos por otros autores, donde las proporciones coinciden más con la institución pública que con la privada;^10,18,22 esto puede deberse a las demandas de atención de cada una de las instituciones estudiadas.

En la dimensión planificación del alta y educación del paciente, el personal de enfermería de la institución pública percibió omisión en planificación del alta del paciente y el personal de enfermería de la institución privada reportó escasa omisión en enseñanza al paciente durante su estancia hospitalaria, dichos resultados son similares a reportado por Ball et al. y Kalisch; sin embargo, ambos en menor proporción.^16,18 La menor omisión puede atribuirse, a que en las instituciones participantes cuentan con protocolos de cuidado donde se incluye la enseñanza al paciente. De acuerdo a Kalisch et al. y Kalisch, estos aspectos son importantes, el no brindar educación previa al alta hospitalaria repercute de forma negativa en los resultados del mismo, como complicaciones y reingresos hospitalarios.^6,18

Las intervenciones de necesidades individuales fueron percibidas por el personal de enfermería con menor omisión respecto a las intervenciones de cuidado básico y planificación del alta y educación del paciente; sin embargo, la omisión reportada es notable, sobre todo porque estas acciones de cuidado están orientadas a responder a las necesidades humanas antes que a los problemas de salud.²³ De acuerdo a Chocarro, la práctica profesional de enfermería va más allá del contacto físico y la aplicación de técnicas, incluye una dimensión social donde la relación enfermera-paciente es fundamental para identificar prioridades y necesidades de cuidado durante la estancia hospitalaria.²⁴

Los elementos de cuidado que el personal de enfermería de la institución pública percibe con menor omisión fue ayuda con las necesidades de ir al baño en un tiempo no mayor a 5 minutos de la solicitud y asistir a las visitas de evaluaciones del cuidado interdisciplinarias, resultado similar a los reportado por Kalisch et al.³ y Kalisch et al.;²⁵ en cambio, el personal de enfermería de la institución privada señaló con mayor pérdida el apoyo emocional al paciente, dicho resultado es similar; sin embargo, en menor proporción a lo reportado por Carter²⁶ y Zander et al.²⁷

Algunos autores señalan que su omisión puede atribuirse al tiempo requerido para su ejecución, tiempo que muchas veces es destinado por los profesionales de enfermería a otros cuidados que se consideran prioritarios; sin embargo, no se valora la prioridad que el paciente le atribuye, por lo que no favorece a un cuidado integral.²⁴ El cuidado es relacional, es decir, en función del otro, por lo que la opinión del paciente es fundamental.²⁸ La omisión en la asistencia a las visitas interdisciplinarias podría deberse a las altas demandas de trabajo, así como a la organización inadecuada del trabajo.^26,29

Finalmente en la dimensión intervenciones de cuidado con evaluaciones continuas, aunque el personal de ambas instituciones percibió escasa pérdida, existen elementos con omisión; en la institución pública como son las reevaluaciones al paciente de acuerdo a su condición de salud, hallazgo similar a lo reportado por Kalisch et al.¹⁰ En la institución privada es el cuidado del sitio y de las soluciones IV / vía central y las evaluaciones de acuerdo a las políticas del hospital y la documentación completa del paciente con los datos necesarios; estos resultados son similares a lo reportado en la literatura.^18,25

Ciertos autores señalan que el cuidado perdido puede variar de acuerdo a algunas características del personal de enfermería, como servicio asignado, nivel de formación, categoría asignada, antigüedad en la institución y en el servicio, experiencia laboral y turno de trabajo;^17,30 sin embargo, en este estudio, no se encontró diferencia en relación a dichas características laborales en ninguna de las dos instituciones.

Otro hallazgo importante son los factores que se atribuyen para que el cuidado se pierda, el personal consideró que el principal factor corresponde a recursos humanos de enfermería, este hallazgo concuerda con lo reportado por varios autores;^30,31 sin embargo, en mayor concordancia, en proporción y orden, con la institución pública que en la privada. El orden de importancia de los factores para la omisión del cuidado en la institución pública se atribuye a recursos humanos, seguido del recurso material y finalmente comunicación; lo cual difiere al orden de importancia en la institución privada (en primer lugar recursos humanos, después comunicación y por último, recurso material). De acuerdo a Waldow, el contexto influye en el cuidado.²⁸

El personal de enfermería atribuye como principal factor para el cuidado perdido a los recursos humanos; en ambas instituciones mencionaron que el aumento inesperado en el volumen de pacientes o carga de trabajo en el servicio y el número insuficiente del personal son los elementos más relevantes, esto concuerda con lo reportado por otros autores.^3,10 En unidades con escasos recursos humanos, las enfermeras tienden a omitir intervenciones, aunque eso pudiera incrementar el riesgo de resultados negativos en el paciente.^32,33

En el factor de comunicación, el personal de enfermería percibe como razón significativa la tensión o fallas en la comunicación con otros departamentos auxiliares de apoyo, la enfermera responsable del paciente no está disponible cuando se le solicita y la tensión o fallas en la comunicación con el personal médico, este último resultado es similar a los hallazgos de otros autores;^3,10 sin embargo, más acorde a la institución pública que a la privada. Kalisch y Lee, mencionan que la comunicación interdisciplinar favorece la continuidad del cuidado y evita errores en la atención a la salud.³¹ Por lo anterior, las instituciones de salud deben fortalecer el trabajo interdisciplinario y modificar el sistema de trabajo a nivel organizacional.

En el factor recurso material, el personal de enfermería de ambas instituciones mencionó como razón significativa el que los suministros y equipo no estén disponibles cuando se necesitan y que los suministros y equipos no funcionan correctamente, estos resultados son similares a Kalisch et al.³ y Kalisch et al.¹⁰

Finalmente, los hallazgos de este estudio sugieren que el cuidado de enfermería perdido es un problema generalizado, que debe seguir explorándose para contar con mayor información de utilidad para la gestión de los servicios de enfermería, relevante para evaluar la calidad de la atención.

 

Conclusiones

El cuidado de enfermería perdido predominó en la institución pública; sin embargo, es un problema presente en los diferentes contextos de la atención de salud y el personal de enfermería reconoce dichas omisiones; entre estas se encuentran el cuidado básico, la planificación del alta y educación del paciente que son intervenciones propias de enfermería, que se deben brindar de manera completa y oportuna durante la estancia hospitalaria de los pacientes.

Los administradores en enfermería de las instituciones de salud, ya sean públicas o privadas, deben contar con una adecuada plantilla de personal de enfermería competente y suficiente, garantizar suficientes recursos materiales y mantenerlos funcionales y disponibles cuando se les requiera; así mismo, fortalecer la comunicación efectiva entre los profesionales de la salud, a fin de satisfacer las demandas de atención en cada uno de los diferentes contextos.

 

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Dirección para correspondencia:
María Guadalupe Moreno Monsiváis.
Facultad de Enfermería.
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Ave. Gonzalitos No. 1500 Nte.
C.P. 64460. Monterrey, Nuevo León, México.
maria.morenom@uanl.mx

Manuscrito recibido el 16.4.2016
Manuscrito aceptado el 20.8.2016