Introducción

Los problemas de salud-enfermedad exigen a los actuales profesionales de la salud un conocimiento sistémico y una actuación interdisciplinaria. De ahí que sea esencial la práctica del pensamiento complejo, es decir, ese atributo de índole mental que lleva a interconectar las distintas dimensiones de la realidad, sin limitarse a fragmentos aislados de ella, a contemplar el conjunto de partes en su totalidad y comprender cuál es el fenómeno que emerge [¹].

En la práctica clínica, la aplicación del pensamiento complejo se traduce en la aptitud para valorar al paciente en sus niveles biopsicosociales, dilucidar con el proceso diagnóstico la interacción de los componentes que participan en la génesis del padecimiento, instaurar un cuidado a través de tratamientos multifactoriales adecuadamente entrelazados [²], recuperar el humanismo y asumir las innovaciones científicas [³].

Este pensamiento complejo es inherente a las ciencias de la salud [⁴], por lo que su desarrollo constituye un reto ineludible para las instituciones educativas. En ese sentido, la simulación clínica es una herramienta que favorece la construcción de escenarios educativos de índole compleja [⁵].

En este trabajo, se presenta la implementación de un diseño formativo que contempla el binomio aprendizaje-evaluación, una interacción interprofesional medicina-enfermería-psicología y un escenario de simulación con paciente estandarizada, cuyo propósito es que, en el desempeño clínico en un caso de depresión, se aplique el pensamiento complejo.

Sujetos y métodos

Estudio descriptivo, comparativo y transversal, que incluyó el total de estudiantes de los grados de medicina (n = 45), enfermería (n = 12) y psicología (n = 28) matriculados en nuestra Facultad de Ciencias de la Salud, quienes en el período de julio a diciembre de 2018 cursaron por separado sus materias de farmacología I (tercero de diez semestres en la carrera de Medicina), farmacología especializada (tercero de ocho semestres en enfermería) y psicofarmacología (quinto de ocho semestres en psicología). En cada una de estas asignaturas hubo un módulo de psicofarmacología con una duración de 12 horas, seis de las cuales para el tema de los antidepresivos. El diseño formativo para los tres grupos consistió en: cuatro horas teóricas (dos sesiones) para estudiar, a través de un caso escrito, la neurobiología y la farmacología de los medicamentos antidepresivos, y su vinculación con la psicoterapia; dos horas (tercera sesión) para un seminario interprofesional, en el cual, en equipos de 4-6 estudiantes de las tres carreras, analizaron los roles profesionales del médico (establecer un diagnóstico y prescribir un tratamiento farmacológico), de la enfermera (efectuar una valoración clínica y administrar correctamente los medicamentos indicados) y de la psicóloga (valorar los efectos del tratamiento farmacológico e iniciar una psicoterapia). Asimismo, se les comunicó que atenderían a una paciente y procedieron a definir un tratamiento integral y formular un plan de colaboración interprofesional; entre ellos acordaron utilizar la vía telefónica para comunicarse acerca del manejo terapéutico. Los profesores que participaron en estas sesiones fueron un médico general, una psiquiatra y una psicóloga. Posteriormente, en horarios aparte, se llevó a cabo una estación de simulación para que cada cual desempeñara su rol profesional. Se eligió a una paciente estandarizada, es decir, una paciente real, estable clínicamente, a quien se preparó para que representara de manera uniforme sus propios padecimientos de depresión, hipertensión arterial y dolor articular, omitiendo la información acerca de sus tratamientos. La paciente firmó un consentimiento de participación y recibió una remuneración económica por su tiempo. Mediante dos pruebas piloto con dos médicos generales se comprobó que la paciente manifestaba los mismos datos clínicos con una consistencia del 98%. De acuerdo a rotaciones programadas, y previa firma de una carta de compromiso ético, cada estudiante ingresó en la estación y contó con 15 minutos como máximo para atender a la paciente. Este encuentro se llevó a cabo en días consecutivos, en entornos asistenciales simulados coherentes con el rol profesional, en el siguiente orden: los estudiantes de medicina, en consulta; las de enfermería, en hospitalización, y las de psicología, en consulta.

A fin de evaluar la aplicación del pensamiento complejo se consideraron las siguientes categorías:

Respecto a estas categorías, se caracterizaron 47 tareas en total. El desempeño de los estudiantes relacionado con las tres primeras categorías y en la comunicación médico-enfermera fue observado a través de una cámara en circuito cerrado por evaluadores que registraron el cumplimiento o no de cada tarea mediante una lista de cotejo con escala sí/no. La validez de contenido de este instrumento fue determinado por tres expertos en dos rondas; además, mediante una prueba piloto, se estimó una concordancia κ = 0,98 entre evaluadores. Las puntuaciones sobre la comunicación médico-psicóloga se obtuvieron de los informes de las llamadas telefónicas que se efectuaron entre los alumnos. Los resultados de este desempeño se mostraron a los estudiantes, tanto individualmente como por grupo, y se les retroalimentó acerca de sus aciertos y errores.

Por cada categoría, se estimó una calificación en escala de 0 a 10, cuantificando el número de tareas cumplidas por alumno, dividiendo entre el número total de tareas y multiplicando por 10; en base a estas puntuaciones se calculó la media ± desviación estándar (Tabla I). Por otro lado, se calcularon los porcentajes de alumnos que cumplieron con cada una de las tareas, por grupo y por categoría, y se estimó la media ± desviación estándar (Tablas II, III, IV y V). Las diferencias estadísticas en calificaciones y porcentajes entre los grupos de estudiantes de medicina, enfermería y psicología, por categoría (excepto en la comunicación interprofesional), se establecieron con la prueba de Kruskal-Wallis, dado que no se asume normalidad en los datos.

Resultados

En las calificaciones del desempeño clínico en las categorías de pensamiento complejo (Tabla I), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Las medias fueron similares entre los estudiantes de medicina, enfermería y psicología en la valoración diagnóstica, instauración terapéutica y comunicación con la paciente, y asimismo en la comunicación médico-enfermera y médico-psicóloga.

Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de alumnos que cumplieron las tareas específicas relacionadas con la valoración diagnóstica, instauración terapéutica, comunicación con la paciente y comunicación interprofesional (Tablas II, III, IV y V). Las medias de dichos porcentajes oscilaron del 80% al 94%, reflejando algunas tendencias de mayores o menores puntuaciones en ciertas tareas de las distintas categorías y entre los grupos.

Discusión

El diseño formativo que se implementó en nuestra facultad, en relación con el manejo interprofesional de una paciente con trastorno de depresión, contempla, por un lado, el binomio aprendizaje-evaluación, y por otro, el pensamiento complejo. Lo primero se refiere a cómo aprender y cómo evaluar, esto es, un aprendizaje activo y una evaluación en un contexto práctico; lo segundo se enfoca a qué aprender y qué evaluar, es decir, el tipo de conocimiento que se construye y los elementos del pensamiento complejo que se aplican.

En lo que respecta al binomio aprendizaje-evaluación, se diseñó una secuencia que se inició con el planteamiento de un caso escrito para inducir la búsqueda de información y discutir el manejo terapéutico; luego, un seminario a fin de intercambiar información con estudiantes de otras profesiones y conformar un equipo, y finalmente, un escenario de simulación con paciente estandarizada para evaluar el desempeño clínico individual. Cada una de estas etapas tuvo como eje el pensamiento complejo: en las dos primeras sesiones teóricas se estudió no sólo la farmacología de los antidepresivos, sino también las otras dimensiones del fenómeno a considerar: la psicológica y, por tanto, la psicoterapia, además de los contextos familiar y social. El seminario interdisciplinario se dedicó al análisis de los papeles profesionales de cada cual y a definir un tratamiento integral; se hizo énfasis en la neurobiología como puente para fundamentar el tratamiento combinado (fármaco antidepresivo + psicoterapia), y en inducir la comunicación interprofesional. La estación con paciente estandarizada se realizó a fin de valorar la aplicación de los elementos del pensamiento complejo.

Se trató de un diseño formativo pertinente, es decir, una estrategia educativa que abarcara las dimensiones biológica, clínica, emocional, familiar y social del trastorno de la depresión, una intervención educativa que va más allá de la disciplina farmacológica, vinculándola sobre todo con la atención psicológica. Ciertamente, este es el enfoque que aquí se siguió al elegir el trastorno de depresión, pues este problema implica la interacción de múltiples elementos en su génesis y requiere más de un tipo de tratamiento y la acción de diversos profesionales.

Mediante el caso escrito y el seminario se indujo un aprendizaje constructivista, que apuntó a la interdisciplinaridad, y luego, al utilizar una paciente estandarizada se determinó un espacio muy cercano a lo real, en el cual los estudiantes tuvieron que desplegar sus capacidades clínicas con una mirada de multicausalidad en el diagnóstico, de lo multifactorial en la terapéutica y de lo interprofesional en su actuación.

Al respecto, los estudiantes de medicina, enfermería y psicología mostraron altas puntuaciones en sus respectivos roles profesionales. Se considera que esto derivó de que, en las tres carreras, a lo largo de las sesiones de psicofarmacología y depresión, se cumplió con el estudio de la neurobiología, la farmacología y la psicoterapéutica, tras hacerles trabajar en equipos con el fin de diseñar un tratamiento integral y la colaboración interprofesional.

El rasgo innovador de este trabajo es que el desempeño clínico se caracterizó con elementos del pensamiento complejo, en un contexto que vinculó la medicina, la enfermería y la psicología. Consistió en una experiencia educativa acorde con la idea de que, a través de la simulación clínica, es posible recrear las características del pensamiento complejo [⁶]. Los instrumentos utilizados, tanto la paciente estandarizada como las listas de cotejo, se sometieron previamente a una validación a fin de asegurar su fiabilidad.

Dicho desempeño clínico de índole compleja se manifestó, por parte de los estudiantes, en las tareas de valoración diagnóstica y de instauración terapéutica, al exhibir sus capacidades de enfocar el padecimiento como un sistema complejo, es decir, buscando múltiples factores asociados a su génesis, decidiendo y aplicando un tratamiento en el que convergían medicamentos, psicoterapia y otras medidas. Asimismo, en cuanto a la comunicación (faceta entrelazada en la relación con la paciente y con los otros estudiantes), fueron capaces de demostrar empatía, interés en la familia, en llegar a acuerdos terapéuticos, y saber intercambiar interprofesionalmente la información clínica decisiva respecto al tratamiento de la paciente.

También hubo oportunidad de encontrar algunas diferencias en ciertas tareas que, sin alcanzar significación estadística, fueron observaciones que enriquecieron la retroalimentación por grupo e individual que se brindó a los alumnos acerca de sus aciertos y errores. Por ejemplo, las estudiantes de psicología obtuvieron el mayor porcentaje en la explicación de los beneficios del tratamiento combinado; los estudiantes de medicina propusieron con más frecuencia cambios en el estilo de vida, pero obtuvieron el resultado más bajo en la comunicación con la paciente, y las enfermeras presentaron las menores puntuaciones en la valoración diagnóstica.

Es muy importante enfatizar que las tareas que se examinaron no consistieron sólo en una simple lista de acciones, más bien estuvieron entrelazadas entre sí. De este modo, se logró visualizar el desempeño de los estudiantes como un todo, un conjunto de tareas interrelacionadas. Por ejemplo, en el diagnóstico, se consideró no sólo el trastorno de depresión, sino también las comorbilidades de hipertensión arterial y dolor articular; hubo interés por las afectaciones en las actividades cotidianas y en las relaciones sociales, sin olvidarse de la red familiar, todo ello entrelazado con las medidas terapéuticas, ya que no se indicó únicamente el medicamento antidepresivo, sino se instauró la combinación con la psicoterapia, junto con fármacos antihipertensivos y analgésicos, y los cambios en el estilo de vida. A su vez, se dio una adecuada comunicación en la relación con la paciente.

Una limitación de este estudio es su transversalidad: estos resultados reflejan el desempeño clínico de los estudiantes únicamente en momentos específicos de su carrera, por lo que será necesario efectuar un estudio que mida el desarrollo del pensamiento complejo a largo plazo. Asimismo, el hecho de que el tamaño de los grupos fuera diferente y que los estudiantes pertenecieran a distintas etapas de formación (tercer semestre de medicina y enfermería y quinto semestre de psicología) determinó no poder hacer extrapolaciones de los resultados a otras poblaciones. Estas circunstancias posiblemente influyeron en el aprendizaje y en el desempeño clínico, lo cual también justificaría un estudio longitudinal.

Destaca que los roles profesionales estuvieron interconectados en un contexto de atención integral: el médico, en un principio, indicó el medicamento antidepresivo y derivó la paciente a la psicóloga; la enfermera administró dicho fármaco de manera correcta, brindó cuidados y reforzó la derivación a psicología, y la psicóloga, antes de iniciar su psicoterapia, debió valorar lo que se había logrado en el estado de ánimo de la paciente con la medicación previa.

Esta colaboración interprofesional fue fundamental desde la perspectiva del pensamiento complejo, pues implicó un acercamiento de uno a otro a fin de saber -y reconocer- lo que cada cual hacía por la paciente, y sobre todo construir, por medio de la comunicación, los puentes interdisciplinarios necesarios para mejorar la atención clínica. Esto coincide con otros estudios [⁷] y con la idea de que el pensamiento complejo constituye un pilar del interprofesionalismo [⁸].

En conclusión, la implementación de este diseño formativo, que implicó la construcción de un conocimiento orientado a la actuación clínica interprofesional y la evaluación del desempeño clínico ante una paciente estandarizada con trastorno de depresión, constituye una valiosa herramienta que ayudará a avanzar en el desarrollo del pensamiento complejo en los estudiantes de ciencias de la salud.