CASOS CLÍNICOS

 

Neurosífilis y disfunción vesical

Neurosyphilis and bladder dysfunction

 

 

Antonio Jalón Monzón, Alfonso San Martín Blanco, Jorge García Rodríguez, José Luis Martín Benito, Oscar Rodríguez Faba,
Roberto Carlos González Álvarez, Miguel Álvarez Múgica, Laura Rodríguez Robles y Francisco Javier Regadera Sejas

Servicio de Urología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: La sífilis es una enfermedad sistémica que cursa en estadios clínicos sucesivos. La afectación del sistema nervioso central y de la médula espinal en fases tardías puede provocar disfunción vesical. Presentamos un caso de neurosífilis con hiperreflexia asociada.
Método: Varón de 51 años diagnosticado de neurosífilis que consultó por trastornos miccionales objetivando en el estudio urodinámico un detrusor hiperactivo de causa neurogénica.
Conclusiones: En el diagnóstico diferencial de vejiga neurógena en pacientes que presentan síntomas psiquiátricos y neurológicos debería ser considerada la neurosífilis. El diagnóstico etiológico es por examen del líquido cefalorraquídeo y el diagnóstico de su disfunción vesical mediante estudio urodinámico.

Palabras clave: Neurosífilis. Vejiga neurógena. Desórdenes vesicales.

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SUMMARY

Objectives: Syphilis is a systemic disease the course of which follows successive clinical stages. Central nervous system and spinal cord involvement on late phases may lead to bladder dysfunction. We report one case of neurosyphilis with associated bladder hyperreflexia.
Methods/Results: 51-year-old male with the diagnosis of neurosyphilis consulting for voiding disorders with evidence of detrusor hyperactivity of neurogenic etiology on the urodynamic study.
Conclusions: The differential diagnosis of neurogenic bladder in patients with psychiatric or neurological symptoms should include neurosyphilis. Etiologic diagnosis is obtained by cerebrospinal fluid examination, and the diagnosis of bladder dysfunction by urodynamic study.

Keywords: Neurosyphilis. Neurogenic bladder. Bladder disorders.

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Introducción

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por una espiroqueta, Treponema pallidum (1). Cursa en estadios clínicos sucesivos y con un período de latencia asintomático de varios años de duración. Como resultado de esta infección se produce una proliferación del endotelio de los vasos sanguíneos de pequeño calibre que conducen a una endarterítis obliterante. En la sífilis tardía se produce un estado de hipersensibilidad provocando fenómenos necróticos y formación de úlceras gomosas. Al final, el componente inflamatorio puede ceder, aun cuando continúen evolucionando las lesiones, sobre todo en el aparato cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC).

El SNC es invadido en las primeras fases de la infección; durante el estado secundario más del 30% de los pacientes muestran un líquido cefalorraquídeo anómalo. La neurosífilis sintomática produce diversos síndromes clínicos y aparece, aproximadamente, en el 5% de los enfermos sifilíticos no tratados. Esta forma suele ir precedida por una neurosífilis asintomática que se observa en alrededor del 15% de los enfermos diagnosticados como portadores de sífilis latente. En esta forma asintomática es posible hallar anomalías del SNC.

La neurosífilis parenquimatosa se manifiesta por alteraciones de la conducta, parálisis general y demencia.

En la neurosífilis meningovascular se produce una inflamación vascular, perivascular y meníngea pudiendo provocar déficit neurológicos. Este tipo de neurosífilis generalmente ocurre dentro de los 10 años del inicio de la infección, afectando a muchas partes del sistema nervioso y causando síntomas focales y difusos. La afectación del SNC puede causar atrofia óptica, parálisis de nervios craneales y meningomielitis de la médula espinal, afectando los cordones dorsales y/o las raíces dorsales. La meningomielitis lumbo-sacra puede provocar una disfunción vesical siendo esta común en la era antes de la penicilina. Con la mejora de los tratamientos, se evidenció un marcado descenso en la incidencia de la neurosífilis y de disfunciones vesicales resultantes (2).

 

Caso clínico

Paciente de 51 años diagnosticado 20 años antes de Neurolues, con secuelas establecidas tipo trastornos mnésicos visuales y verbales, así como radiculoneuropatía múltiple. En la radiología de tórax presentaba elongación aórtica sin repercusión clínica. Se realizó electroencefalograma con trazado normal, y en el TC craneal con y sin contraste mostró una morfología cerebral dentro de límites normales. La serología para Lues en los test RPR y TPHA fueron positivos. El ácido fólico y la vitamina B12 estaban dentro del rango de la normalidad.

El paciente fue derivado a nuestras consultas de Urodinámica por trastornos miccionales refiriendo incontinencia por urgencia, no precisando de prensa abdominal para el vaciado vesical. Se realizó estudio urodinámico (Figura 1) objetivándose un detrusor hiperrefléxico con presiones altas y contracciones involuntarias no inhibidas que ocasionaban escapes; la curva de Presión/ Flujo no mostraba alteraciones. Con el diagnóstico de detrusor hiperactivo de causa neurogénica se inició tratamiento con anticolinérgicos, estando en la actualidad estable clínicamente con urgencia ocasional sin incontinencia.

 

Discusión

En la actualidad la neurosífilis es un problema poco frecuente. Aunque en los últimos 50 años descendió el número de casos de sífilis, recientemente se ha incrementado la incidencia especialmente en hombres homosexuales (3).

La neurosífilis parenquimatosa incluye síndromes conocidos como la tabes dorsal, parálisis general y demencia. La tabes dorsal es una atrofia desmielinizante de los cordones de la espina dorsal. En el pasado, la tabes dorsal era uno de los tipos comunes de vejiga neurógena caracterizada por descenso en la sensación urinaria e incremento del volumen residual, la cual llevaría a retención e incontinencia por rebosamiento (4, 5). En la serie de T. Hattori y cols. en 7 de los 8 pacientes con tabes dorsal tenían síntomas urinarios, lo cual confirma estos pacientes. Las características de esta disfunción en el vaciado vesical son una vejiga atónica con un gran volumen residual debido a una menor sensibilidad vesical secundaria a la lesión de la columna y cordones medulares posteriores (6).

Aunque en la literatura no se dan muchos detalles, tanto los síntomas obstructivos como irritativos en pacientes con neurosífilis, ocurren casi con la misma frecuencia (6). Síntomas irritativos como urgencia, frecuencia e incontinencia por urgencia son generalmente atribuidos a una función de almacenamiento anormal pero podrían también ocurrir en vejigas con residuos altos debido a disturbios en la evacuación. El tipo tónico de detrusor hiperactivo consiste en una constante elevación en la presión del detrusor con baja compliance, siendo este tipo también reportada en pacientes con tabes dorsal (5) al igual que en el caso que aportamos.

Garber y cols. presentaron 3 pacientes con neurosífilis que referían frecuencia miccional e incontinencia, así como dificultad de vaciado (3). El estudio urodinámico demostró una disminución de la compliance vesical asociado a contracciones del detrusor no inhibidas y disinergia vésico-esfinteriana. La disfunción vesical en pacientes con neurosífilis puede variar de forma encontrando desde arreflexia completa del detrusor, a hiperreflexia y disinergia esfinteriana. En estos casos complejos, el manejo terapéutico es difícil, valorando la utilización de anticolinérgicos, alfa-bloqueantes y autocateterismos intermitentes.

La localización típica de las lesiones en la tabes dorsal se encuentra en los cordones y columna posteriores, pero otras áreas de la médula espinal pueden estar también afectadas y justificar la vejiga hiperactiva de tipo neurogénico. Por tanto, las disfunciones vesicales en la tabes dorsal no sólo son debidas a anormalidades en la sensación vesical, como generalmente se cree, sino también a hiperactividad del detrusor siempre después de excluir una enfermedad urológica obstructiva.

 

Conclusión

Ya que los síntomas de neurosífilis son multifocales y pueden simular muchas enfermedades, siendo además las anormalidades vesicales similares a otras enfermedades que causen vejiga neurógena, el único diagnóstico es por exámen del líquido cefalorraquídeo.

El manejo de estos pacientes es difícil. Los fármacos anticolinérgicos pueden inhibir parcialmente la hiperreflexia del detrusor pero pueden del mismo modo disminuir la eficacia del vaciado incrementando el residuo vesical. En estos casos, el cateterismo intermitente permitiría un drenaje adecuado demorando el inicio de la hiperreflexia.

La neurosífilis debería ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan vagos síntomas psiquiátricos y neurológicos. Tiene importancia, por tanto, el estudio urodinámico en la evaluación de desórdenes vesicales en pacientes con neurosífilis. Esta disfunción vesical puede variar de forma, desde una arreflexia completa del detrusor, a una hiperreflexia y disinergia esfinteriana.

 

Bibliografía y lecturas recomendadas (^*lectura de interés y ^**lectura fundamental)

1. BERKOW, R.; FLETCHER, A.J.: “Enfermedades de transmisión sexual”. El Manual Merck. Barcelona. Doyma libros, S.A. 285-292, 1994.        [ Links ]

**2. WHEELER, J.S.; CULKIN, D.J.; O’HARA, R.J. y cols.: “Bladder dysfunction and neurosyphilis”. J. Urol., 136: 903, 1986.        [ Links ]

**3. GARBER, S.J.; CHRISTMAS T.J.; RICKARDS, D.: “Voiding dysfunction due to neurosyphilis”. Br. J. Urol., 66: 19, 1990.        [ Links ]

4. DAMANSKI, M.: “The neurogenic bladder of non-traumatic origin”. Paraplegia, 6: 150, 1968.        [ Links ]

5. OTANI, T.; KONDO, A.; KAKEI, H. y cols.: “Urodynamic study of the lower urinary tract. Four cases of neurogenic bladder dysfunction due to tabes dorsalis”. Jpn. J. urol., 71: 468, 1980.        [ Links ]

6. HATTORI, T.; YASUDA, K.; KITA, K. y cols.: “Disorders of micturition in Tabes Dorsalis”. Br. J. Urol., 65: 497, 1990.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia
Antonio Jalón Monzón
Electra, 1 - 4º L
33208 Gijón. Asturias. (España).
ajalonm@hotmail.com

Trabajo recibido: 21 de junio 2005