INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad crónica, infecciosa y granulomatosa producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis. Este complejo está constituido por M. tuberculosis, el cual es el principal agente causante de la enfermedad, así como por M. bovis, M. africanum y M. Microti1. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aeróbico Gram + ácido-alcohol resistente, identificado por Robert Koch en 1882. Se trata de una enfermedad incluida dentro de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo2. La TB pulmonar es la afectación más característica, sin embargo, se puede ver afectada cualquier parte del cuerpo, incluida la cavidad oral 3. Actualmente se estima que la incidencia anual de la afectación de la cavidad oral oscila entre el 0,5 y el 1 %. La llegada del patógeno a la cavidad oral puede producirse tanto por vía hematógena como a través del esputo. Al tratarse de una afección rara de la enfermedad, en algunas ocasiones es posible que no se realice un diagnóstico temprano y correcto, lo que puede afectar de forma negativa a la evolución de la enfermedad4. Realizamos este artículo con el fin de determinar mejor la posible afectación a nivel intraoral de la TB y su manejo.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 39 años que acude a urgencias por lesión en mucosa yugal izquierda de 3 semanas de evolución. Como antecedentes personales destaca ser fumador desde hace 20 años. En la exploración se objetiva una lesión ulcerada de 2 cm de diámetro en mucosa yugal izquierda, indura y dolorosa a la palpación, así como una adenopatía submandibular ipsilateral (Figura 1).
Dados los antecedentes del paciente se pensó, como primera opción diagnóstica, que se trataba de un carcinoma epidermoide, por lo que se realizó biopsia incisional de la lesión y se solicitó un TAC cervicofacial y de tórax para determinar la extensión de la enfermedad a distancia. El resultado de anatomía patológica fue de mucosa escamosa con ulceración e intensa inflamación crónica granulomatosa no necrotizante, sin evidencia de malignidad. En el TC cervicofacial se apreciaron adenopatías patológicas en localización submandibular izquierda, la mayor de ellas de 17 mm de diámetro mayor (Figura 2).
En el TC de tórax se apreciaba una lesión cavitada de aproximadamente 28 mm en lóbulo superior derecho (LSD), de paredes irregulares, asociada a engrosamientos pleurales apicales en forma de tractos pleuroparenquimatosos, uno de ellos en situación medial a la lesión cavitada de 15 mm de calibre que muestra realce periférico e hipocaptación central, que podría estar en relación con lesión inflamatoria pleural adyacente, así como numerosas opacidades en árbol en brote en relación con afectación de la vía aérea periférica y un granuloma calcificado puntiforme en la base del segmento anterior del LSD (Figura 3).
Dados los hallazgos, se solicitó un cultivo de esputo y baciloscopia, detectándose bacilos ácido-alcohol resistentes. El paciente fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar primaria con afectación cervical y yugal izquierdas. Se decidió derivar a medicina interna para establecer tratamiento antibiótico y seguimiento conjunto. Tras estudio de resistencias, se comenzó tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En la revisión de los 3 meses, se objetiva notoria mejoría de la lesión tras comenzar con el tratamiento antibiótico (Figura 4).
Se realizó nueva biopsia, con resultado de inflamación crónica no granulomatosa.
DISCUSIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad crónica, infecciosa y granulomatosa producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis1. La TB pulmonar es la afectación más característica, sin embargo, se puede ver afectada cualquier parte del cuerpo, incluida la cavidad oral 3. Aunque la localización en la cavidad oral es poco frecuente, su incidencia de estima en un 0,5-1 % de los casos anuales. Atendiendo a la revisión bibliográfica realizada por Tandon y cols., desde 1950 a 2009, 108 casos fueron publicados en la literatura5. La afectación de la cavidad oral puede ser primaria o secundaria, siendo más común la segunda.
La tuberculosis primaria de la cavidad oral sin afectación pulmonar es rara, pero es la forma más común en niños y adolescentes, y generalmente se asocia a afectación linfática cervical. La afectación oral secundaria suele coexistir con la afectación pulmonar y ocurre en edades más avanzadas 3. La vía de llegada más frecuente es mediante el paso del bacilo desde la saliva a la mucosa, a través de pequeñas lesiones en la misma. De esta manera, en caso de existir afectación pulmonar y en caso de sujetos muy bacilíferos, como es el caso de nuestro paciente, existe una mayor concentración del microorganismo en la saliva favoreciendo la inoculación. Además, también se puede producir la afectación de la cavidad oral por vía hemática, aunque es más infrecuente6.
Existen múltiples factores de riesgo asociados a esta enfermedad, como pueden ser enfermedades que condicionen estados de inmunosupresión en el paciente como VIH, diabetes mellitus, malnutrición, enfermedad renal crónica, enfermedades malignas, uso crónico de corticoides, etc. En el caso de la tuberculosis oral, cobran gran importancia también aquellas entidades que puedan alterar la barrera de protección mucosa, como el tabaco, la mala higiene oral, microtraumatismos locales, gingivitis o extracciones dentales recientes donde se puede producir la entrada del MT a través del alveolo y producir incluso osteomielitis. La afectación ósea se produce de forma característica en etapas avanzadas de la enfermedad y tiene un mal pronóstico, siendo más frecuente en la mandíbula que en el hueso maxilar7.
En el caso de la afectación de la cavidad oral, la lengua es donde se sitúan la mayoría de las lesiones, sin embargo también se puede ver afectada la mucosa yugal, como en el caso de nuestro paciente, el paladar, los labios o los pilares amigdalinos8. Característicamente, se manifiesta en forma de lesiones ulcerosas de bordes irregulares, de crecimiento rápido, únicas o múltiples, que pueden producir o no dolor, aunque también se han descrito casos en los cuales se apreciaban lesiones nodulares o inflamación8. Este tipo de lesiones pueden semejar múltiples tipos de lesiones, como las cancerosas (primera sospecha diagnóstica en el caso de nuestro paciente), úlceras traumáticas, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Behcet, enfermedad de Crohn, reacción a cuerpo extraño o histoplasmosis, por lo que el diagnóstico diferencial es muy importante9.
La realización de biopsia es imprescindible para el diagnóstico. Histopatológicamente, la tuberculosis se caracteriza por la presencia de inflamación crónica granulomatosa no necrotizante con presencia de células de Langhans. En algunas ocasiones se pueden objetivar los bacilos ácido-alcohol resistentes en la muestra; sin embargo, la literatura muestra que son pocas en las muestras en las cuales se han podido hallar, por ello, la ausencia de aislamiento del bacilo no debe ser criterio de exclusión diagnóstica10. En todo paciente en el cual se sospeche tuberculosis, se debe realizar una radiografía de tórax anteroposterior y lateral, así como cultivo del esputo obtenido mediante fibroscopia. Desde el año 2010 la OMS recomienda también el uso de Xpert MTB/Rif. Se trata de una prueba molecular de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, que es capaz de detectar simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a la rifampicina (TB-RR) en un plazo de 2 horas. Sin embargo, se ha visto que su sensibilidad y especificidad es menor en aquellas poblaciones donde la tuberculosis es menos prevalente11.
En cuanto al tratamiento, el manejo multidisciplinar de la enfermedad y la terapia sistémica antituberculosa son aspectos fundamentales. El régimen estándar está constituido por dos fases. La primera de ellas tiene una duración de dos meses en los cuales se administran cuatro fármacos diferentes, generalmente isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol. Posteriormente el tratamiento se complementa con la toma de dos fármacos, generalmente isoniacida y rifampicina, durante 4 meses12. Sin embargo, dado el aumento de resistencias, es preciso realizar estudios de resistencia previos al inicio del tratamiento. Otro punto importante es insistir en la correcta higiene oral y eliminar factores traumáticos, así como el tabaco.
CONCLUSIONES
La afectación de la cavidad oral por Mycobacterium tuberculosis es poco frecuente, sin embargo, se trata de una entidad que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial de las lesiones ulcerativas de la cavidad oral, ya que puede conllevar graves secuelas para el paciente y es necesario un correcto diagnóstico y manejo. El tratamiento de elección es la terapia sistémica antituberculosa, la cual produce mejoría notoria de las lesiones, como es el caso de nuestro paciente.