INTRODUCCIÓN

Las neoplasias de glándulas salivales son un grupo histopatológico heterogéneo que constituyen aproximadamente el 3 % de todas las que surgen en la región de cabeza y cuello. En el orden de frecuencia aparecen los carcinomas mucoepidermoide, adenoideo quístico y sin otra especificación, último grupo dentro del que se encuentran los adenocarcinomas productores de mucina, neoplasias documentadas a partir de estudios de pequeñas series y reportes de casos que históricamente se han ubicado por categorías según su patrón histológico dominante¹.

El supuesto teórico de que todos los adenocarcinomas producen mucina de forma intracelular es la razón por la que en otro tiempo se incluyeron inapropiadamente a diferentes subtipos de estos bajo la denominación de adenocarcinoma mucinoso. Sin embargo, en 2017, la Organización Mundial de la Salud, en su Clasificación de Tumores de Cabeza y Cuello², tomó la decisión de agrupar estas neoplasias, junto a otras diversas variantes no clasificadas, bajo la nomenclatura de adenocarcinoma sin otra especificación³.

En particular, el adenocarcinoma mucinoso (AM) es una neoplasia maligna que se caracteriza por producir una gran cantidad de mucina, y aunque se desconoce su verdadera incidencia, datos limitados indican que aparece con mayor frecuencia en la quinta década de la vida (1,4 a 2 varones por cada mujer) y los sitios más afectados en cabeza y cuello son paladar duro y glándulas salivales, aunque también ha sido descrito en otros sitios como colon, apéndice, mama, pulmón y ovario ⁴.

Existen alrededor de 40 casos referidos de AM, muy pocos de estos en la glándula submandibular, lo cual ha motivado la presentación de este caso.

CASO CLÍNICO

Se presenta a una paciente de 89 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que acudió a consulta de cirugía maxilofacial por presentar molestias asociadas a una "inflamación cervical derecha" de gran tamaño y dos años de evolución, que le provocaba sangrado, impedía sostener la cabeza y efectuar sus actividades domésticas habituales. La paciente refirió haber sido estudiada e intervenida quirúrgicamente por esa causa en otro centro, sin aportar información sobre estudios anteriores. Al examen físico se constató una cicatriz cervical derecha de 15 cm de largo, relacionada con un aumento de volumen clínicamente mixto (exofítico, ulcerado e infiltrante), de base amplia, que se extendía de la región submandibular a la clavipectoral y llegaba a la altura de la línea mamilar al estar la paciente en bipedestación. Se indicó una ecografía cervical que informó la presencia de múltiples imágenes hipoecogénicas de aproximadamente 2 cm, distribuidas por la toda la región lateral derecha del cuello. Se efectuó una biopsia incisional cuyo resultado histopatológico informó de un adenocarcinoma mucinoso de bajo grado de glándula salival. Se clasificó clínicamente (según la 8.^a edición de la Clasificación TNM) como un T4aN2bM0 de glándula salival mayor, estadio IVa, y se propuso tratamiento oncológico en la consulta multidisciplinaria de cabeza y cuello. Se realizó una disección cervical radical derecha con resección de los niveles linfonodulares I-V, vena yugular interna, músculo esternocleidomastoideo, músculo digástrico, músculo estilohioideo, nervio espinal, nervio vago y nervio hipogloso, con ampliación a la piel involucrada. El defecto cervical se reconstruyó con un colgajo miocutáneo de músculo pectoral mayor derecho. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta. Posteriormente, se recibió el resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica que informó de neoplasia de glándula submandibular derecha con aspecto ulcerado y presencia de múltiples quistes con contenido mucinoso, que se extiende a piel, músculo esquelético, vena yugular interna y tejido linfonodular, tamaño tumoral de 36 x 24 x 18 cm, peso de la pieza resecada 2,55 kg, presentando infiltración perineural, vascular y linfática, metástasis linfática en 3 de 24 ganglios resecados, con extensión extracapsular en 1 de 3 linfonodos metastásicos. El diagnóstico anatomopatológico emitido fue de adenocarcinoma mucinoso de bajo grado, con estadificación pTNM: pT4aN3bM0, estadio IVB (Figura 1 y Figura 2).

Figura 1. Carcinoma mucinoso gigante de glándula submandibular derecha. 

Figura 2. Hematoxilina y eosina. 40 X. Células epiteliales neoplásicas redondas en nidos o racimos rodeadas de cavidades quísticas llenas de mucina y separadas por hebras fibrosas conectivas. 

DISCUSIÓN

El adenocarcinoma mucinoso es una neoplasia maligna que puede ser calificada dentro de las enfermedades raras, pues en la Unión Europea se considera de esa manera a aquellas entidades patológicas con una prevalencia menor o igual a 5 entre 10.000 personas. Según Farhood y cols. ⁵, representa el 0,1 % del total de las neoplasias de glándulas salivales y un 0,4 % del total en glándulas salivales menores.

En relación con la glándula submandibular como sitio primario, Machío y Pozo Kreilinger⁶ especifica que a esta le corresponde el 8 % de las neoplasias de glándulas salivales, de las que 40-45 % son malignas. Específicamente en el caso del adenocarcinoma mucinoso, según el estudio de Farhood y cols. ⁵ solo el 7,1 % de los casos publicados aparecen en esta localización, lo que hace que sea un sitio muy infrecuente. Además, también este último autor describe que la mayoría de las veces esta neoplasia se presenta asociada a crecimiento lento, consistencia blanda, dolor crónico, bajo grado histológico, recaída local, regional y a distancia (tasas de 33 %, 63 % y 29 %, respectivamente).

El diagnóstico del adenocarcinoma mucinoso se basa en el uso del método clínico y medios auxiliares. La biopsia guiada por ecografía proporciona un diagnóstico preoperatorio bastante preciso que, a menudo, se complementa con una tomografía computarizada, con emisión de positrones o una resonancia magnética nuclear (realzada con contraste dinámico o ponderada por difusión). Es importante destacar que estas técnicas de imagen pueden aprovecharse para evaluar la extensión de la neoplasia, recaída local, metástasis linfonodular y a distancia, las cuales son fundamentales para una correcta estadificación⁷. Las características radiológicas predominantes en el adenocarcinoma mucinoso están dadas por la presencia de múltiples zonas cavitadas con contenido mucoso, que se interpretan de forma muy general según el medio auxiliar utilizado como hipoecogénicas (ecografía), hipodensas (tomografía) o hipointensas (resonancia).

En la actualidad existen aproximadamente 100 tipos de biomarcadores en glándulas salivales donde se incluyen iones (sodio, calcio), proteínas (p53, alfa-amilasa), ADN, ARN y microARN (codón 63 del gen p53, miR-125a) y metabolitos (valina, ácido láctico), entre otros, que han ganado creciente importancia tanto para la agudeza del diagnóstico como para el enfoque terapéutico y pronóstico de neoplasias malignas de glándulas salivales⁸. En el caso del adenocarcinoma mucinoso, el uso de bio-marcadores precisos se dificulta por su baja frecuencia y pocos estudios realizados.

Según estima Panaccione y cols.⁹ en su estudio, el 60 % de los pacientes con adenocarcinoma mucinoso son diagnosticados inicialmente como una enfermedad localmente avanzada. Debido a la escasa respuesta que aportan la radioterapia y la quimioterapia para el control de esta entidad, la cirugía se erige como la terapia de elección, por medio de la exéresis completa de la neoplasia primaria en conjunción con la disección cervical que, dada la extensión tumoral, con invasión de estructuras vasculares, nerviosas y musculares, requirió su radicalización. En dependencia de los factores pronósticos también se utilizan la radioterapia y quimioterapia como parte del tratamiento adyuvante¹⁰.

En relación con la supervivencia, Farhood y cols.⁵, en su análisis de 107 casos, refirió una tasa de supervivencia para el adenocarcinoma mucinoso del 44 % a los 10 años, aunque relacionó el bajo grado histológico con un incremento de esta a los 5 y 10 años, y la presencia de metástasis a distancia y el tamaño tumoral mayor o igual a 2 cm como factores pronósticos adversos, con disminución de dicha tasa general de supervivencia.

CONCLUSIONES

El adenocarcinoma mucinoso es una entidad tumoral infrecuente que afecta las glándulas salivales, con tendencia a la recidiva locorregional, que se diagnostica la mayoría de las veces como una enfermedad localmente avanzada y cuyo tratamiento primario es la cirugía radical, asociada o no a otros tratamientos oncológicos. Lo más relevante del caso presentado fue su localización y un tamaño inusitadamente grande, con compromiso de estructuras locorregionales relevantes, cuya presentación clínica ha sido referida en la literatura en muy escasas ocasiones.