BIBLIOGRAFÍA COMENTADA 

M.T. Campillos Páez, S. Causín Serrano, 

E. Duro Mota, M.L. Vallés Ugarte

La hidroclorotiacida reduce la pérdida de hueso cortical en la mujer postmenopáusica: ensayo clínico randomizado 

Reid IR, Ames RW, Orr-Walker BJ, Clearwater JM, Horne AM, Evans MC, et al. Hydrochlorothiazide reduces loss of cortical bone in normal postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med 2000; 109: 362-370. 

Las tiacidas tienen 2 efectos fundamentales sobre el metabolismo del calcio: a) aumentan la reabsorción tubular de calcio; y b) disminuyen la reabsorción ósea ya que posiblemente inhiben a la anhidrasa carbónica, una de las enzimas necesarias para la producción de ácido por los osteoclastos, y además producen una alcalosis metabólica que actuaría directamente sobre los osteoblastos. Se habían realizado hasta el momento algunos estudios caso-control en los que parecía que el uso de tiacidas se asociaba a una lenta disminución en la pérdida de masa ósea de la mujer postmenopáusica y por tanto podrían contribuir a una disminución de la incidencia de fracturas de cadera, pero en estos ensayos no se había diferenciado en qué tipo de hueso en concreto podría actuar. Los estudios habían sido realizados fundamentalmente en pacientes hipertensos y este hecho podría llevar a conclusiones erróneas, ya que la propia HTA puede aumentar la densidad mineral ósea (DMO) como consecuencia del mayor peso y la resistencia a la insulina que se da en estos pacientes. 

El objetivo del estudio fue conocer los efectos de la hidroclorotiacida sobre la pérdida de la densidad mineral ósea en la mujer postmenopaúsica. 

Se realizó un ensayo clínico doble ciego randomizado de 2 años de duración comparando los efectos de la hidroclorotiacida (50 mg/día) frente a placebo en la DMO de mujeres postmenopaúsicas normales. Fueron incluidas mujeres que tenían menos de 75 años y habían tenido la menopausia hacía al menos 5 años, así como aquellas histerectomizadas si tenían más de 55 años y su nivel sérico de estradiol y de hormona folículo-estimulante confirmaban su estado postmenopáusico. Se excluyeron a mujeres con trastornos en el metabolismo del calcio, trastornos renales, tiroideos o hepáticos y otras enfermedades sistémicas mayores (como HTA), así como las que utilizaban fármacos con efectos conocidos sobre el metabolismo del calcio (tal como terapia hormonal sustitutiva en los 12 meses previos). 

De las 185 mujeres incluidas en el estudio 138 completaron los 2 años de seguimiento, de las cuales a 65 se les asignó hidroclorotiacida y a 73 placebo de forma randomizada según la edad (<60 y >60). Las participantes fueron vistas a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses del inicio del estudio. En cada visita rellenaban un cuestionario de síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos, gastrointestinales y sintomatología general que puntuaban según su severidad de 0 a 3, anotaban la ingesta de calcio y la actividad física realizada. Se realizaba además una toma de tensión arterial. 

Al inicio, a los 2 meses y a los 2 años se recogieron muestras de sangre y orina para análisis de electrolitos, lípidos e índices del metabolismo del calcio. La DMO basal era similar en ambos grupos, y ésta fue calculada con un absortiómetro de rayos X. Se midieron los cambios en la totalidad de la masa ósea, columna lumbar, cuello femoral, piernas y zona media y distal del antebrazo. 

En el análisis estadístico los cambios en la DMO se presentaron como porcentajes con respecto a los basales y se designaron medias randomizadas. La asociación entre cambios en la DMO y cambios en los parámetros bioquímicos se realizó utilizando el coeficiente de correlación de Spearman y se mantuvo un nivel de significación estadística de un 5%. 

La hidroclorotiacida produjo beneficios significativos en la totalidad de la DMO en un 0,8% (95% IC, 0,3 a 1,3%, p<0,0001), en las piernas en un 0,9% (95% IC, 0,2 a 1,7%, p<0,0001), en la zona media del antebrazo en un 1,2% (95% IC, 0,2 a 2,2%, p=0,02) y en la parte distal del antebrazo en un 1,7% (95% IC, 0,1 a 3,2%, p= 0,04). No hubo efecto significativo en la columna lumbar, 0,5% (95% IC, -0,5 a 1,6%) ni el cuello femoral, 0,2% (95% IC, 1,3 a 1,7%). Las diferencias entre los grupos tendían a ser mayores durante los primeros 6 meses, excepto en la mitad del antebrazo, donde parecía tener una diferencia progresiva. En el grupo en tratamiento con la tiacida los marcadores de recambio óseo sufrieron efectos estadísticamente significativos, de manera que a los 2 meses disminuyó la actividad de la fosfatasa alcalina total, descenso que fue algo mayor a los 2 años lo que pondría de manifiesto la actividad de los osteoclastos, además la DMO fue directamente proporcional al incremento de la reabsorción tubular renal de calcio (r=0,23, p=0,03) e inversamente proporcional a la excreción de calcio en orina de 24 horas (r=0,28, p=0,008). La concentración de hormona paratiroidea fue similar en ambos grupos y el tratamiento se toleró bien. 

No hubo diferencias significativas en la puntuación de los cuestionarios de síntomas, aunque sí en los cambios de presión sistólica y diastólica durante el periodo de estudio, sin embargo los síntomas sugestivos de hipotensión fueron recogidos de forma similar en ambos grupos. 

CONCLUSIONES 

--Las tiacidas además de sus efectos conocidos en la disminución de la excreción urinaria de calcio, parece que también actuarían directamente sobre el hueso de manera que disminuyen el recambio óseo, aunque no se ha demostrado variación en los niveles de hormona paratiroidea. 

--Las tiacidas disminuyeron la pérdida en la densidad mineral ósea, propia de la postmenopausia, en el hueso cortical, aunque este efecto no se demostró en el hueso trabecular. 

--Aunque las tiacidas aumentan la densidad mineral ósea total, sus efectos sobre el esqueleto axial (columna y caderas) contrastan marcadamente con los obtenidos con tratamientos utilizados para la osteoporosis, lo que sugiere que la protección que ofrecen frente a fracturas vertebrales y de cadera es insuficiente.